老齡化背景下我國試點地區長期護理保險發展現狀及困境研究

彭萬鵬

（南京農業大學公共管理學院，南京 210095）

引 言

21世紀以來，我國進入老齡化社會，少子化、老齡化已經成為我國人口結構的重要特征。據統計，截至2020年，我國失能、半失能老人數量已達4000萬人，并且隨著高齡化社會的到來，失能老人的數量將不斷增加。大規模的失能人口將給老年護理服務供給帶來巨大挑戰并產生一系列社會問題，如護理服務供給質量良莠不齊、失能家庭難以承擔護理服務帶來的較大經濟壓力等。同時，老年人口的失能具有持續時間長、護理服務成本高、需求大的特點，高額護理費用將成為家庭沉重的經濟負擔和精神負擔。因此，失能不僅影響老年人還影響年輕人，導致家庭中“一人失能，全家失衡”的問題較為嚴重（圖1）。

圖1 2012—2020年中國家庭撫養比

鑒于國際經驗，長期護理保險能利用制度優勢，對老齡化家庭護理工作在制度上和政策上給予傾斜和幫助，以滿足普通家庭實現居家養老的愿望和需求，解決護理家庭的經濟壓力，減輕國家的社會化保障服務壓力，為老齡化人口初步建立最基本的護理保障制度，建立和完善長期護理服務市場供給機制，促進養老服務產業的發展，為打破養老產業發展困局提供新思路。而長期護理保險制度作為我國社會保障體系的重要組成部分，能夠有效分擔長期護理服務風險、化解醫養兩難問題。為此，在2016年和2020年，國家醫保局開展和擴大長期護理保險試點，并且全國范圍內印發了《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，意指在我國更大的范圍內積極探索推行長期護理保險制度，初步進行了國家層面的頂層設計和規劃。盡管我國已經在大范圍的試點工作中獲得了一定的經驗和進展，但依然存在較多的不足，如過于依賴醫保資金、參保對象范圍狹小、資金籌措渠道單一等。因此，本文將在老齡化背景下分析當前我國試點地區長期護理保險發展的現狀及困境，明確我國長期護理保險的發展方向，為擴大長期護理保險的發展提出對策和建議。

一、我國試點地區長期護理保險發展現狀

2016年6月，人社部發布試點意見，在我國15個地級城市試點推行長期護理保險制度和政策。長期護理保險制度試點的范圍不斷擴大，制度框架基本形成，籌資主體向多元化發展，保障水平有所提高，在很大程度上減輕了失能者的家庭負擔，逐步實現標準化、專業化管理，長期護理保險的經濟效益、社會效益初步呈現。

（一）覆蓋人群持續增長

結合表1來看，長期護理保險試點目前主要覆蓋老齡化較嚴重地區，如吉林、江蘇、四川等省份。長期護理保險收益人數與各地失能鑒定人數基本相平，雖然大部分試點地區實施長期護理保險政策的時間不長，但是覆蓋人群實現了快速增長，保險受益人數不斷上升，覆蓋面逐步擴大。有些地區實現長期護理保險人群全覆蓋，如青島市。隨著長期護理保險參保人數的上升，享受待遇人數規模擴大，基金收入也逐年上升，長春、上海、青島、廣州等城市的長期護理保險基金支出已經超過1億元，其中試點最早的青島市支出最高，上海次之。從表中數據側面來看，長期護理保險發展勢頭強勁，呈上升態勢。

表1 試點地區長期護理保險覆蓋面統計

（二）保障水平提高，減輕了失能者的家庭負擔

以試點城市長期護理保險待遇支付水平為例，各地待遇支付根據失能老人的養老方式主要分為三類，即上門服務（居家服務）、養老機構服務、醫療結構服務。針對不同的養老服務方式，待遇支付依照不同的支付比例和等級補償，主要的資金來源為基金池，報銷比例基本在70%左右，報銷比例較高，有利于緩解失能老人家庭的經濟壓力。同時，待遇給付方式主要有現金補償、提供服務、混合給付三種方式，不僅能緩解失能老人家庭的經濟壓力，也能在一定程度上滿足失能老人對專業化照護服務的需求。結合有關調查，試點地區長期護理保險的推行能夠提高社會保障水平，減輕失能老人的家庭照護負擔。

二、我國長期護理保險發展困境

近年來的試點實踐確實取得了一定成效，但參保對象、基金籌措、保險待遇等核心制度問題依然存在。

（一）參保人群覆蓋面狹小

根據試點意見，老齡化長期護理保險制度僅涉及參加城鎮職工基本醫療保險的參保人群，從制度和政策設計原則上優先保障和覆蓋參加城鎮職工基本醫療保險的參保人群，同時重點優先傾斜解決重度失能老齡化人口的基本護理需求。目前，多數城市僅覆蓋城鎮職工醫保參保人，青島、南通等地則包含城鄉或城鎮居民醫保參保人，有些地區還自行設置年齡等標準，導致試點地區的目標人群存在較大差異，覆蓋面大小不一；大部分試點地區的農村長期護理保險覆蓋面狹窄或基本上沒有覆蓋，只有青島市實現了全人群覆蓋。而根據圖2關于中國城鎮和農村人口老齡化水平的數據統計，相較于城鎮，農村的人口老齡化程度更嚴重，發展速度更快，對農村養老服務的需求更加迫切，而且目前農村養老還存在著資金短缺、養老服務人才供給不足、養老設施落后等問題，亟須護理保險破解農村養老難題。因此，未來要推廣長期護理保險，參保人群設計要堅持公平性原則，進一步擴大城鄉覆蓋面。

圖2 中國城鎮和農村的人口老齡化趨勢

（二）籌資渠道單一，對醫保基金依賴性強

通過多渠道籌集資金來源是老齡化人口長期護理服務的基礎和保障，是長期護理保險可持續發展的必要條件。從全國試點城市籌資渠道和籌資比例來看，現行的長期護理保險資金來源主要為個人繳費、單位繳費、醫保繳納、財政撥款補貼、社會福利和民間捐贈。其中，醫保基金是保險資金的主要來源，盡管多地規定了個人賬戶要作為籌資渠道之一，但在試點階段，個人賬戶繳費沒有選擇從醫保基金直接劃撥，看似多元化的籌資渠道中，醫保基金所占的比重卻是十分高的，在一定程度上能夠說明目前長期護理保險在資金運轉中仍然不具備獨立運行的能力，依舊對醫保基金十分依賴。例如，上海、廣州完全依靠醫保基金和財政資金補貼支持保險支出。這樣的舉措有一定原因，從重慶市的試點經驗來看，主要依靠醫保基金運轉有其獨特優點，即以比較成熟和全覆蓋的城鎮職工基本醫療保險為基礎推動長期護理保險試點工作，能為長期護理保險提供資金、平臺、體系、人力，能迅速推動長期護理保險工作的開展。

首先，以參加城鎮職工基本醫療保險人群為對象，可以很快實現制度的覆蓋面。其次，以醫療保險基金為基礎進行資金結算具有可靠和保障性。比如，2020年重慶市醫保基金累計結余計751.23億元，現在已經成為長期護理保險較為穩定的主要籌資渠道之一。再次，長期護理保險由醫保相關機構管理，完全可以利用醫保機構現有的平臺、體系、人力，大幅度節約管理成本。但“跟從”醫保基金會對現有的城鎮職工醫療保險制度造成一定的壓力。現在，從國家對城鎮職工醫療保險基金的制度來看，現有的醫療保險是按地區進行統籌，沒有實現全國統籌，國內各地區的經濟發展不平衡，這會造成醫療保險基金結余不同，同時會形成長期護理保險因地區差異而支付待遇不同。而對于資金籌集水平較低的城鄉居民，醫療保險基金是按照“現收現付制”進行管理和運作的。最后，隨著為增強群眾的大病風險抵抗能力，國家和地區出臺了大病保險制度，醫保基金的運作壓力進一步加劇。同時，被稱為“第六險”的長期護理保險基金沒有獨立的籌融資渠道，資金來源有限，很容易受地區經濟、地區醫療保險基金收支的多因素影響，長期護理保險基金的管理和運作都存在風險。因此，長期護理保險目前乃至今后一段時期內應從國家層面進行頂層設計，通過立法建立多元化的籌融資渠道，長期有效地推進長期護理保險事業。

（三）待遇給付機制有待完善

1.待遇給付標準存在偏差

失能評估是參與長期護理保險待遇給付的重要指標，是保險合同條件性的重要體現，是建立長期護理服務體系中的重要環節，它關系到受益人數多少、保險費用高低、繳費方負擔費用大小、財政資金投入比例、長期護理服務供給能力及服務的質量、水平、能力評價等諸多方面。通過對失能老人失能等級的評定分出失能等級，從而確定保險服務的內容和水平（表2）。試點城市多采用國際Barthel指數評定表評估，個別發展條件較好的地區，如上海、青島、上饒等地根據當地經濟發展狀況、居民收入等獨立探索制定了失能評估表，目前我國并未制定相關統一標準評估，各地標準存在較大差異，對于保險待遇給付標準的制定自然會產生偏差。現階段，試點地區長期護理保險的主要給付對象是重度失能人員，為了保證其針對性，試點地區主要依據ADL量表判斷其是否具有超過6個月以上失能期、3個月等待期，以及年齡和家計調查等情況，以此來甄別重度失能老年人和重度失能貧困老人，將中度失能人員排除在外。這導致在試點過程中賠付概率很低，受益對象受限。

表2 試點長期護理失能評估標準

2.待遇給付服務單一，服務質量有待提升

當前，我國的護理保險的服務提供的內容僅限于保障老齡化人口的基本生理生活，護工類相關的養老護理服務也只是照顧失能老人基本生活，而一些老年人失去了行動能力，對專業性的、預防性的康健護理服務需求十分迫切。隨著生活水平的提高，也有較多的老齡化人口對更高層次水平的服務，如心理、情感、精神、文化、娛樂等層面的護理服務有很大的需求。通過對試點城市長期護理保險項目的統計發現，生活護理類、醫療護理類服務項目占服務項目的多數（表3），但對于預防性、康復性、心理慰藉等精神性的服務項目，保險服務尚未覆蓋。根據我國民政部數據統計顯示，2020年全國養老機構的床位使用率僅為50%，養老機構缺乏專業的醫療護理服務能力和專業的護理人才是造成養老機構入住率較低的重要原因。

表3 試點長期護理服務項目統計 單位：項

結 語

長期護理保險是緩解失能家庭經濟壓力、幫助其分擔風險的重要工具，基于本次對試點地區長期護理保險的發展現狀、原因及發展困境的研究，未來我國對于積極推動擴大長期護理保險的發展，可以從參保公平性入手，擴大參保人群規模和城鄉參保覆蓋范圍，推進全民覆蓋，堅持社會保險的互助共濟原則。在籌資標準、籌資水平上制定統一方案，并且根據各地經濟發展情況、老齡化水平等進行修改，避免產生制度政策碎片化的問題；建立統一具體的失能評估體系，不照搬套用單一量表，對于失能評估要做到同外部環境和實際相結合。在籌資機制上各地應考慮逐步增加個人和企業單位的繳費比重，積極宣傳長期護理保險，吸引社會資金資助，減輕醫保基金運行壓力。同時，長期護理保險基金要增強自身運行的獨立性，可以設立獨立賬戶記錄開支，作為“第六險”推廣發展。對于待遇給付服務，積極開拓多種服務項目，提高服務質量。可以增加護理服務機構、護理服務設施，如養老床位等；加大對多種養老服務人才的培養，以及從政策、資金、制定等方面加大對城鄉地區定點護理機構的支持力度，鼓勵民營機構開展、提供各種形式的護理服務，探索適宜本地區市場化護理服務運營的方式。有關部門要建立全國統一的制度框架，加強部門協同，推動長期護理保險制度在全國落地，將長期護理保險納入國家的社會化保障體系，使其標準化、制度化、專業化。