《結核菌素皮膚試驗-γ干擾素釋放試驗兩步法的操作技術規范》解讀

何翼君 曹雪芳 高磊

世界衛生組織(World Health Organization，WHO)報道顯示，2020年我國結核病新發患者84.2萬例，位居全球第二位[1]。我國不僅是全球結核病高負擔國家，也是結核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)高負擔國家。據模型估算，全球近1/4人口感染結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)，絕大多數的感染者將長期處于潛伏感染狀態，其中約有5%～10%的人可能在一生中發展為活動性肺結核[2-3]。2015年以來，WHO不斷發布和更新LTBI管理指南，倡導在全球范圍內推廣LTBI高危人群的預防性干預[4-6]。MTB感染檢測的結果是界定潛伏感染者的重要依據，也可用于結核病的輔助診斷，是結核病防控工作中的重要技術手段。目前針對MTB感染的檢測方法缺乏病原學檢測金標準，廣泛應用的是包括結核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TST)和γ干擾素釋放試驗(interferon-gamma release assay，IGRA)在內的免疫學檢測方法。TST因受卡介苗(BCG)接種、宿主免疫狀態、環境非結核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)感染等多種因素的影響，其結果的特異性在某些特定人群中表現欠佳[7]。IGRA檢測結果雖不受BCG和絕大部分NTM(除堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌、轉黃分枝桿菌、胃分枝桿菌以外)的影響，但其需要實驗室檢測平臺且對操作技術要求較高，在資源有限的地區不便普及[8-9]。綜合國內外的研究數據，相較于單獨使用TST，在特定人群中使用IGRA對TST陽性結果進行進一步確認的TST-IGRA兩步法可以提高檢測結果的特異性，減少因TST假陽性結果造成的不必要的醫療資源投入，是一種符合成本-效果分析的感染檢測策略，尤其適用于BCG普遍接種的特定人群[10-15]。據此，中國醫學科學院病原生物學研究所高磊研究員牽頭組織多家結核病防治機構、健康管理機構和高等院校等，在嚴格遵循現有國家規范和標準的基礎上，共同編制了《結核菌素皮膚試驗-γ干擾素釋放試驗兩步法的操作技術規范》(T/CHATA 016-2021)，為各地應用兩步法開展MTB感染檢測工作提供技術指導。筆者就此標準的主要內容及執行中的注意事項進行解讀，以便相關人員能更好地將TST-IGRA兩步法應用于MTB感染檢測實踐。

一、標準的起草過程

本文件于2020年10月在中國防癆協會立項，2021年7月9日正式發布實施。起草單位包括中國醫學科學院病原生物學研究所、中國疾病預防控制中心、江蘇省疾病預防控制中心、湖南省胸科醫院/湖南省結核病防治所、甘肅省疾病預防控制中心、鄭州市第六人民醫院、深圳大學基礎醫學院、深圳市第三人民醫院、河南省鄭州市中牟縣衛生防疫站、湖南省湘潭市湘潭縣疾病預防控制中心、上海市疾病預防控制中心、浙江省疾病預防控制中心、北京結核病控制研究所、復旦大學附屬華山醫院、北京協和醫院、首都醫科大學附屬北京兒童醫院、首都醫科大學附屬北京胸科醫院、重慶市結核病防治所、陜西省結核病防治研究所、河南省疾病預防控制中心、《中國防癆雜志》期刊社、中日友好醫院、北京祥瑞生物制品股份有限公司、凱杰企業管理(上海)有限公司、山西大學等共25家單位，起草組由來自以上單位的28位行業資深專家組成。起草組通過系統梳理我國現有的MTB感染檢測規范、指南和標準等，按照《GB/T 1.1—2020 標準化工作導則 第1部分：標準化文件的結構和起草規則》[16]的規定起草。

二、標準的主要內容

本文件嚴格遵循我國現有MTB感染檢測法律、法規、規范和指南等，明確了采用TST-IGRA兩步法進行MTB感染檢測的適用范圍、術語和定義、適用人群、操作流程、結果的解讀和處置等內容。本文件適用于我國各級疾病預防控制機構、結核病定點醫療機構、基層醫療衛生機構、綜合醫療機構和其他相關機構開展的以提高特異性為目的的MTB感染檢測工作。

(一)TST-IGRA兩步法適用人群

《中國結核病預防控制工作技術規范(2020年版)》(簡稱《技術規范》)[17]明確無BCG接種史者、HIV陽性、接受免疫抑制劑>1個月和與病原學陽性肺結核患者有密切接觸的5歲以下兒童，TST硬結平均直徑≥5 mm者視為MTB感染；有BCG接種史者，TST硬結平均直徑≥10 mm者視為MTB感染。本文件規定在以硬結平均直徑≥10 mm或局部有雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎作為TST陽性結果判定標準的人群，首先采用TST進行MTB感染檢測后，針對TST陽性結果者再利用IGRA進行檢測，稱為TST-IGRA兩步法。也就是說，TST-IGRA兩步法可用于MTB感染檢測，但是并非適用于所有人群。因各種原因采用5 mm為TST界值的人群不宜使用兩步法進行MTB感染檢測，在需要提高感染檢測敏感性的場景下，此類人群甚至可同時使用兩種檢測技術，任何一種檢測結果為陽性都可結合臨床特征作為判定MTB感染狀態的依據[6]。

另外，如果將TST-IGRA兩步法作為一種MTB感染的篩查技術策略，為避免TST假陰性結果影響篩查準確性，也可以根據應用場景和目標人群的感染和發病特征將第一步TST檢測結果的陽性判定界值分別調整為5 mm或10 mm以下，允許更多的TST陽性者接受第二步IGRA檢測，減少漏篩。但是，此類應用策略的調整需要基于目標人群的特征及衛生經濟學予以考量，并在實踐中不斷完善和積累人群證據。

(二)TST-IGRA兩步法操作流程

1.基本信息收集：基本信息(姓名、性別、出生年月日)登記后，醫務人員應仔細詢問檢測對象是否感染HIV或其他免疫缺陷疾病的病史，是否有既往結核病病史，是否接種BCG，在過去2年內是否有與活動性肺結核患者的接觸史，是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發熱、乏力、食欲減退和盜汗等肺結核相關癥狀及癥狀出現和持續時間，肺結核的診斷參照《WS 288—2017 肺結核診斷》[18]。

2.TST和IGRA操作及結果判讀：依據《WS 288—2017 肺結核診斷》[18]，TST在左前臂掌側前1/3中央皮內注射5 IU的PPD，以局部出現7～8 mm 大小的圓形橘皮樣皮丘為宜。TST檢測的禁忌證參照《新生入學體檢結核病檢查規范》[19]，患急性傳染病(如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等)、急性眼結膜炎、急性中耳炎，患有全身性皮膚病；有多種藥物過敏反應史、癔癥史；48～96 h無法查驗皮膚試驗結果；臨床醫生判定不適合進行皮膚試驗的其他情況的不宜進行皮膚試驗，可直接采用IGRA或其他檢測手段。PPD注射后72(48～96) h進行結果測量，計算并記錄注射局部形成硬結的平均直徑值(橫徑×縱徑/2，單位為mm)，局部有雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎等記錄在硬結毫米數的后面，記錄PPD注射時間和結果測量時間。硬結平均直徑<10 mm為TST陰性。硬結平均直徑≥10 mm，或局部有雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎等為TST陽性。針對TST陽性者，建議結果判讀當天或者PPD注射后1周內采血進行第二步IGRA檢測，以減少PPD注射對IGRA結果的影響。

目前，在臨床上被廣泛應用的IGRA主要有采用酶聯免疫吸附試驗檢測全血中致敏T細胞再次受到MTB特異性抗原刺激后釋放的γ干擾素水平和酶聯免疫斑點技術測定在MTB特異性抗原刺激下，外周血單個核細胞中能夠釋放γ干擾素的效應T細胞數量兩種技術原理。IGRA檢測按照酶聯免疫吸附試驗或酶聯免疫斑點法的操作規范進行，具體操作流程參照相關產品說明書。IGRA結果分為陽性、陰性或不確定值。如果IGRA結果為不確定值，可能是血樣采集、血樣處理或實驗室檢測過程中存在問題，也可能是由于檢測對象用藥或疾病導致，因此，可根據實際情況進行IGRA重復檢測以排除因操作不當等原因造成不確定值的出現。

(三)兩步法檢查結果的處置

1.TST陽性-IGRA陽性：TST陽性-IGRA陽性的檢查對象考慮MTB感染，MTB感染包括了LTBI和活動性肺結核。因此，針對TST陽性-IGRA陽性者需進行胸部影像學檢查，按照《衛生部辦公廳關于規范健康體檢應用放射檢查技術的通知》[20]要求，應首選胸部X線攝影檢查。結合臨床檢查結果，對于有肺結核可疑癥狀或胸部X線攝片(簡稱“胸片”)顯示異常陰影，需轉診至結核病定點醫療機構做進一步檢查；對于沒有肺結核可疑癥狀，且胸片結果正常者，在排除了肺外結核之后，可考慮為LTBI。此外，結合臨床醫生判定可考慮增加病原學檢測以提高排除活動性肺結核的準確性。針對潛伏感染者，在綜合評估發病風險的基礎上可建議預防性治療。

2．TST陽性-IGRA陰性或TST陽性-IGRA不確定值：本文件規定TST陽性-IGRA陰性或TST陽性-IGRA不確定值的檢查對象判定為不確定的感染狀態。因為免疫學檢測方法自身的局限，也可能出現假陰性結果，因此，對于不確定的感染狀態，醫務人員應結合檢查對象自身免疫狀況、BCG接種情況、潛在的MTB和NTM暴露情況、肺結核可疑癥狀等進行綜合評估，充分考慮可能影響兩種檢測結果準確性的因素及檢查對象感染和發病的風險，以確定是否有必要進行醫學觀察或臨床檢查。

三、展望

LTBI的診斷缺乏金標準，由于感染檢測技術本身的特點，目前廣泛應用的MTB感染檢測方法在敏感性和特異性表現上仍各有特點，也各有可以發揮其技術優勢的目標人群和應用場景。優化現有檢測方法的應用策略(比如TST-IGRA兩步法)，可以在一定程度上實現優勢互補。需要注意的是，TST-IGRA兩步法在實踐中需要明確其特定的適用人群和以提高特異性為目的的MTB感染檢測應用場景。當然，在不斷的工作實踐和程序優化過程中，有必要在循證的基礎上進一步對該標準的技術指標進行提升和修訂。綜上，基于我國國情，《結核菌素皮膚試驗-γ干擾素釋放試驗兩步法的操作技術規范》的發布，對于提升MTB感染檢測水平、推動重點人群結核病和LTBI綜合干預具有重要的技術指導價值。

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