痰瘀互結對缺血性中風的辨治意義及其分子生物學機制研究概況

吳光亮，蔡海燕，李國銘，萬燦，周子懿，蔡業峰

[1.廣東省中醫院（廣州中醫藥大學第二附屬醫院）腦病大科，廣東廣州 510120；2.廣州市番禺區中醫院康復科，廣東廣州 511401]

腦卒中又稱“中風”，是一種突發且進展迅速的腦缺血性或腦出血性疾病，也是致死、致殘的第二大疾病。我國是世界第一人口大國，腦卒中的發病率、患病率、死亡率均呈現上升趨勢；2018年我國發布的腦卒中防治報告顯示，我國40歲及以上的居民腦卒中患病人數為1 242萬，每年更有約196萬人死于腦卒中[1]，故腦卒中的防治是一個重要課題。腦卒中是中醫治療的優勢病種之一。痰瘀互結是缺血性中風的核心病機，貫穿其病變的全過程[2-3]，在缺血性中風的辨治中具有重要意義。探討痰瘀互結的病理生理基礎，特別是從分子生物學水平揭示缺血性中風痰瘀互結證的形成機制，有望為從“痰瘀相關”防治中風提供參考。

1 痰瘀互結貫穿中風病的全過程

辨證論治是中醫學的精髓，也是中醫學診治疾病的基本原則。“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”表述了如何辨證論治，其核心在于對證候規律的認識和把握。“證”體現了機體的不同系統、細胞、組織及分子水平的綜合變化，所謂“有諸內必形諸外”，即疾病的外在發展必有其內在規律。

缺血性中風的病機多為本虛標實，肝腎陰虛、氣血衰少為其本，風火相煽、痰濕壅盛、瘀血阻滯、氣血逆亂為其標。在這些標實因素當中，“痰”“瘀”為疑難怪病之根，危急病證之源。“痰”與“瘀”雖然屬于不同的病理產物和致病因子，但兩者常兼夾為患，與中風的發展轉歸有著密切關系。痰瘀互結證已作為規范證候名使用[4]，是指瘀血與痰濁相互搏結，證候常可表現為局部腫塊刺痛、肢體麻木或痿廢、胸中多痰、痰中帶血塊、舌紫暗或有斑點、苔膩、脈滑或弦等[5]。

2 痰瘀互結是中風病病理基礎及辨證論治的重要環節

痰濁與瘀血在缺血性中風中可單獨為患。同時，由于痰瘀在生理病理上的密切相關，同因同源，故二者又常相兼為病，導致痰阻血瘀，表現為痰瘀互結的相關癥狀及體征。痰瘀互結是一個極其復雜的生理病理過程。古代醫家對痰瘀互結在中風發病中的作用早有論述。如明代醫家吳昆的《醫方考》[6]云：“中風，手足不用，日久不愈者，經絡中有濕痰死血也”；明代醫家王倫在其《明醫雜著》[7]中記載：“古人論中風偏枯麻木、酸痛、不舉諸證，以氣虛死血痰飲為言，是論其病之根源”；清代醫家張秉成在《成方便讀》[8]中曰：“夫風之中于經也，留而不去，則與絡中之津液氣血混合不分，由是衛氣失其常道，絡中之津液即結而為痰，經絡中一有濕痰死血，即不仁且不用”；元代著名醫家朱丹溪強調，中風病乃“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”[9]207，“半身不遂，大率多痰，在左屬死血、少血，在右屬痰”[9]206。因此，痰瘀久留不除，釀積成毒，毒損腦絡，則危害更為深重，導致患者難以恢復[10]。

現代醫學的血液流變學改變及微小血管血栓形成的基本原因，從中醫學角度而論，增多的血中異物乃人體津液所化，即中醫學的血中之痰濁，這種痰濁在血瘀形成中起了重要作用。因而，痰濁和瘀血是缺血性中風的主要致病因素和病理產物，二者往往相互夾雜，相兼為病。在其病理機制中，痰瘀互結作為核心影響因素，貫穿于缺血性中風病的發生、發展與變化過程。近10年有關缺血性中風診治的研究，均以活血化瘀、祛痰通絡為主要治法，同時結合西醫現代療法，促使痰化瘀去，腦脈暢達，經脈通暢，氣血流通，疾病向愈。

依據“百病兼痰”“痰瘀同源”之說，可將痰瘀同治之法貫穿中風病之始終，即在辨證缺血性中風的過程中，除應用活血通經方藥外，尚應施以祛痰化痰之品。此外，由于氣血津液之間關系甚為密切，生則同生，行則同行，病則同病，故在治療缺血性中風時要兼顧調理氣血，正如朱丹溪所云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則痰消”“治痰先治氣，氣順則痰自消”[9]208。

3 從分子生物學水平揭示缺血性中風痰瘀互結證形成機制的概況

沈自尹教授于1986年首次提出“微觀辨證”的概念，其核心是采用微觀指標認識及辨別中醫的“證”，通過現代最新醫療技術，對疾病的微觀認識進行完善與補充，并運用于臨床診治中。何澤民[11]認為，微觀辨證的形成不僅可以完善中醫辨證的理論體系，也可以將中西醫學結合起來，是醫學發展的重大突破，可促進中醫學的現代化發展。郭振球[12]則認為，“微觀辨證”主要以中醫的經典辨證為向導，“司外揣內”進行宏觀辨證后，采用現代醫學的研究方法，深入到細胞、分子、基因等微觀水平，從而闡明疾病的變化規律。“微觀辨證”通過將傳統醫學與現代醫學相結合，擴展證候研究的思路，尋找中醫證候的物質基礎，為中醫證候的確立提供分子依據，將有助于中醫辨證和治療的發展。

中風證候的組學研究一直是現代中醫領域研究的熱點。在基因組學研究方面，已有研究測定了慢性阻塞性肺疾病（COPD）、狼瘡性腎炎、冠心病、肥胖等疾病的中醫證候或體質的基因差異表達譜[13]，并取得了一定的成果。這些研究成果提示可以將差異基因作為證候分型的生物標志物。此外，還有研究報道循環系統疾病、消化系統疾病、呼吸系統疾病、免疫性疾病、腫瘤、皮膚性疾病等的中醫證候與系統生物學的關聯性[14-17]。古聯等[18]的研究探討了TRAF6基因多態性與缺血性中風證型易感性的相關性，結果顯示：缺血性中風痰瘀阻絡證患者的TRAF6 mRNA表達水平顯著增高，且rs5030416基因多態性可能與痰瘀互結證易感風險相關，而rs5030411基因多態性可能參與調節痰瘀互結證的炎性反應過程。韋寶平等[19]發現，MYD88基因rs7744位點可能與缺血性中風風痰瘀阻證的易感性相關。王偉等[20]探討了TLR5基因與其mRNA表達水平與缺血性中風的相關性，結果顯示：風痰瘀阻證患者mRNA表達水平顯著高于對照組，其多態性可能與風痰瘀阻證易感性有關。

痰、瘀是中風的病理基礎和主要致病因素，在病理上密切相關，兩者皆以虛為基礎，因虛生痰，因虛生瘀，痰瘀互生，痰和瘀相互膠著。痰瘀互結，蘊結于腦，毒邪內生，損傷腦絡是缺血性中風病的主要病理機制。痰和瘀可貫穿于缺血性中風病患者的各個時期。本研究對近年來相關研究[18-20]發現的有關缺血性中風痰瘀發生發展相關的分子生物標志物進行了整理，結果見表1。

表1 缺血性中風痰瘀病理因素的相關分子生物學標志物Table 1 The molecular biol-markers associated with the pathologicalfactors of phlegm and blood stasis in ischemic stroke

4 轉錄組學調控網絡可為診治缺血性中風提供新思路

轉錄組主要反映特定器官和組織或者某一階段的發育個體中所有基因的表達水平，而中醫證候主要是機體在疾病發展過程中某一階段的病因、病機、病位的概括，二者在反映疾病病理的時間階段方面有一定的相通性。有關轉錄功能的眾多RNA中，非編碼RNA可在轉錄或轉錄后水平對mRNA產生調控作用，從而影響下游蛋白的翻譯，發揮其生理病理功能，廣泛參與調控多重生物學過程，并與眾多疾病的進程密切相關[21-22]。lncRNA能提供多個與蛋白質結合的位點，或與DNA、RNA之間通過堿基互補配對原則進行特異性結合，形成由lncRNA參與的復雜而又精細的基因表達調控網絡，如lncRNA-mRNA-miRNA調控網絡已成為當前的研究熱點。lncRNA作為miRNA宿主轉錄本、mRNA穩定性調節因子、基因順式調節因子以及蛋白質骨架，已廣泛參與細胞內的生命過程[23-24]。

研究[25]表明，在缺血性中風發生后，無論是在外周血液或是在大腦中，非編碼RNA的表達可快速地發生改變。Wu Z等[26]對腦梗死小鼠的研究發現，lncRNA N1LR可通過調節p53磷酸化，加快細胞增殖，改善神經缺損癥狀。Wang J等[27]的研究顯示，lncRNA H19在缺血或缺氧后呈顯著高表達，并發現H19能通過激活自噬途徑引起腦缺血再灌注損傷，故認為H19可能是缺血性中風治療的新靶點。Chen S等[28]在大鼠大腦中動脈閉塞（MCAO）模型及細胞糖氧剝奪（OGD）模型中證實，lncRNA TUG1可通過miRNA-9的海綿機制，上調Bcl2l11，促進神經細胞凋亡，因此lncRNA TUG1有可能作為缺血性中風新的治療靶點。Zhang X等[29]的研究表明，lncRNA Malat1具有抗炎和抗凋亡的作用，可有效改善缺血缺氧誘發的腦損害，有望成為腦卒中新的治療靶點。

He W等[30]對缺血性中風患者和健康志愿者進行RNA測序后比對，發現61條差異表達的lncRNA以及673條mRNA，該研究進一步進行了相關共表達分析，并構建了miRNA-lncRNA-mRNA共表達網絡。劉文琛等[31]探討了缺血性中風陰陽類證形成的物質基礎，發現227條lncRNA、54條mRNA、4條miRNA的表達與陽類證密切相關，而與陰類證相關的lncRNA有394條，與陰類證相關的mRNA則有206條；其中，陽類證組中的反義lncRNA RP11-647P12.1和RP11-677M14.2分別調控NDNF和NRGN基因的表達。Dykstra-Aiello C等[32]采用lncRNA表達譜芯片鑒別出了缺血性腦中風不同性別的差異表達lncRNAs，提示lncRNA有作為生物標志物的潛能，而部分lncRNAs可作為早期推斷缺血性中風的風險基因。Guo X等[33]利用微陣列芯片技術鑒別缺血性中風的lncRNA和mRNA表達譜，共發現560條表達上調及690條表達下調的lncRNAs。進一步采用實時熒光定量逆轉錄聚合酶鏈反應（qRT-PCR）驗證發現，ENST00000568297、ENST00000568243和NR_046084有可能作為早期診斷缺血性中風的生物標志物。功能分析結果提示，lncRNA可能通過調節通路上的關鍵miRNA、mRNA參與中風的生理病理。Li J等[34]鑒別出228個差異表達上調和16個差異表達下調的lncRNAs，并進行了qRT-PCR驗證，其中表達上調的ENSG00000226482可能與激活脂肪細胞因子信號通路有關。

5 結語

痰瘀互結是缺血性中風的核心病機，貫穿中風病的全過程。痰瘀互結證是痰與瘀相兼為病所致，痰瘀的致病特點決定了其研究的復雜性。目前已有不少研究者從細胞、分子、基因等微觀水平探討了缺血性中風病痰瘀互結證的生物學機制，這些基于微觀水平通過分子生物信息學技術獲得的缺血性中風外周血差異性表達生物標志物，將有助于中醫痰瘀互結證型的生物學機制研究微觀化、客觀化，從而對缺血性中風從“痰瘀相關”進行防治起到重要的指導作用，并有望促進中醫學病因病機理論的發展。