體外沖擊波碎石術的并發癥及其預防

祁瑩 谷現恩

體外沖擊波碎石術(ESWL)開展40年來的經驗證明，總體是安全有效的。ESWL屬于微創技術范疇，對腎和周圍組織器官也是有損傷的，加上術后需要排石等因素，有些并發癥難以避免，如血尿、疼痛、殘余結石等，但是出現嚴重并發癥的幾率很低，不足1%。需要緊密隨訪[1]。只要嚴格掌握ESWL適應證和禁忌證，選擇合適的結石病人，妥善處理或規避如高血壓、糖尿病及泌尿系感染等一些高危因素，優化治療參數(低電壓預擊、慢速沖擊及限定沖擊數量與能量)以及密切的隨訪就可提高ESWL的效果，完全可以避免出現如腎周血腫、感染性休克等嚴重并發癥[2-3]。

ESWL并發癥可分為急性并發癥、近期并發癥和遠期并發癥。急性并發癥是指ESWL中或術后48小時內發生的并發癥，包括術中疼痛、心律失常、胃腸道反應、術后腎絞痛發作、皮膚損傷與血尿等。近期并發癥是指ESWL 48小時后至3個月以內發生的與沖擊波有關的并發癥，包括發熱、輸尿管石街、腎損傷及腎外組織損傷等。遠期并發癥是指ESWL后3個月以上，甚至數年后發生的與沖擊波相關的并發癥，主要集中在高血壓、糖尿病、腎萎縮與結石復發等方面[4]。本文主要討論ESWL常見并發癥如血尿、疼痛、腎損傷、輸尿管石街及泌尿系感染等。

一、血尿

ESWL后血尿的發生率幾乎達100%，多數是肉眼血尿，也可為鏡下血尿。血尿的嚴重程度與沖擊波的電壓、沖擊次數等有關。電壓越高、沖擊次數越多，血尿越嚴重，甚至出現血塊。

一般在碎石結束后，第1次排尿時，血尿較重，排尿1～2次后，肉眼血尿會消失，不會留下后遺癥。鼓勵多飲水，多休息，待血尿明顯減輕后，才能獲準離開醫院。對于少數血尿程度較重或持續時間較長的病人，要高度重視，可即刻行B超或CT檢查腎臟，判斷有無腎周血腫等損傷表現[5]。

二、疼痛

關于碎石時疼痛，可涉及整個沖擊波作用區域。沖擊波產生的疼痛有兩種：一是局部皮膚疼痛，二是腰骶部位置的內臟疼痛。痛感最明顯的部位是在ESWL焦點處，其次才是沖擊波進入皮膚之處。疼痛的程度與碎石機波源類型、沖擊位置、沖擊電壓等有關。

目前，ESWL前已經很少使用鎮痛劑。在行ESWL時，強調是無痛碎石。當沖擊波電壓達到預定值時，如果病人感覺明顯疼痛，就要及時降低電壓，避免發生腎周血腫等嚴重并發癥。

至于排石疼痛，在ESWL后結石碎片可以導致輸尿管暫時性梗阻，引起腎絞痛，結石越大，發生率越高，10%病人ESWL后出現腎絞痛而需要急診處理。腎絞痛發作時可給予止痛治療。2%～8%的病人需要放置輸尿管支架[6]。

三、皮膚損傷

皮膚損傷表現為沖擊波進入皮膚的區域處出現紅點、紅斑及皮損滲血。如果水囊與局部皮膚耦合劑涂抹不勻或殘留氣泡，使沖擊波發生散射，就會導致局部皮膚損傷。目前，多尼爾碎石機，安裝了光耦合控制系統，可以直觀看到局部水囊與皮膚耦合情況，消除氣泡，一般不會出現皮膚破損[7]。

四、腎損傷

腎損傷最明顯的表現是血尿，一般在幾天內消失。腎周、腎包膜下或腎內血腫是罕見的，發生率不足1%，但是，如果病人進行了敏感的CT掃描或MRI掃描，血腫的發現率可上升到25%[8]。大多數病人表現為腎臟體積增大、皮質髓質界限消失、腎周脂肪信號減少，這些征象提示為腎臟內和腎臟周圍出血及水腫。動物實驗研究發現，體外沖擊波帶來的腎臟損傷表現，在顯微鏡下顯示其特征性證據：出血性病變主要發生在皮質髓質連接處，可能是由于此處組織密度的差異所致；此外，從薄血管壁和腎小球可以直接看到腎損傷的表現，1個月后在微小的纖維化區域，明顯看到腎小球萎縮和硬化的征象。不過，大部分腎實質是正常的。總之，ESWL造成的損傷是局灶性的，大部分腎實質完好無損。短時間的沖擊波預處理可能引起反射性局部血管收縮，能夠進一步減少腎組織損傷。研究表明，ESWL引起的尿路上皮損傷僅限于黏膜層，未見基底膜或肌層損傷的跡象[9]。

腎臟出血程度與沖擊波能量、沖擊次數直接相關。在動物實驗模型中，高能量沖擊、高功率設置、短期重復治療，均可能增加腎臟的損傷。ESWL后腎包膜下血腫的發生與某些危險因素有關，包括高血壓、尿路感染、糖尿病、冠狀動脈性疾病、肥胖癥和老年人。高血壓不僅與ESWL后血腫的發生有關，而且高血壓的嚴重程度也與包膜下血腫程度相關。高血壓控制不佳的病人，ESWL后血腫的發生率為3.8%，而血壓控制良好的病人則為2.5%。ESWL后血腫的發生率也與年齡成正比，每增加10歲，腎包膜下血腫形成的風險就增加1倍[10]。出血素質病人是發生腎出血和腹膜后出血的高風險因素。如果在治療前適當糾正凝血性疾病，則可以安全地進行ESWL。如果病人的病情無法逆轉，不能停用抗凝藥物，例如在機械性心臟瓣膜或安置心臟支架應用藥物洗脫期的情況下，則應改用輸尿管鏡碎石術。

ESWL引起腎損傷程度有輕有重。ESWL后出現腎周炎、腎盂炎或輸尿管炎的輕微改變，視為輕度并發癥，可以臨床隨訪；中度并發癥為腎周或腎內小血腫或血凝塊引起尿路梗阻；大的腹膜后血腫和腎活動性出血被歸類為嚴重的并發癥，并需要立即干預。多層螺旋CT在尿石癥的診斷和ESWL病人的隨訪中起著至關重要的作用。CT可以識別ESWL并發癥，并根據檢測到的并發癥嚴重程度提供治療和預后評估[11]。

輕中度腎損傷的處理原則同腎挫傷。多數情況下，沖擊波對腎實質的損傷并不嚴重，不需特殊處理。腎周積液通常在幾天后消失，但腎被膜下積液吸收則需要6周到6個月的時間。

ESWL后較大的腎周血腫由于壓迫正常腎組織而導致高血壓及腎功能喪失。經CT引導下穿刺引流及局部應用尿激酶后，可以清除血腫，簡便快捷。有時，較大的腎包膜下或腎周血腫若不能及時發現，可能危及病人生命，需要輸血甚至超選擇腎動脈栓塞[12]。

優化ESWL參數，如降低沖擊波頻率、步進式能量調整等，可以降低或預防腎損傷。措施如下。

1.保護性預處理：通過改變沖擊波的某些特性，可以降低ESWL相關并發癥的風險，最大程度地減少ESWL對腎臟的創傷。動物實驗模型中，先用低能沖擊波預處理沖擊目標100～200次后，延遲3～4分鐘，再重新啟動ESWL，可減輕ESWL對腎臟的損傷。步進式升高碎石能量也可以降低腎損傷程度[13]。

2.降低沖擊波的頻率：沖擊波治療頻率不同，對腎臟的損傷情況也不同，頻率越快，損傷越大，降低治療頻率可以減輕ESWL對腎臟的損傷。動物實驗發現，若沖擊波治療頻率為每分鐘120次時，受損腎功能的體積百分比(%FRV，functional renal volume)可以達到3.93%，而將頻率調至每分鐘60次時，則可將受損FRV降至0.42%。此外，降低沖擊波頻率，也有利于提高碎石成功率[14]。

3.減少沖擊波數量：總沖擊波數量的增加，可以增加ESWL并發癥。動物實驗顯示，當沖擊次數從1 000增加到2 000時，腎組織損傷體積占比從1.4%增加到12.8%。因此，建議在ESWL期間，經常查看碎石情況，以便及時停止治療[15]。

五、石街

ESWL主要目的是粉碎結石并排出結石。影響ESWL成功的因素是碎石的體積、成分、位置、數量、皮石距離以及沖擊波的頻率和強度[16]。

石街是指結石碎片在輸尿管堆積成串，石街的發生與結石的大小直接相關。大結石碎石后，碎石顆粒容易形成石街，發生率為1%～4%。如果結石長徑>2 cm，石街發生率增加到5%～10%；鹿角形結石碎石后，石街發生率高達40%。大約70%的石街發生在輸尿管中下段。石街的最常見癥狀包括腎絞痛、尿路感染和腎功能不全。所以，碎石后4～6周，一定進行腹部平片及超聲檢查。長徑>2 cm結石，建議實施經皮腎鏡取石術。如果必須堅持ESWL的話，預置輸尿管支架也可減少結石顆粒堆積梗阻的發生率[17]。

根據石街的長度及是否存在感染，將石街分為簡單性石街與復雜性石街。簡單性石街是指石街長度<5 cm且無感染、無明顯腎積水；復雜性石街是指石街長度>5 cm，或石街長度雖然<5 cm但合并感染或明顯腎積水。簡單性石街，無癥狀，腎功能良好，且無感染的高危因素，可以保守治療，觀察2～4周等待排石，也可以服用α-受體阻滯劑等促進結石排出，60%～80%的石街可能會自發性排石。但是，對于復雜性石街，結石較大，雙側梗阻或孤立腎梗阻的病人，以及保守治療失敗的病人，應通過置入輸尿管支架或經皮腎造瘺術對尿路進行減壓治療，或行輸尿管鏡取石術。如果石街持續存在，則需要進一步干預，包括重復ESWL，逆行或順行輸尿管鏡治療。石街復碎時，先從石街下端“龍頭”開始沖擊，然后沖擊中部，90%的病例結石可以排出[18-19]。

六、泌尿系感染

ESWL時會對腎臟小血管造成損害，導致微出血，釋放炎癥細胞介質，并引起炎癥反應細胞的浸潤。這些微小損傷導致尿液中或結石內部的細菌釋放入血，從而發生相關并發癥。研究表明，高達23.5%的病人存在菌尿，在多發性或復雜性感染性結石病人中更常見尿路感染。菌血癥后發生膿毒血癥的總體概率很低，不足1%，但在鹿角形結石病人中發生率較高，可達2.7%～56%。尿培養陽性或存在尿路梗阻時感染的風險更大。總之，抗生素可用于鹿角形結石尿培養陽性、感染性結石史、反復尿路感染及腎造瘺或輸尿管支架置入術后的病人。結石合并泌尿系感染主要治療措施是控制感染，必要時需置入輸尿管支架或行經皮腎造瘺術，保證尿液引流暢通，待感染控制后才可以進行ESWL治療[20]。