子宮頸血管周上皮樣細胞腫瘤2例

王 婷，薛 冰，楊文琳，張仁亞

例1女性，34歲。因子宮頸占位入院。CT示子宮頸右側軟組織影，盆腔積液。全麻下行全子宮+右側固有韌帶病灶切除術。例2女性，84歲。因陰道不規則流血入院。CT示子宮頸占位性病變，子宮頸癌可能。遂行腫物切除術。

病理檢查例1，眼觀：全子宮，已剖開，宮體大小5.5 cm×5.5 cm×4 cm，子宮頸管長5 cm，外口直徑3.5 cm，光滑，內膜厚0.1 cm，子宮頸管內有一腫物，大小6 cm×4.5 cm×3.5 cm，部分破碎，切面灰白、灰黃色，局部呈結節樣，邊界不清，腫物侵及子宮頸管全層，質軟；送檢右側固有韌帶病灶：灰褐色結節1個，大小1 cm×0.7 cm×0.6 cm，切面灰褐色，質軟。鏡檢：腫瘤細胞呈巢狀、片狀分布，腫瘤細胞呈上皮樣，少部分呈梭形，胞質空亮、透明，少部分嗜酸，核仁不明顯(圖1)。局灶見色素沉著并鈣化(圖2)，周圍血管豐富，部分為薄壁血管，部分為厚壁血管，局灶間質硬化，可見壞死，核分裂象<2個/10 HPF。免疫表型：腫瘤細胞HMB-45(圖3)彌漫陽性，TFE-3(圖4)彌漫核陽性，Melan-A、S-100、CD10、CD34、CK 和vimentin 均陰性，Ki-67增殖指數為1%～2%。

例2，眼觀：灰白、灰褐色碎組織一堆，大小4 cm×2 cm×1.5 cm，質軟。鏡檢：腫瘤細胞彌漫分布，部分呈巢狀分布，幾乎完全由上皮樣細胞構成，瘤細胞核卵圓形，核膜厚，核仁較明顯，胞質泡沫狀、充滿嗜酸性顆粒，細胞異型性不明顯，核分裂象罕見，間質可見厚壁血管。免疫表型：腫瘤細胞HMB-45、S-100、vimentin和CD68均彌漫陽性，其中TFE-3彌漫核陽性，Melan-A部分陽性，SMA、CK和HNF-1β均陰性，Ki-67增殖指數為3%～5%。

病理診斷：例1：子宮頸管惡性血管周上皮樣細胞腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor, PEComa)，右側固有韌帶查見腫瘤組織。患者術后1個月復發。例2：(子宮頸)PEComa。術后隨訪3個月，無復發。

討論PEComa 于1992 年由Bonetti 等[1]首次提出。WHO(2013)軟組織腫瘤分類將PEComa 定義為一種表達色素細胞標志物和平滑肌標志物并與血管壁有關的間葉性腫瘤。女性生殖系統的PEComa好發于子宮體，目前國內外文獻報道70余例[2]，其中子宮頸 PEComa有12例[2-8]，患者年齡24～57歲，平均年齡42歲，其中6例主要表現為陰道不規則出血，其余病例主要由超聲或CT檢查發現子宮頸占位，1例PEComa伴結節性硬化綜合征；腫物直徑2.2～12 cm，其中4例呈浸潤性生長，2例邊界不清，其余病例腫物邊界尚清；Ki-67增殖指數均<5%，其中1例Ki-67增殖指數局灶30%；隨訪時間6個月～4年，有7例患者無復發和轉移，1例患者術后7個月復發，1例患者術后5個月發生淋巴結轉移。其中Ki-67增殖指數高低不能作為判斷該疾病生物學行為的獨立指標，本組2例Ki-67增殖指數均<5%，其中1例術后1個月復發。有文獻總結：預測惡性PEComa的因素包括：核非典型性、彌漫多形性、核分裂象≥2個/10 HPF、腫瘤直徑>5 cm、浸潤性生長及脈管侵犯。當出現2個及以上因素時提示惡性。例1參照此標準符合惡性PEComa的診斷。

PEComa的診斷主要依據形態學和免疫表型，將發生于子宮的PEComa分為兩組[9]，A組：腫瘤邊界不清，呈舌狀生長，切面灰白色，部分可見出血、壞死。鏡下顯示呈巢或片狀排列的透明細胞，核卵圓形、梭形，胞質豐富、透明，細胞內色素偶見，主要表達HMB-45；B組：腫瘤邊界清楚，鏡下透明細胞較少，胞質嗜伊紅色，間質玻璃樣變，也稱硬化性PEComa，可見多核瘤細胞，部分可表現為多形性肉瘤樣特征，主要表達肌源性標志物，而HMB-45僅小部分表達。本組2例均表現為透明細胞呈巢狀生長，無明顯的玻璃樣變間質，形態學符合A組。免疫表型：PEComa中49%和73%的病例desmin和SMA陽性[10]。HMB-45陽性病例需與子宮平滑肌和間質腫瘤、正常子宮肌層鑒別，但后兩者HMB-45的表達主要呈局灶或弱陽性[11]。本組2例HMB-45均彌漫陽性，例2 SMA局灶陽性。分子學特點：PEComa常伴有TSC-2或TSC-1基因突變，結節性硬化癥(tuberous sclerosis, TSC)是一種遺傳性疾病，歸因于TSC-1(9q34)或TSC-2(16 p13.3)基因缺失。目前研究表明，子宮頸PEComa也與TSC相關，因此被稱為子宮頸TSC相關性PEComa[3]。少部分病例伴有TFE-3基因重排，目前還發現的有SFPQ/PSF-TFE3基因融合和DVL2-TFE3基因融合[12]。對于易位相關性PEComa，具有不同的形態學特點，腫瘤多數以上皮樣或梭形細胞為主，少部分可混合存在，呈巢狀或肺泡樣生長模式[5]。

鑒別診斷：(1)黑色素瘤，有些黑色素瘤呈上皮樣，細胞質透亮，巢狀分布，缺乏或僅有少許黑色素顆粒，但黑色素瘤除表達黑色素標志物外，還表達S-100、SOX-10等蛋白。(2)上皮樣平滑肌腫瘤：可見典型的向平滑肌過渡現象，通常伴有平滑肌瘤成分，缺乏PEComa典型的血管網及圍血管現象，上皮樣平滑肌腫瘤表達CK，部分可表達HMB-45[5]，有文獻報道[13]上皮樣平滑肌肉瘤表達desmin、SMA，PEComa除表達肌源性標志物desmin、SMA之外，主要還具有色素細胞分化特點，同時表達HMB-45、Melan-A。(3)子宮內膜間質腫瘤：通常累及子宮內膜，有明顯的子宮內膜間質分化和小動脈，免疫組化表達CD10，不表達HMB-45；(4)子宮透明細胞癌：透明細胞或靴釘樣細胞呈實性、腺管狀、乳頭狀排列，生長方式多樣，免疫組化表達CK，不表達HMB-45；(5)轉移性腎透明細胞癌：腎細胞癌可呈腺泡狀排列方式，細胞質豐富、透明，血竇樣毛細血管豐富，尤其是轉移至軟組織和腎外器官時與PEComa難以鑒別，主要根據病史及免疫組化標記(CK、RCC、PAX-8、CD10)等鑒別。

子宮PEComa較少見，目前尚無明確的關于良惡性分類的標準，以及預測這類腫瘤生物學行為的指標。根據文獻報道[14-15]，腫瘤直徑、核分裂計數、壞死、細胞異型性、生長方式，把PEComa分為良性、惡性潛能未定、惡性三類，如果有4個或4個以上組織學特點(包括腫瘤直徑≥5 cm、核分裂象≥1個/50 HPF、核異型性明顯、壞死、淋巴血管浸潤等)歸入惡性，如果這些條件均不符合，歸為良性，如果組織學特點符合1～3個標準，歸為惡性潛能未定的腫瘤。本組例1腫物直徑﹥5 cm、有核異形性、壞死、呈浸潤性生長，歸入惡性腫瘤，患者術后1個月復發。目前，對于子宮頸PEComa主要以手術治療為主，根據文獻報道，子宮頸PEComa有轉移和復發的可能，患者術后需進行長期隨訪。

(本文例1由復旦大學腫瘤醫院王堅教授會診，例2由山東大學齊魯醫院病理科會診，特此致謝！)