單一針刺療法治療帶狀皰疹后遺神經痛的系統評價及Meta分析

胡成想，林寶城，李知行，陳小磚，許能貴

（1.深圳市中醫院筋傷科，廣東深圳 518033；2.廣州中醫藥大學針灸推拿康復臨床醫學院，廣東廣州 510006）

帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）是皮膚皰疹愈合后，皮節受累區超過1個月依然持續存在的慢性疼痛綜合征[1]。此病產生的持續性疼痛對于患者日常生活產生巨大的影響，甚至引起患者焦慮、抑郁等不良心理狀態[2]。目前，針對帶狀皰疹后遺神經痛的藥物治療主要集中在三環類抗抑郁藥、阿片類藥物以及加巴噴丁[3]等，但這些藥物都存在副作用。針灸治療的止痛效果已經在臨床得到了廣泛的認可，而且副作用少[4-5]。針灸療法在本病的治療中也發揮了重要的作用，常用的療法包括普通針刺、電針、刺絡拔罐、火針等。國內關于帶狀皰疹后遺神經痛方面的針灸治療臨床研究非常多，治療方案也種類繁多，報道中多以聯合療法為主。國內外也發表了多篇關于針灸療法治療帶狀皰疹后遺神經痛的系統評價[6-11]，總體對針灸療法治療本病進行了肯定，但是，治療組以多種針灸方法的聯合治療為主，聯合療法雖可保證臨床療效，但不利于評估單一針刺治療手段的有效性。本文旨在通過系統評價單一針刺療法治療帶狀皰疹后遺神經痛的臨床研究文獻，探討單一針刺療法對帶狀皰疹后遺神經痛的有效性及安全性，以期為臨床治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方學術期刊全文數據庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學數據庫（SinoMed）、美國醫學在線（Pubmed）及國際循證醫學圖書館（Cochrane Library）六大數據庫。檢索語言為中文和英文；檢索時間為各數據庫自建庫以來至2020年7月31日。采取主題詞聯合自由詞的方式進行檢索，中文數據庫檢索策略為“（針刺OR電針OR針灸OR溫針）AND（帶狀皰疹后神經痛OR帶狀皰疹后遺神經痛OR蛇串瘡OR纏腰火丹）AND（隨機對照試驗）”；英文檢索策略為“（needling OR electroacupuncture OR acuptuncture OR warm acuptuncture）AND（herpes zoster OR postherpetic neuralgia OR herpetic neuralgia）AND（randomized controlled trial）”。

1.2 納入標準

納入的文獻符合以下標準：①研究類型：隨機對照試驗，盲法不限；②研究對象：臨床診斷為帶狀皰疹后遺神經痛患者；③干預措施：治療組為單一針刺療法[指只采用針刺（包括普通針刺以及頭皮針、腕踝針、腹針、眼針等特色針刺法）、電針（包括電針聯合其他針刺法）、溫針中一項針刺技術]統稱為單一針刺組，取穴、治療時間、頻次、手法不限，對照組以西藥治療（包括消炎痛，維生素B1、B12等）為主統稱為西藥組；④結局指標：包括臨床總有效率[總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%]、視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分、不良反應、臨床癥狀評分、疼痛緩解時間、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分中任意1項。

1.3 排除標準

①采用非傳統針刺技術，如激光針、水針等療法治療的文獻；②治療組采用2種及2種以上的聯合方法進行治療的文獻；③不同穴位及針灸手段之間療效比較的文獻；④數據不完整，無法提取數據的文獻；⑤重復發表的文獻。

1.4 文獻篩選及數據提取

由2位研究者獨立根據納入標準與排除標準進行文獻的篩選，若2人存在異議時，則由2位研究者共同協商或者由第3位研究者進行裁定。對篩選后的文獻，按照預先制定好的EXCEL表格項目進行資料提取。表格內容包括：文獻基本信息、納入病例數、治療組及對照組干預措施、結局指標、方法學資料等信息。

1.5 納入研究的偏倚風險評價

依據Cochrane手冊提供的偏倚風險評價工具進行評價，偏倚風險圖根據Rev Man 5.3生成。包括隨機序列產生、隱蔽分組、受試者及研究者盲法、結果評價者盲法、不完整結局數據、選擇性報道、其他偏移共7類偏倚。偏倚風險可劃分為“高風險”“低風險”“不清楚”3種風險。以上風險評價由2位研究者獨立進行，結果產生分歧時，可由2位研究者共同協商或者由第3位研究者進行裁定。

1.6 統計方法

選用Rev Man 5.3對資料進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（relative risk，RR）、計量資料采用標準均數差（STD mean difference，SMD）作為效應量。各效應量以95%可信區間（confidence interval，CI）表示。采用χ2檢驗進行異質性檢驗。當P≥0.1，I2≤50%時，認為異質性小，但納入研究診斷標準、療效標準、對照措施、針刺取穴均不一致，差異較大，因此采用隨機效應模型。當P＜0.1，I2＞50%時，認為異質性高，采用隨機效應模型，如果異質性較大時，將對針刺方法進行亞組分析，檢驗結果的可靠性。同時，當納入結局指標的文獻多于10篇，將運用Rev Man 5.3繪制漏斗圖評估其發表性偏倚風險。同時，結合GRADE評價證據質量。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

文獻初檢共獲得相關文獻2 265篇，其中，中文文獻2 047篇，英文文獻218篇。剔除重復文獻后剩余1 395篇，通過閱讀摘要、全文等篩選共有180篇隨機對照研究（RCT）文獻使用了針灸療法作為研究方法，最后，剔除干預措施聯合其他療法研究，共16篇文獻納入本研究。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 單一針刺療法治療帶狀皰疹后遺神經痛文獻篩選流程圖Figure 1 Literature screening flow chart of single acupuncture therapy for postherpetic neuralgia

2.2 納入文獻的基本特征

本研究共納入16項[12-27]研究，其中，中文文獻15篇，英文文獻1篇。共納入1 255例帶狀皰疹后遺神經痛患者，其中，治療組642例，對照組613例。納入的研究中，有9項[12-20]研究治療組干預措施采用針刺治療，有5項[21-25]研究治療組采用電針治療，有2項[26-27]研究治療組干預措施采用了溫針。納入的16項研究中，治療組干預措施均為單一針灸治療。對照組的治療方案多為不同的西藥聯合治療方案，無統一的方案。治療時間不等。其中，有14項[12-17，19-23，25-27]研究取穴主要選取了夾脊穴，有11項[12，15-17，19-20，22-24，26-27]研究取穴選取了陽陵泉，有10項[12，14-15，17-18，20-22，26-27]研究選穴采用了阿是穴，有10項[12，15-17，19-20，22-23，26-27]研究選取了足三里，其余常用穴位包括支溝、合谷、曲池等。采用的結局指標包括：臨床有效率、視覺模擬量表（VAS）評分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、臨床癥狀評分等，有6項[12，15，19-20，22，25]研究結局指標采用了有效率、VAS評分有5項[14，16-18，21]研究結局指標只采用了有效率，3項[23，26-27]研究結局指標為VAS評分，另外，3項[13，24-25]研究分別采用了臨床癥狀評分、每日疼痛評分（average daily pain score，ADPS）評分、HAMD量表、痛覺敏感度等作為臨床結局指標。所有研究對納入研究的患者年齡、性別、病程等一般資料均進行了描述，其中，有13項[12-13，15，18-27]研究明確了上述基線一致。只有1項[24]研究提及了盲法。納入研究的基本特征見表1。

表1 單一針刺療法治療帶狀皰疹后遺神經痛納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included studies on single acupuncture therapy for postherpetic neuralgia （±s）

表1 單一針刺療法治療帶狀皰疹后遺神經痛納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included studies on single acupuncture therapy for postherpetic neuralgia （±s）

注：A：甲鈷胺；B：維生素B1；C：消炎痛；D：維生素B12；E：維生素C；F：雙氯芬酸鈉緩釋膠囊；G：維生素B6；H：維生素B；J：維生素E；K：氯胺酮；L：神經阻滯。VAS：視覺模擬量表；HAMD：漢密爾頓抑郁量表

納入研究姜建芳2017[12]譚奇紋2004[13]陳敏2009[14]鄭艷艷2016[15]田慶2011[16]陳春香2011[17]曾菲2016[18]李文朋2018[19]劉凡聰2018[20]房曉宇2013[21]臧鑫2008[22]陳瑛2019[23]Garrido 2017[24]陳映霞2009[25]吳昌燕2018[26]龔玉瀅2018[27]例數/例治療組36 31 54 20 40 30 50 42 40 107 29 46 19 40 26 32對照組36 22 36 20 40 30 50 42 40 104 28 46 17 44 26 32干預措施治療組針刺針刺針刺針刺針刺針刺針刺針刺針刺電針電針電針電針電針溫針溫針對照組A、B、D B、C、D B、E B、C、E A、F B、C、D、G B、C、D C、H、J C、H、J A、C B、C、D C、H、J假針刺、K L B、C、D B、C、D病程治療組2個月～4年15 d～6個月1個月～5年未描述2～24個月3～13個月（4.9±0.6）個月36 d～7個月（4.12±1.6）個月未描述（5.68±1.76）個月1～4年未描述1個月～3年未描述0.5～8個月對照組1個月～3年10 d～6個月1個月～3年未描述1～18個月3～13個月（4.8±0.8）個月33 d～7個月（4.11±1.6）個月未描述（6.24±0.67）個月1～5年未描述1個月～3年未描述1～7個月結局指標有效率、VAS有效率、臨床癥狀評分有效率有效率、VAS有效率有效率有效率有效率、VAS有效率、VAS有效率有效率、VAS VAS ADPS、痛覺敏感度、熱敏感有效率、VAS、滿意度、HAMD評分、疼痛緩解時間VAS VAS療程/總次數30 d/21次20 d/20次14 d/10次15 d/15次12 d/12次10 d/10次21 d/21次15 d/15次15 d/15次20 d/20次18 d/18次15 d/15次15 d/15次24 d/18次1個月/9次4周/14次主穴夾脊穴、阿是穴、足三里、陽陵泉等夾脊穴、夾脊穴、阿是穴夾脊穴、足三里、陽陵泉、阿是穴等夾脊穴、足三里、陽陵泉夾脊穴、足三里、阿是穴、陽陵泉等阿是穴夾脊穴、足三里、陽陵泉、陽陵泉等夾脊穴、足三里、陽陵泉、阿是穴等夾脊穴、阿是穴夾脊穴、阿是穴、足三里、陽陵泉等足三里、夾脊穴、陽陵泉等環跳、陽陵泉、大腸俞、委中夾脊穴、頭皮針夾脊穴、阿是穴、足三里、陽陵泉等夾脊穴、阿是穴、足三里、陽陵泉等

2.3 納入研究風險偏倚評價

根據Cochrane手冊提供的偏倚風險評價工具進行評價。①隨機方法：納入的研究中，有9項[13，15-18，23，25-27]研究在隨機方法上僅有“隨機”的描述，未提及具體的方法，有4項[12，19-20，22]研究采用了隨機數字表法，有1項[24]研究采用了計算機隨機方法，有1項[14]研究將隨機方法描述為“簡單隨機”。②隱蔽分組：納入的研究中并無研究提及隱蔽分組的情況。③受試者盲法：納入的研究中，有1項[24]研究應用假針刺進行了盲法，其余研究均采用針刺對比西藥的方法，故推斷無盲法。④結局評價盲法：納入的研究中，有1項[24]研究提及了結局評價的盲法，多項研究均由一位研究者完成，因此，推斷這些研究結局評價無法做到盲法。⑤不全結局數據：納入的研究中，有2項[22，24]研究記錄了脫落病例，評價為高偏倚風險；有4項[12-14，25]研究無脫落病例，評價為低偏倚風險；其余納入研究，均無脫落標準及相關描述，評價為不清楚其偏倚風險。⑥選擇性發表：所有納入研究均沒有發表計劃書，選擇性報道信息不全，無法判斷。⑦其他偏倚：均不清楚。納入研究質量偏倚風險評價結果見圖2。

圖2 單一針刺療法治療帶狀皰疹后遺神經痛納入研究偏倚風險比例圖Figure 2 Risk ratio of bias in the included studies on single acupuncture therapy for postherpetic neuralgia

2.4 Meta分析結果及定性分析

2.4.1 臨床總有效率

納入的16項研究中，有11項[12-22]研究采用了總有效率為結局指標，但有效率標準不一致，其中，有7項[12-13，15，19-22]研究參照《中醫病證診斷療效標準》制定，有1項[14]研究參照《現代疼痛學》制定，有3項[16-18]研究采用無明確出處的有效率標準。共納入927例患者，其中，治療組479例，對照組448例。其中，有9項[12-20]研究治療組干預措施為針刺，有2項[21-22]研究采用電針，因診斷標準、療效標準、對照措施、針刺取穴均不一致，應采用更為嚴謹的隨機效應模型。結果表明：治療后單一針刺組臨床總有效率較西藥組更高，差異有統計學意義[RR=1.22，95%CI（1.15，1.29），P＜0.05]。同時，根據不同的針刺方法，分為針刺組和電針組進行亞組分析，評估不同針刺方法對結果的影響。結果表明：針刺亞組臨床總有效率均高于西藥組[RR=1.21，95%CI（1.13，1.28），P＜0.05]，電針亞組總有效率與西藥組比較，差異無統計學意義[RR=1.25，95%CI（0.96，1.63），P=0.10]。結果見圖3。

圖3 單一針刺療法治療帶狀皰疹后遺神經痛納入研究臨床有效率的Meta分析森林圖Figure 3 Forest plot of Meta-analysis of the clinicalefficacyrate of single acupuncture therapy in the treatment of postherpetic neuralgia in the included studies

2.4.2 VAS評分

納入的16項研究中，有9項[12，15，19-20，22-23，25-27]研究采用VAS為結局指標，有1項[24]研究采用ADPS為結局指標，共納入665例患者。異質性檢驗結果顯示：各研究間存在異質性（P＜0.05，I2=97%），故采用隨機效應模型，同時，因采用2種疼痛評分標準，采用SMD作為效應量。結果顯示：2組治療后VAS評分，差異有統計學意義[SMD=-2.66，95%CI（-3.77，-1.55），P＜0.05]。對針刺、電針、溫針這3種治療方法進行亞組分析，針刺亞組VAS評分低于西藥組[SMD=-3.76，95%CI（-5.80，-1.72），P＜0.05]，電針亞組相對于西藥組VAS評分無明顯降低[SMD=-0.64，95%CI（-1.85，0.57），P=0.30]，溫針亞組治療后VAS評分低于西藥組[SMD=-1.72，95%CI（-2.15，-1.29），P＜0.05]。結果見圖4。異質性分析顯示：針刺亞組[P＜0.05，I2=98%]存在異質性，考慮異質性的原因，一是各納入研究療程時間跨度較長，二是各研究間診斷標準不統一。電針亞組[P＜0.05，I2=89%]存在異質性，考慮異質性來源包括2個方面，一是Garrido疼痛評分采用ADPS，其余采用VAS評分；其二是Garrido的研究中對照組中采用了假針刺組，而其余研究未采用假針刺。

圖4 單一針刺療法治療帶狀皰疹后遺神經痛納入研究VAS評分的Meta分析森林圖Figure 4 Forest plot of Meta-analysis of VAS scores of single acupuncture therapy in the treatment of postherpetic neuralgia in the included studies

2.4.3 安全性與不良反應

納入的16項研究中，有2項[24，26]研究提及了不良反應，其中，有1項[24]研究提及的不良反應主要在假針刺藥物組，共有8例患者，癥狀包括：惡心、嘔吐、便秘。另1項研究[26]提及治療組有1例輕微頭痛的不良反應，對照組出現了3例頭痛、2例惡心、1例嗜睡。對此2項研究進行Meta分析，結果顯示：研究間異質性低（P=0.50，I2=0%），故采用固定效應模型，結果[RR=0.10，95%CI（0.02，0.50），P＜0.05]，說明單一針刺組不良反應發生率低于西藥組。結果見圖5。

圖5 單一針刺療法治療帶狀皰疹后遺神經痛納入研究不良反應的Meta分析森林圖Figure 5 Forest plot of Meta-analysis of adverse reactions of single acupuncture therapy in the treatment of postherpetic neuralgia in the included studies

2.4.4 其他結局指標

納入的16項研究中，有3項[13，24-25]研究分別采用了臨床癥狀評分、疼痛緩解時間、HAMD等作為次要臨床結局指標，其中，譚奇紋[13]選用臨床癥狀評分，Garrido等[24]采用痛覺敏感度、熱敏感作為結局指標，陳映霞[25]利用疼痛緩解時間、HAMD作為次要結局指標，因無其他納入研究將上述指標納入分析，無法合并效應量進行分析。因此，上述結局指標未行Meta分析。納入研究顯示：毫針在治療后疼痛、瘙癢、燒灼感臨床癥狀評分低于西藥組，電針止痛時效快于西藥治療，電針治療后心理改善也優于西藥治療。

2.4.5 發表性偏倚

納入的16項研究中，有12項[12-22，25]研究以有效率作為結局指標，將12項研究繪制“漏斗圖”。結果顯示：“漏斗圖”不對稱，提示存在發表性偏倚可能。結果見圖6。納入研究中有9項[12，15，19-20，22-23，25-27]研究以VAS評分作為結局指標，將9項研究繪制“漏斗圖”，結果顯示：圖形不對稱，提示存在發表性偏倚，這種偏倚可能是由于研究質量較低或納入研究組成以中國研究為主造成。結果見圖7。

圖6 單一針刺療法治療帶狀皰疹后遺神經痛納入研究有效率的發表性偏倚分析Figure 6 Publication bias analysis of the effective rate of single acupuncture therapy in the treatment of postherpetic neuralgia in the included studies

圖7 單一針刺療法治療帶狀皰疹后遺神經痛納入研究VAS評分的發表性偏倚分析Figure 7 Publication bias analysis of VAS score of single acupuncture therapy in the treatment of postherpetic neuralgia in the included studies

2.4.6 GRADE證據質量分級

根據GRADE profiler 3.6.1工具對納入Meta分析的2項結局指標的證據質量進行分析。結果顯示：有效率及VAS評分均為極低質量證據。結果見表2。

表2 單一針刺療法治療帶狀皰疹后遺神經痛結局指標的GRADE分級情況Table 2 Grade classification of outcome indexes of single acupuncture therapy for postherpetic neuralgia

2.4.7 選穴規律

將納入研究中針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛的選穴出現次數進行統計并降序排列。結果顯示：納入研究使用的腧穴共計25個，納入研究的選穴一致性較高，選穴頻率＞50%的腧穴從高到低依次為夾脊穴、陽陵泉、阿是穴、足三里、支溝等。結果見表3。

表3 單一針刺療法治療帶狀皰疹后遺神經痛的選穴規律Table 3 Acupoint selection rules of single acupuncture in the treatment of postherpetic neuralgia

3 討論

3.1 結果分析

本Meta分析研究共納入16篇文獻，共計1 255例患者。Meta分析結果提示：單一針刺療法相比于西藥治療，可以提高臨床有效率；亞組分析提示，針刺亞組可提高臨床總有效率，而電針亞組無此優勢。納入研究單一針刺組總體治療后VAS評分低于西藥組，亞組分析提示，相比西藥，針刺、溫針可降低治療后VAS評分，而電針無明顯降低作用。同時，對納入研究的有效率、VAS評分繪制“漏斗圖”，提示存在發表性偏倚。有效率及VAS評分及GRADE證據質量為極低質量。納入的16項研究中，只有2項[24，26]研究報道了共有15例不良反應，其中，單一針刺組1例，西藥組14例，這可能提示，針刺治療的安全性更高。通過對納入研究的選穴規律進行歸納，結果發現，夾脊穴、陽陵泉、阿是穴、足三里、支溝五穴選用頻率＞50%，提示針刺治療帶狀皰疹后遺神經痛中此五穴可作為常用腧穴處方，可再結合患者實際發病部位選用相應腧穴。

3.2 本研究的優勢

本研究具有以下優勢：第一，本研究只納入單一針刺方法，排除聯合治療方法，避免了其他治療方法對研究結果產生的影響；第二，納入研究按針刺方法進行亞組分析，分為針刺亞組、電針亞組、溫針亞組，探索三種針刺方法的一致性；第三，本研究對納入Meta分析的結局指標進行GRADE證據分級，對臨床醫生選擇治療方法具有一定的臨床意義；第四，因針刺治療的特殊性，各研究間存在異質性，本研究均采用隨機效應模型，結果更加客觀；第五，本研究對納入研究的選穴規律進行了總結，對臨床實踐具有較高的指導意義。

3.3 本研究的局限性

首先，本研究檢索的英文數據庫較少，同時，未進行手動檢索及未收錄尚未發表、注冊中的研究，存在遺漏文獻的風險。其次，納入研究普遍質量較低，未按照CONSORT聲明進行報告，降低了結論的可靠性。第三，納入研究診斷標準不統一。目前，國內外對帶狀皰疹后遺神經痛的診斷標準存在爭議，《帶狀皰疹后神經痛診療中國專家共識》中定義其為帶狀皰疹皮疹愈合后持續1個月及以上的疼痛[28]，而國外將皰疹后疼痛定義為至少持續120 d[29]。本研究納入文獻的診斷標準多達4種，時間跨度從4周到120 d，由于各研究間診斷標準不統一甚至無明確診斷標準，而且診斷時間跨度較大，易產生選擇性偏倚，降低了結果的可信度。第四，方法學質量低。隨機方法不詳細，針刺療法由于其特殊性，實施雙盲較難，但可對研究者實施單盲，而只有1篇文獻使用了雙盲法，其余文獻均無盲法。第五，結局指標較少、不規范、不夠客觀。多數納入研究以有效率作為結局指標，但此結局指標制定依據《中醫病證診斷療效標準》[30]制定，而《帶狀皰疹后神經痛診療中國專家共識》[28]的結局評價指標中并未推薦臨床有效率作為結局指標，這可能提示將臨床有效率作為結局評價指標不恰當[31]。第六，本研究結果提示，電針對帶狀皰疹后遺神經痛無明顯療效優勢，但臨床中電針止痛效果更優，造成這種矛盾的原因可能是電針亞組納入的文獻較少，納入研究間納入病例差別較大有關。最后，納入的研究中，有14項研究未提及不良反應，這也存在發表性偏倚的可能性。

3.4 與已發表的相關系統評價比較

目前，國內外已發表針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛相關的多項系統評價[6-11，32-33]，其治療組治療措施多以聯合治療為主，對照組為西藥治療。研究結果均表明，各針灸治療方法是治療帶狀皰疹后遺神經痛的一種有效、安全的治療方式，這與本研究結果基本一致。但上述系統評價的結論均是建立在干預措施以針灸聯合其他治療方法或多種針灸方法聯合治療的基礎之上，無法評價單一針灸療法的有效性。本研究干預措施選擇單一針刺療法，同樣以西藥作為對照，得出相同的結論，論證了單一針刺療法的有效性。

綜上所述，本研究提示單一針刺可提高帶狀皰疹后遺神經痛的臨床總有效率，降低VAS評分，同時相比西藥可減少不良反應，是一項安全且有效的治療方案。亞組分析結果提示，電針相較于西藥療法，在結局指標的臨床總有效率及VAS評分方面，并無明顯差別，這可能是因納入研究偏少造成的。同時，對納入研究的選穴進行了總結歸納，對臨床實踐有較高的指導作用。但是，由于納入研究質量較低，本研究的GRADE證據質量為極低質量，應對本研究的結論保持謹慎。為進一步提高結論的可信度，下一步臨床研究應制定統一的診斷標準、統一的對照方法進行，采用客觀、全面的結局指標，同時進行長時間的隨訪。