新醫改背景下公立醫院成本精細化管理建議

文/左紅霞（建湖縣人民醫院）

為了解決人民群眾看病難的問題，國家發布了一系列的措施積極推進醫療體制改革，包括藥品收入和衛生耗材收入加成的取消、支付方式的創新、分級診療制度的落實等，使得公立醫院以往過分重視盈利的模式得到改變。同時，國家積極推進醫療體系的多元化發展，為民營和私立醫院的發展提供了助力，使得行業競爭日趨激烈，要求公立醫院積極從內部挖潛增效。2021年，衛生部門發布了《公立醫院成本核算規范》，為公立醫院的成本核算和管控提供了指引，在這一背景下，公立醫院積極推進成本管理的精細化，不但是政策方針的現實要求，也是自身發展的必然趨勢。

一、新醫改下公立醫院成本精細化管理的意義

成本精細化管理指的是公立醫院在開展成本管理的過程中，將精細化管理的理念和方法應用其中，對醫院經營管理各個流程實際形成的費用成本進行核算、分析和應用，利用信息化管理平臺的優勢，對成本管理事前、事中和事后各個環節進行標準化和精細化控制，對各類數據信息進行量化處理，通過比較和分析，將結果應用于決策管理當中。

公立醫院開展成本精細化管理的目標是節約資源消耗，提高資源使用效率，使各類資源的價值得到最大化的發揮，在成本方面建立競爭優勢，更好地滿足人民群眾對醫療衛生提出的要求。同時，通過資源配置的合理優化和管理制度的科學完善，對資源進行價值再創造，有效幫助醫院增加經濟效益，解決醫院運行面臨的資金壓力，推動醫院向著精細化和高效化發展[1]。

此外，公立醫院通過成本精細化管理能夠為預算管理、內控管理、績效管理等工作提供數據支持，從而使財務管理的效用得到最大化發揮，為公立醫院的穩定可持續發展奠定基礎。

二、公立醫院成本管理現狀及問題分析

（一）管理機構和管理流程不完善

一方面，許多公立醫院未能建立科學完善的成本管理組織結構，成本管理工作通常由財務部門負責，未能建立起從上而下的成本管理體系，成本管理缺少制度保障和頂層設計，影響了各項工作的有序進行。另一方面，部分醫院采用預算、核算、考核的成本管理流程，未能對考核結果進行分析和應用，缺少對預算和核算的反饋與控制，使得成本管理中的問題未能得到有效解決，不利于醫院成本管理水平的提高。

（二）重點支出項目控制不嚴

1.人力成本方面

許多醫院缺乏對人才的重視，對于人才隊伍建設的重要性缺乏認同，未能對年輕大夫進行科學的培訓。退休職工較多，使得人力成本支出所占的比重較高。同時，一些醫院存在人才流失問題，需要增加人力成本的支出維持醫院的正常運行。

2.藥品成本方面

公立醫院通常會從藥品采購、入庫管理等方面加強對藥品成本的控制，但是許多醫院缺乏對藥品存儲工作的重視，存在著藥品分類分區管理不規范等問題。同時，醫院對員工崗位職責的考核不夠科學，未能制定出針對性的考核措施對藥品管理制度的落實情況進行評價，藥品盤點和清查工作不夠徹底、嚴謹，容易引起藥品管理成本的增加[2]。

3.衛生耗材控制方面

許多公立醫院在進行衛生耗材管理時，依然選擇人力模式，缺乏對信息化系統應用的重視。許多工作人員沒有樹立節約理念，衛生耗材管理部門未能制定出科學有效的出入庫管理流程，醫院的信息化管理水平較低，使得衛生耗材成本支出較高。以高價值耗材管理為例，部分特殊病情的患者需使用醫院招標外的高值耗材，但因臨時急用往往會由科室自行聯系配貨商，使用以后由相關人員補辦手續、錄入臺賬。但這一過程中無驗收環節，且無二維碼追蹤，造成高耗值材料監管缺位。

三、公立醫院成本管理存在問題的原因分析

（一）未樹立精細化成本管理理念

一方面，公立醫院管理人員通常都將工作重心放在業務水平的提高上，缺乏對管理工作的重視，對于成本精細化管理有關的知識缺乏了解，沒有形成成本控制意識，使得醫院在管理機構設置和管理流程構建方面不夠完善，造成成本精細化管理各項工作的缺少。

另一方面，公立醫院許多基層工作人員缺少成本精細化管理理念，醫生和護理人員在藥品和耗材的申領方面，辦公用品使用較為隨意，缺少合理用耗觀念，在倉儲方面缺少有效的盤點制度，使得辦公成本始終偏高。

（二）成本管理模式粗放且滯后

1.制度不完善

許多公立醫院沒有設立專門的成本管理機構，未能制定完善的成本管理制度，使得成本核算工作過于隨意和盲目，未能細化到每個部門和員工，存在無章可依的問題。同時，醫院沒有建立配套的激勵體系，使得員工參與成本管控工作的積極性較低。

2.核算達不到精細化要求

許多醫院都只是對各個科室的數據進行收集和分析，核算不夠深入，未能對醫療服務項目成本、病種成本、日床成本等進行精細化核算，只能掌握各個科室的成本消耗，這種過于粗放的成本核算，無法為管理決策的制定提供依據，不利于績效考核的開展。

3.信息化水平相對較低

當前許多公立醫院基礎設施過于老舊，在開展成本管理的過程中缺少對信息化技術的應用，依然采用簡單的人力模式，在對藥品和耗材進行盤點時，容易出現錯誤，會對數據收集、成本歸集和結算考核的質量產生影響。同時，成本精細化管理對數據的真實性和完整性具有較高的要求，企業在開展信息化管理時容易出現數據接口問題，影響成本管理的成效。

四、公立醫院成本精細化管理的改進措施

（一）建立“三層四級”的成本管理機構

公立醫院的業務活動相對復雜，收入和成本通常是各個科室共同協作的結果，在對成本進行分攤的過程中，要建立起科學完善的管理組織架構，對員工職責進行合理劃分，使成本精細化管理的責任得到分解，從而保證體系的穩定運行。在成本管理過程中，公立醫院要建立“三層四級”的組織結構，其中，“三層”指的是公立醫院負責成本管理工作的決策層、管理層和執行層。“四級”指的是各級成本管理部門。（1）決策層。也就是成本管理的第一級，指的是由醫院領導層成員組成的成本管理領導小組，主要的職責是制定成本管理目標，對有關的制度進行審核，負責對醫院成本管理的整體方向進行控制，為各項工作的開展提供指導。（2）管理層。也就是成本管理的第二級，指的是成本管理辦公室，組成員工包括財務部門、主要業務科室、主要職能科室負責人，其主要的職能是對成本管理日常工作進行管理，對下層部門和員工的成本管理進行監督和指導，并將有效的建議反饋給上層部門，為其業務決策的制定提供輔助[3]。（3）執行層。指的是關鍵科室和普通科室成本管理崗位員工兩級，是成本管理體系中最關鍵也是基礎的一層，對于成本管理工作的效果具有決定影響。關鍵科室指的是醫療、醫技等直接產生直接成本的業務科室以及醫輔、后勤等產生間接成本的輔助科室，比如數據中心需要對信息化系統進行維護，使成本數據可以高效聯通，從而保證成本管理數據的真實性和完整性。各個科室成本管理崗位員工是成本管理工作開展的基礎，需要每個月度、季度和年度依據科室實際情況提出需求方案，上報給成本管理辦公室，辦公室依據醫療體制改革和整體戰略發展目標制定出科學的控制指標，由成本管理領導小組審核批準后下發到各個科室執行。

（二）實施成本精細化核算

1.劃分核算單元

公立醫院要依據不同科室的業務類型對成本核算主體進行精細化分解，建立核算基礎單元，為其設置單元編碼，為成本核算工作的進行奠定基礎。一方面，在對成本核算單元進行劃分時，要按照醫院、科室、小組、疾病類型進行精細化分解，使成本核算單元盡量變小，比如醫療類—眼科—醫療二組—白內障，將業務開展中實際發生的成本支出，分解到具體的醫療服務項目當中，為成本核算奠定基礎。另一方面，財務人員要對成本作業單元進行編碼處理，對不同的科室和人員設置統一規范的編碼，也就是某一個編碼只一有一個科室和員工進行對應，并且在公立醫院的各個系統中都使用這一編碼，為后續的數據查詢和成本管理提供便利，比如科室和人員編碼分別使用兩位和八位數字，這一方法能夠使信息化系統收集到的業務數據在其他系統中完成轉換和對接，為數據的真實性和完整性提供保障。

2.建立核算體系

首先，間接成本的科學分攤。（1）針對科室內額度較大的不可控成本，在進行分攤時要單獨進行列式，避免科室成本核算出現錯誤，比如房屋折舊費用，在核算時要單獨列式，在對數據進行分析時要單獨計算。同時，在對公益類活動支出或者采購成本進行核算時，由于醫院具有公益性質，所以要區別對待。比如急救設備的折舊成本，在依據購置目的選擇差異化的折舊方法，以免部門購置過于關注效益。（2）針對醫療科室或者服務項目有關的可控間接成本，要合理分析資源動因，結合關鍵因素，將其分攤到不同的科室，比如消毒費，可以依據科室面積進行分攤[4]。其次，二次分攤成本。各個科室要將分攤到科室內的成本細化到具體的醫療項目和崗位人員，從而更好地依據成本費用支出情況對員工進行培訓和管理。醫院可以將醫療服務項目的醫生、護士和床位劃分為不同的醫療小組，將床位當作資源動因，并將這一床位的成本費用分攤到醫療小組，為后期考核提供便利。最后，依據病種對成本進行細化。經過二次分攤以后成本已經細化到各個醫療小組，但是其負責的病種存在較大差異，要將這一成本依據病種進行類別劃分，對不同醫療小組的成本核算數據依據相同的病種進行比較，及時發現小組在具體項目成本管理中存在的問題，從而對醫療小組成員進行針對性的管理。醫院要利用作業成本法和病種成本法將可以歸集到病種的成本進行歸集，假如無法歸集到具體的病種，要依據成本作業動因進行分攤。

（三）針對成本管理開展考核工作

第一，采用標桿分析法進行精細化成本考核。（1）以統計學為基礎，對醫院相同類型手術的成本支出進行統計，將其作為參考依據。對醫院和科室的病種特色進行分析，依據醫療服務項目的不同，結合病種對其進行核算，通過對單一病種費用的控制，將醫療費用控制在合理范圍內。（2）對各個病種的成本構成進行核算，針對成本支出中的不合理因素進行比較和分析，從而了解各個病種成本消耗的總額和具體事項，便于科室負責人進行比較，通過流程簡化和技術提高等手段解決支出浪費問題，對價值較高耗材的使用進行嚴格的控制。第二，成本考核的反饋。一方面，對成本預算的反饋。成本考核的主要目標是對預算指標的分配進行控制，將重點指標預算細化到各個科室，由科室負責對目標數據進行調整分配到各個醫療小組和個人，從而為成本考核提供依據，為各個科室的成本控制提供方向。另一方面，對成本核算的控制。成本核算體系的構建可以為成本考核奠定基礎，成本考核對成本核算的反饋表現主要是對關鍵核算指標進行管理，要對成本核算開展考核，需要選擇關鍵的指標，包括效率指標和效益指標等，從而對各個科室成本的調控進行約束，有利于醫院經濟效益的增加[5]。第三，依據成本考核結果進行獎懲。對成本管理進行考核，可以使各個科室加強對成本管理工作的重視，有利于成本的節約和能耗的降低，通過反饋機制可以使考核更加的科學合理。精細化成本考核不但要對各個科室進行考核，還要將考核結果具體到各個醫療小組。公立醫院要以預算目標和考核指標為依據，對各個科室的達標情況進行考核，依據結果對各個科室和員工進行獎懲。比如超出預算的科室要將其當月的績效扣罰，并對科室負責人的考核分數進行扣減，對于科室沒有超標但是醫療小組超標的也要進行處罰。

（四）完善信息化平臺

首先，公立醫院要建立成本精細化管理數據系統，對各個系統進行協同建設，對數據口徑進行統一，更好地對各個部門進行監督和管理，為成本精細化管理提供依據。醫院要引入與自身業務流程相匹配的管理軟件，保證其具備快捷支付、遠程醫療、數據共享等功能。其次，建立醫療服務共享中心，有效節約培訓成本。要促使醫療機構之間加強合作，建立醫療服務共享交流平臺，利用互聯網技術建立健康云平臺，形成“互聯網+分級診療”業務模式，開展專家診療、員工培訓、手術演示等活動，實現各級醫院的經驗共享和技術交流。再次，建立科學的網絡化運營模式，提高醫院的運行效率。公立醫院要改變傳統的人工收費模式，鼓勵病人利用互聯網進行掛號和收費，建立網絡支付為主、人工收費為輔的繳費模式，提高醫院費用結算模式的信息化和快捷化，提高繳費速度，不但能夠減少患者排隊的時間和奔波的次數，為群眾提供便利，而且可以提高醫院的運行效率，節約成本支出。最后，建設信息化管理平臺，配置與醫院實際需求相匹配的成本核算軟件。公立醫院核算軟件應用的基礎是HIS系統，所以要提高成本核算系統的科學性和有效性，要對HIS系統進行升級，加大醫院信息系統改造的資金投入，不但要對繳費系統和掛號系統進行完善，還要對藥品采購、物資倉儲、系統維護、資產管理等模塊進行優化，提高成本管理的精準性和系統性。

五、結語

新醫改政策的不斷推進使得公立醫院的收入不斷減少，要求公立醫院積極尋求有效手段實現運營成本的節約和服務質量的提高，為管理模式的轉型升級提供助力。公立醫院要通過管理結構的完善、成本核算的強化、成本考核的優化、信息平臺的搭建等措施，建立起科學有效的成本精細化管理體系，為醫院的穩定可持續發展提供保障。