腰痛的中醫(yī)治療進(jìn)展*

楊?？?唐 丹 高祖玲

（重慶市永川區(qū)中醫(yī)院，重慶 402160）

腰痛也稱下腰痛、腰背疼痛、下背痛等。腰痛的患病率由于生活方式和環(huán)境的變化而日益增加，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約80%的人在其一生中會(huì)有腰痛的經(jīng)歷，且反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，各種原因引起的腰部組織器官自身的病變和某些非腰部?jī)?nèi)臟的病變均能引起腰痛，常見(jiàn)的病因有腰椎間盤突出癥、椎間盤源性腰痛、腰部軟組織病變等。目前，在臨床實(shí)踐中，關(guān)于腰痛的治療，西醫(yī)多以止痛藥物為主，藥物治療無(wú)效的可選擇手術(shù)治療、介入治療，患者在接受治療后，雖可短期減輕癥狀，但是遠(yuǎn)期療效不佳，預(yù)后較差。近年來(lái)，中醫(yī)在治療腰痛方面取得了顯著的進(jìn)展，效果較為理想。本文從腰痛的中醫(yī)病因病機(jī)、中藥內(nèi)服治療、外治法、導(dǎo)引術(shù)就中醫(yī)治療腰痛的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 腰痛的病因病機(jī)

從解剖學(xué)上看，腰部外為肌肉筋骨，內(nèi)為腎臟。《素問(wèn)·宣明五氣》言“久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，可見(jiàn)，過(guò)度的勞逸和不當(dāng)活動(dòng)，均可損傷肌肉、筋骨?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“肝主筋，腎主骨，脾主肌肉”，故腰痛的發(fā)生與肝脾腎三臟密切相關(guān)?！澳I之經(jīng)絡(luò)……貫脊至腰”，故腎臟經(jīng)脈的病變又可引起腰部牽引下肢疼痛?！端貑?wèn)·脈要精微論》云“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能腎將憊也”，闡述了腰痛與腎臟的病變關(guān)系最為密切。中醫(yī)學(xué)關(guān)于腰痛的病因病機(jī)，主要有以下4個(gè)方面。1）寒濕外侵：由于長(zhǎng)期居住在濕冷的環(huán)境、衣著濕冷、身勞汗出等，感受到寒濕之邪，寒性收引，阻滯經(jīng)脈，引發(fā)腰痛。2）濕熱阻滯：在長(zhǎng)夏之時(shí)，濕熱相蒸，或寒濕久郁化熱，感受其邪，經(jīng)脈受阻不暢，發(fā)為腰痛。3）腎虛虧損：多因久病及腎，腎之精氣虧損，筋脈失養(yǎng)，引發(fā)腰痛。4）氣滯血瘀：扭傷或久病損傷經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀血內(nèi)停于腰部引發(fā)腰痛［1］。

2 腰痛的中藥內(nèi)服治療

中藥內(nèi)服是根據(jù)患者四診資料及疼痛的性質(zhì)進(jìn)行辨證施治，臨床應(yīng)用時(shí)，有根據(jù)不同證型采用不同的方劑進(jìn)行辨證治療，也有以一方為基礎(chǔ)，根據(jù)不同證型加減。陳金水［2］根據(jù)腰椎間盤突出導(dǎo)致腰痛的證型不同，分別以甘姜苓術(shù)湯治療寒凝筋脈證、身痛逐瘀湯治療瘀血內(nèi)阻證、腎氣丸治療腎氣虛衰證、四妙散治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。楊準(zhǔn)等［3］使用疏肝補(bǔ)腎湯加減治療腰痛效果顯著，藥物由柴胡、白芍、菟絲子、石菖蒲、當(dāng)歸、黃芪、杜仲、茯苓、郁金、木瓜、熟地黃、甘草組成。揭牧夫等［4］把腰痛分為寒凝筋脈證、陽(yáng)氣虛衰證、寒濕內(nèi)結(jié)證、肝氣郁滯證、瘀血內(nèi)阻證，分別治以附子理中丸、金匱腎氣丸、羌活勝濕湯、逍遙散、身痛逐瘀湯，治效顯著。賈龍等［5］認(rèn)為中藥內(nèi)服治療能舒筋活血止痛，減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛癥狀，促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)。雷龍鳴等［6］分期辨證論治，急性期采用活血止痛法，亞急性期采用祛濕通絡(luò)法，緩解期采用補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕法，療效滿意。揭建長(zhǎng)［7］研究發(fā)現(xiàn)烏附麻辛桂姜湯加減可有效緩解腰痛，其藥物組成為：烏頭、炮附片、細(xì)辛、桂枝、茯苓、澤瀉、麻黃、當(dāng)歸、川芎、干姜、蜂蜜、白芍、炙甘草。徐剛［8］運(yùn)用補(bǔ)腎化瘀、強(qiáng)筋壯骨中藥治療骨質(zhì)疏松性腰痛35例，取得較滿意療效，藥用人參、女貞子、枸杞、黃精、何首烏、菟絲子、附子、桑寄生、當(dāng)歸、白芷、補(bǔ)骨脂、牛膝、茯苓、羌獨(dú)活、淫羊藿、杜仲、秦艽、桃仁、紅花。徐慶田［9］對(duì)于腰痛患者，給予金匱腎氣丸加減治療，發(fā)現(xiàn)可顯著緩解癥狀，改善腰椎功能。楊磊［10］予以羌活勝濕湯加減治療腰痛，比布洛芬及腰痛寧治療組緩解疼痛更有效，且復(fù)發(fā)率更低。崔建軍［11］以桂枝姜附阿膠湯加減治療腰痛，與腰痛寧膠囊比較，治療效果更佳。戴鵬［12］研究發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯治療腰椎滑脫癥對(duì)行后路椎體間融合術(shù)的腰椎滑脫癥（LS）患者術(shù)后腰痛癥狀與體征的改善療效較塞來(lái)昔布膠囊更優(yōu)。劉寶民等［13］研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合中藥定向透藥治療儀治療慢性非特異性下腰痛寒濕證患者，可明顯減輕疼痛，使患者的生活質(zhì)量得到改善。韓濤等［14］通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，使用補(bǔ)腎活血法治療下腰痛，對(duì)緩解疼痛癥狀、腰椎功能等方面有不錯(cuò)的療效。劉曉等［15］以“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”系統(tǒng)研究《中醫(yī)方劑大辭典》上所有治療腰痛的藥方，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療腰痛的組方主要為補(bǔ)虛藥，輔以祛邪、化瘀藥，對(duì)腰痛方劑用藥頻率進(jìn)行排序后發(fā)現(xiàn)，宋代以前使用頻率最高的3種藥物是肉桂、牛膝、附片，明代以后則為杜仲、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂。

此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，中成藥內(nèi)服治療腰痛也有一定療效。何迅等［16］研究表明，腰痛寧膠囊能降低腰椎間盤突出腰痛患者的痛覺(jué)評(píng)分。辛榮超等［17］發(fā)現(xiàn)，藤黃健骨膠囊聯(lián)合中藥濕熱敷治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)殘余性腰痛，與對(duì)照組比較，觀察組治療后疼痛評(píng)分、血清疼痛物質(zhì)（SP、NGF、NPY）水平明顯更低，腰椎日本骨科協(xié)會(huì)治療評(píng)估（JOA）評(píng)分明顯更高，安全有效。陳平等［18］研究發(fā)現(xiàn)，正清風(fēng)痛寧緩釋片結(jié)合中醫(yī)定向透藥療法能明顯減輕慢性下腰痛患者的疼痛程度，其止痛效果不差于地塞米松。方鵬飛等［19］發(fā)現(xiàn)，杜仲腰痛丸能減輕腰椎間盤突出癥患者的疼痛，且可改善其血瘀狀態(tài)。

3 腰痛的外治療法

腰痛的常用中醫(yī)外治療法包括膏藥外敷、推拿、針灸、拔罐、刮痧、針刀治療、中藥封包等。

膏藥外敷是選擇具有特定作用的中藥，外敷于病變局部，藥物通過(guò)皮膚吸收后發(fā)揮作用，具有攜帶方便、使用便捷的特點(diǎn)。俞賽軍等［19］研究指出，針對(duì)氣滯血瘀證腰腿痛患者，采用石氏傷膏藥貼敷后，患者的疼痛評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分均得到了顯著改善。徐蘊(yùn)杰等［20］針對(duì)腰椎間盤突出癥屬于氣滯血瘀證的患者采用自擬舒筋活血方熬制的黑膏藥貼敷治療后，患者的疼痛評(píng)分、JOA評(píng)分得到了明顯改善，說(shuō)明該膏藥能緩解患者的疼痛，改善功能障礙。因膏藥成分固定，多適應(yīng)于某一特定證型，故膏藥外敷的應(yīng)用受到了一定的限制。

腰部推拿是通過(guò)醫(yī)師使用點(diǎn)穴、按壓、揉捏、拉、扳等手法作用于腰部的經(jīng)絡(luò)、穴位，起到舒筋活絡(luò)、調(diào)節(jié)腰椎關(guān)節(jié)失衡的功效，從而幫助患者緩解疼痛。王冠［21］治療椎間盤源性腰痛使用理筋整脊手法，有效率達(dá)到97.50%。顏賓宏等［22］研究發(fā)現(xiàn)下腰痛患者經(jīng)中醫(yī)推拿治療后，與傳統(tǒng)毫針刺法組比較，治療組的腰部疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、腰椎功能JOA評(píng)分更低，肌組織溫度上升更明顯，血清中5-羥色胺和β-內(nèi)啡肽的水平明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明推拿治療下腰痛療效顯著。鄭林標(biāo)［23］研究顯示，低頻電針結(jié)合推拿治療有效率明顯高于單獨(dú)給予電針治療的對(duì)照組。周云［24］觀察中醫(yī)推拿聯(lián)合口服補(bǔ)腎通痹湯治療腰椎間盤突出癥總有效率為97.1%，明顯高于單純口服補(bǔ)腎通痹湯的對(duì)照組（總有效率77.9%）。推拿的應(yīng)用，可使粘連的神經(jīng)根得到松解、椎體關(guān)節(jié)的微小錯(cuò)位得到調(diào)節(jié)，從而緩解疼痛，且無(wú)創(chuàng)傷性，故臨床上應(yīng)用較廣。

中醫(yī)針灸是根據(jù)患者的不適癥狀、體征進(jìn)行辨證后取穴治療，起到疏通氣血、通經(jīng)活絡(luò)的作用。針灸實(shí)際上是兩種治療方法：針刺、灸法，臨床上，二者往往搭配使用。陳霞等［25］研究利用針灸治療腰腿痛患者，結(jié)果顯示針灸的應(yīng)用取得了良好的療效，而且，與傳統(tǒng)針灸相比，平衡針灸的效果更佳。鐘廣合［26］觀察電針夾脊穴聯(lián)合塞來(lái)昔布膠囊、仙靈骨葆治療椎間盤源性腰痛的臨床療效較僅口服塞來(lái)昔布膠囊和仙靈骨葆的療效更佳。戴偉怡等［27］研究發(fā)現(xiàn)，浮針加拔罐療法治療急性腰痛的臨床療效較普通針刺治療更好，腰部疼痛緩解更明顯。郭琴［28］研究顯示，對(duì)于慢性非特異性腰背疼痛患者，在經(jīng)筋辨證取穴指導(dǎo)下的浮刺法比普通針刺法的療效更顯著，可改善腰部功能障礙。林星星等［29］研究發(fā)現(xiàn)，先進(jìn)行經(jīng)筋觸診，確定結(jié)筋病灶點(diǎn)部位后再按照針刺流程操作的經(jīng)筋刺法治療非特異性腰痛，較針刺傳統(tǒng)經(jīng)穴法，更顯著改善腰痛與肌肉耐力。宮瑋等［30］發(fā)現(xiàn)，溫針灸法和針罐法均能緩解寒濕型非特異性腰痛患者的疼痛，但溫針灸法對(duì)于改善患者的腰椎功能效果更佳。倪珊［31］以蜜蜂的蜂針治療非特異性腰痛寒濕證患者的療效優(yōu)于針刺治療。北美脊柱學(xué)會(huì)（NASS）2020年新版腰痛循證醫(yī)學(xué)指南［32］建議：在常規(guī)治療中增加針刺治療可以改善慢性腰痛患者的短期疼痛和功能，其推薦等級(jí)為A，且認(rèn)可針灸可在治療后立即改善患者的背部特定功能。可見(jiàn)，針灸治療腰痛正被全世界人民廣泛認(rèn)可，且在傳統(tǒng)針灸療法的基礎(chǔ)上，操作方法有了進(jìn)一步的發(fā)展。

拔罐刮痧是對(duì)局部經(jīng)絡(luò)和皮膚進(jìn)行刺激，使氣血暢通，促進(jìn)體內(nèi)毒素排出的治療方法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，拔罐、刮痧會(huì)輕度損傷局部皮膚，并引起皮下毛細(xì)血管出血，這些損傷能聚集吞噬細(xì)胞對(duì)受損組織進(jìn)行清除，同時(shí)也會(huì)清除引起疼痛的酸性物質(zhì)，加快局部組織的代謝，刺激人體的自愈功能，達(dá)到減輕或消除疼痛的目的。趙凡平等［33］將刮痧聯(lián)合拔罐應(yīng)用于腰肌勞損患者，其臨床治療有效率比單獨(dú)走罐治療顯著提升，肯定了該方法對(duì)腰肌勞損治療的效果。姚芳等［34］采用擇時(shí)刮痧法治療腰椎間盤突出癥（氣滯血瘀證）患者的疼痛，治療后腰痛患者JOA評(píng)分增高、VAS評(píng)分降低。

針刀療法融合了針灸針和手術(shù)刀的特色優(yōu)勢(shì)，針刀與微型手術(shù)刀類似，針體如針細(xì)，尖端扁平有刃。針刀治療腰痛可結(jié)合患者的影像學(xué)檢查結(jié)果，有針對(duì)性地進(jìn)行松解剝離，以減輕或消除肌肉的痙攣、組織的粘連、神經(jīng)的壓迫，從而減輕或消除疼痛。大量研究顯示，針刀應(yīng)用于腰痛治療取得了顯著的成就。閆振等［35］應(yīng)用小針刀治療腰椎間盤突出癥腰痛，松解剝離阿是穴處組織，有效率為96.6%。周菊華等［36］對(duì)腰椎間盤突出癥患者應(yīng)用小針刀治療，有效率為96.0%。黃文澤等［37］以超微針刀治療結(jié)合口服獨(dú)活寄生湯治療慢性非特異性下腰痛的總有效率為96.67%，高于單純口服獨(dú)活寄生湯組。任偉等［38］以針刀經(jīng)筋層松解術(shù)治療非特異性下腰痛，與常規(guī)針灸治療對(duì)比，針刀組治愈率為78.95%，對(duì)照組治愈率為10.81%。這說(shuō)明：相比于傳統(tǒng)針灸術(shù)，針刀經(jīng)筋層松解術(shù)在非特異性下腰痛的治療中能夠更好地改善患者的疼痛。

中藥封包是中藥外治法與現(xiàn)代藥物透皮技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，依賴遠(yuǎn)紅外線和磁場(chǎng)的聯(lián)合作用，把中藥活化物質(zhì)轉(zhuǎn)化成離子狀態(tài)，透過(guò)皮膚滲入病位，能有效清除無(wú)菌性炎癥、減輕局部水腫，見(jiàn)效迅速，無(wú)明顯毒副反應(yīng)，臨床療效穩(wěn)定。有研究［39］使用健骨型中藥封包治療腰痛患者，選擇當(dāng)歸、獨(dú)活、桑寄生等中藥封包并加熱直接作用于患處，擴(kuò)張了局部血管、改善了局部血液循環(huán)，快速緩解了患者的疼痛。王勝等［40］選擇門診下腰痛患者60例，治療組予以中藥封包治療（成分為延胡索、紫蘇子、決明子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、白芥子），對(duì)照組內(nèi)服西樂(lè)葆并外用扶他林乳膠，觀察組在治療后2周的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，肯定了中藥封包治療的效果。李杰等［41］治療腰痛采用健骨型中藥封包治療的總有效率為98%，顯著高于采用消腫止痛Ⅱ號(hào)膏治療的對(duì)照組73.3%的有效率。陳瀟等［42］發(fā)現(xiàn)中藥封包治療聯(lián)合產(chǎn)后護(hù)理對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)后腰痛效果顯著。朱錦忠等［43］以中藥五子散熱敷治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折PVP術(shù)后出現(xiàn)腰痛的患者，發(fā)現(xiàn)疼痛程度明顯減輕，VAS及ODI評(píng)分明顯低于紅外線照射局部的對(duì)照組。黃佳瑩［44］發(fā)現(xiàn)，對(duì)腰椎手術(shù)的患者實(shí)施中藥封包治療，能夠明顯降低患者腰椎術(shù)后的疼痛感，縮短患者疼痛時(shí)間，促進(jìn)患者的康復(fù)。梁曼誼等［45］將中藥封包與口服中藥聯(lián)合應(yīng)用于腰痛的臨床治療，其總有效率為97.5%，明顯高于單純中藥內(nèi)服治療的對(duì)照組的77.5%的總有效率，可見(jiàn)中藥內(nèi)服結(jié)合中藥封包治療腰痛可以取得更好的療效。

此外，中醫(yī)外治腰痛的方法還有：耳穴壓豆、穴位埋線、腕踝針、中藥穴位注射等，臨床應(yīng)用不多，近幾年報(bào)道較少，療效暫時(shí)無(wú)法評(píng)定。

4 腰痛的導(dǎo)引術(shù)療法

導(dǎo)引術(shù)是為了防病治病、促進(jìn)肢體功能康復(fù)，通過(guò)四肢活動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)，使人體經(jīng)絡(luò)血?dú)馔〞?、恢?fù)臟腑功能的鍛煉方法。其中，五禽戲、八段錦、太極拳是最常見(jiàn)的中醫(yī)導(dǎo)引方法。五禽戲在治療作用上，虎戲可調(diào)補(bǔ)肺氣、鹿戲可補(bǔ)腎益精強(qiáng)腰、熊戲可益脾清心、猿戲可柔肝益筋、鳥戲可補(bǔ)心益肺、調(diào)氣和血［46］。白玉花等［47］研究證實(shí)，經(jīng)常練習(xí)五禽戲可改善多裂肌的功能，且相對(duì)于健步走，更能降低平均肌電值屈伸比值，提高脊柱的穩(wěn)定性，減輕腰痛癥狀。八段錦起源于宋元時(shí)期，適用范圍廣，能強(qiáng)健體魄，治療和預(yù)防疾病。該健身方法強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜合一、身心互動(dòng)［48］?，F(xiàn)代研究表明，八段錦是一種有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，通過(guò)長(zhǎng)期、反復(fù)的練習(xí)，能提高肌肉力量［49］。丁勇等［50］研究認(rèn)為，通過(guò)八段錦的練習(xí)可增強(qiáng)腰背部及腹部肌肉的力量，調(diào)節(jié)腰椎前凸度和骶骨傾角，提升腰椎的穩(wěn)定性，從而有效緩解疼痛。太極拳是以中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)中太極、陰陽(yáng)五行辨證理念為核心思想結(jié)合呼吸吐納形成的一種剛?cè)岵?jì)的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方法。不僅能夠疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，還能強(qiáng)健身體、陶冶情操、修身養(yǎng)性、延年益壽［51］。李勇強(qiáng)等［52］的研究提示，經(jīng)常練習(xí)太極拳，能顯著緩解腰痛、改善功能障礙。張晶等［53］研究顯示太極拳能減輕疼痛、提高關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍，增加步伐的協(xié)調(diào)性，提升下肢肌肉力量。

5 結(jié)語(yǔ)

在中醫(yī)學(xué)中，腰痛屬于“痹癥”“腰痛”等范疇，病因可歸納為內(nèi)因和外因。其中，內(nèi)因?qū)е碌难粗饕獮閯谝菔д{(diào)或年老體虛或久病及腎等，引起機(jī)體腎氣虧損、精血不足，腰部失養(yǎng)，不榮則痛。外因則主要包括跌、撲、閃、挫或者風(fēng)濕寒邪等的侵襲，使氣血阻滯、血脈經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，不通則痛。在臨床實(shí)踐中，針對(duì)腰痛的患者，應(yīng)該圍繞補(bǔ)腎強(qiáng)筋、活血化瘀、養(yǎng)血祛風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)止痛等開展治療，中藥內(nèi)服治療、外治法、導(dǎo)引術(shù)均有一定效果，其中，導(dǎo)引術(shù)的研究不多且無(wú)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，需進(jìn)一步設(shè)計(jì)大型隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)；單純中藥內(nèi)服治療的效果較慢，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，存在一定的局限性；中醫(yī)外治法種類繁多，更容易被患者接受。中醫(yī)外治法及導(dǎo)引術(shù)為腰痛的治療提供了治法上的補(bǔ)充，內(nèi)服藥調(diào)節(jié)人體內(nèi)陰陽(yáng)平衡，外治法直接作用于局部祛除外邪，導(dǎo)引術(shù)調(diào)暢經(jīng)脈氣血、改善脊柱的功能。