《傷寒論》腹證研究

馮筱筱，劉庚鑫，郭 棟，張沁園

（山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南 250355）

有關腹證的記載首見于《黃帝內經》，次而《難經》，明確將腹證運用于診治首見于東漢末年張仲景所著《傷寒論》。 《傷寒論》腹證是指醫者通過問診及用雙手手掌觸及患者胸腹部感知胸腹部變化的方法，以客觀收集患者腹部滿悶、疼痛等自覺癥狀并感知患者腹部痞、滿、脹、痛，有無抵抗感，觸之軟硬程度等他覺征象。 從六經辨證的角度出發分析主要腹證，循察病變部位與內屬經脈之間的聯系，可準確推斷疾病的病機根源。 根據腹證證型進行系統歸類，由證及病分析其本質，再結合舌、脈等證候進行綜合性判斷，使腹證成為中醫辨證不可分割的一部分。 自《傷寒論》后諸醫家臨床診斷中越來越重視腹證，俞根初提出腹證的診察手法，如觸摸、推按等，豐富了腹證的診察手法；日本的漢方醫學將腹證作為診病關鍵，提出了診病必察腹證的觀點；當代學者在臨床試驗分析中證實了腹證用于辨證的診斷意義。

1 六經病典型腹證

1.1 太陽病腹證

多見于心下、少腹部，癥見心下痞、胸滿等。 太陽經脈病變若誤用下法損及體內陽氣，邪氣下陷則“心下痞”。 心下，即是胃脘部，《傷寒溯源集》曰：“心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居心之下，故曰心下也。 痞者，天地不交之謂也，以邪氣痞塞于中，上下不通而名之也”［1］。 因此痞證患者自覺胃脘部滿悶不舒。 “心下痞，按之濡”，即按之柔軟，滿而應指，無壓痛、按之疼痛等，可見于瀉心湯類證。 如《傷寒論》第153 條曰：“太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨，附加燒針，因胸煩，面色青黃，膚者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈”。 太陽病本當用汗法解表，汗不如法，反誤下之，則邪氣不得外解，乘勢而入，結于心下而見痞證，此處“心下痞”有助于審查病機。 太陽病累經誤下，中焦氣機逆亂，阻滯心下，已非單純表證。 若面色青黃，則中土敗，故曰難治；若面色微黃，中焦之氣尚存，脾土能灌四傍，曰易愈。 又如第151 條：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳”，亦準確論述了以痞證審查病機。 另外，若太陽病失治，邪氣內陷，阻遏胸中陽氣則見胸滿，如《傷寒論》第21 條：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”太陽病未用汗法而反誤下，邪氣陷胸，胸中氣機樞轉不利，則患者自覺胸滿。 此處患者多為素來胸陽不振之人，病機根源為胸陽不振、邪氣內陷導致的胸滿。

1.2 陽明病腹證

多見于胸、腹部，可見腹滿、心下硬滿及脅下硬滿等癥狀。 燥熱內結，腑氣不通，則見腹滿。 陽明經腹證的“滿”即自覺滿脹或現膨滿之狀，呈彌散狀態［2］。腹滿特指全腹的滿脹感，或以指腹按揉腹部可以感觸到膨隆脹滿。 患者自覺腹部某處或多處膨滿、窒悶。 腹滿有虛實之別，虛證腹滿喜按，按之軟弱無力；實證腹滿按之腹壁緊張，用力按壓有彈力。 如《傷寒論》第208 條曰：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者……大承氣湯主之。”因熱結陽明，燥屎不下，腑氣不通，結聚中土，大便不得下，故腹部按之堅實脹滿且拒。 此處“腹滿”有助于確立治法，提示腑實已成，證情較重，以大承氣湯推陳致新，滌熱蕩實。 腑氣得通，大便得下，病自除也。 另外，陽明病腹證可見“心下硬滿”，如第205條：“陽明病，心下硬滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死”。 心下硬滿指以指腹按揉胃脘部感觸到的膨脹拒按感。 本條為陽明病禁治之法，心下硬滿者病位較高，且尚未成實，不宜攻下。亦是根據腹證立治法。

1.3 少陽病腹證

多在胸脅部，可見胸脅苦滿、脅下痞硬、脅下硬滿等癥狀。 少陽經脈正虛，邪氣傳經或本經經氣不利均可見胸脅苦滿，即患者胸脅部自覺脹滿、悶滯，如《傷寒論》第96 條曰：“傷寒五六日，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食……小柴胡湯主之。”以小柴胡湯宣達樞機、和解表里，則氣機暢達、經氣得行。 脅下硬滿為胸脅苦滿的進一步發展，指脅下按之有抵抗堅實感，如《傷寒論》第266 條曰：“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。”少陽病自太陽之表而來，因失治誤治使疾病向內傳變，見脈象沉緊，此條文中脈象“沉緊”是指脈位于浮脈之下而非實象，辨證虛實不能完全憑借脈象，要結合腹證參察以判斷病性。 方選小柴胡湯以樞解少陽之經氣不利，使得氣機通暢而愈。

1.4 太陰病腹證

可見腹滿、胸下結硬等癥狀。 病理狀態下的太陰經，若脾胃素虛或三陽病誤治等皆可見腹滿，此處“腹滿”與陽明病大承氣湯證中“腹滿”同屬實證。因疼痛的程度不同可佐以確立病證，加減施藥。 如《傷寒論》第279 條曰：“本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”太陽病誤下，邪陷太陰導致脾絡損傷，氣道不通、血行不暢導致腹痛。

1.5 少陰病腹證

可見腹痛、心下痛等癥狀。 病及少陰經脈，心腎虛衰，故腹痛多表現為虛性腹痛，非陽明腑實熱證的實證腹痛。 如《傷寒論》第 307 條曰：“少陰病，二三日到四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。”此處“腹痛”為虛性腹痛。 隨著時間的推移，寒邪不斷入里，陰寒凝滯，虛寒更甚，故腹隱痛。

1.6 厥陰病腹證

可見心下滿、心下濡、小腹濡等癥狀。 厥陰病易形成寒熱錯雜、上寒下熱之證，如《諸病源候論》曰：“陽并于上則上熱，陰并于下則下寒”［3］。 厥陰病外部的主要癥狀是手足厥冷，在腹中表現有寒、熱、虛、實之分［4］，須辨別其病性，才能為診斷提供確切依據。本經腹證多見于虛證和寒證。 若寒凝下焦厥逆，可見小腹滿，如《傷寒論》340 條曰：“病者手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結膀胱關元也。”此處的膀胱關元指臍下，即下焦。 “冷結膀胱關元”則厥陰陽氣衰微，寒冷之邪凝聚下焦，故小腹按之實痛，脹滿拒按。 因厥陰中寒，冷結少腹，下焦關元，正當小腹，故有“小腹滿，按之痛者”。 此外，少陰病腹證亦可見心下濡，如《傷寒論》375 條曰：“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。”此處“心下濡”與“胸中窒”相對，為心下按之軟。

2 后世醫家對《傷寒論》腹證的研究

2.1 清代紹派俞根初腹證特色舉隅

繼張仲景開創腹證辨證論治的先河后，清代紹派醫家俞根初在學習前人腹證理論的基礎上，結合自己的臨床實踐，于《重訂通俗傷寒論》首先提出了“腹診”一名，俞根初善于循證施診，對腹證認識鮮明，見解獨到，補充了仲景腹證的內容，其中按胸腹一節曰：“胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發源，若欲知其臟腑何如，則莫如按胸腹，名曰腹診。”［5］129

俞根初于《重訂通俗傷寒論》記載了五臟六腑的具體位置，將胸腹分為三停，即三焦，用于腹證的診察手法，包括觸摸、推按、循按等［5］142。 俞根初善診臍間動脈，根據臍間動脈的狀態判別病證的深淺，提出病邪深入的層次，以胸腹部皮膚觸手的冷熱、是否灼手來推斷病情的虛實寒熱。

俞根初認為診察腹證，進行腹部按診的順序應為先胸脅、后腹部，“按胸必先診察虛里”。 虛里為脈之宗氣所聚，按之可測健康狀況的改變。 若按之應手，動而不緊，緩而不急，為常態；若按之微動而不應為宗氣內虛；按之躍動而應衣者為宗氣外泄；若有按之彈手，洪大而搏，或絕而不應者，皆心胃氣絕，病不治。 虛里無動脈者必死；虛里搏動而高者，亦為惡候；若虛里脈動雖高，移時如平人則不作惡候論之。 另沖任屬于生命活動的征兆，為臍間氣之源。 其診法為密排右三指，或左三指，以按臍之上下左右，動而和緩有力，一息三至，繞臍充實者，腎氣充也。亦可用沖任脈動之高測知寒熱輕重，“動而低熱者熱尚輕，動而高熱者熱甚重”。 若要辨有形實積，可由對積塊的直接觸摸得到，如俞根初在書中提及水結于胸，按之疼痛，推之漉漉；食結于胸，按之滿痛，摩之患者可見噯腐；血結于胸，痛不可按，若按之可能會出現昏厥之象。 病因不同，然其結痛皆拒按［6］。 飲癖、蟲積、燥屎等亦屬于實積腹證，皆可觸按察之。

2.2 漢方醫家對腹證的探究

腹證在日本漢方醫學中有著重要地位。 吉益東洞提倡：“萬病之源在于腹”。 不同于本土腹證，日本腹證是對望、聞、問、切在胸腹部運用所感知的綜合性變化所呈現癥狀的概括。 在日本，凡為醫者，必通會腹證，“每診病家，必查腹證”。 漢方腹證在五云子、曲直玄瀨朔、稻葉、丹波原堅等堅持思考下逐漸融會貫通，形成自己獨特的診斷理論體系。 日本腹診分為“難經派”“傷寒派”等，其“傷寒派”著作《腹證奇覽》得到日本漢方醫家矢數道明的序贊。 “難經派”在《診病奇侅》中將診察腹證的切診方法分為輕、中、重三法，后世稱之為撫循法及覆手按壓法。 “傷寒派”于《腹證奇覽》曰：“以右手食、中、無名指之側，上自缺盆起，逐漸移于右季肋之間細探之……按少腹左中右，亦同前”，此法稱為“三指探按法”［7］，“安撫之間，另有妙旨”。

不同于中醫腹證的診察順序，漢方腹診依據患者主訴的不同，將切按重點放在相關位置上，即當某一部位有疼痛不適時，要先按其他部位，避免因先按病變部位而引起腹肌緊張，影響診斷。 稻葉克在《黃帝內經》的指導下，參以漢方腹證的觸診手法，創造性地提出“尺膚腹診”，“尺膚”為鳩尾至臍的腹部皮膚，分為循、按、捫、推四種方法，以探知腹證變化規律。 中醫腹證參考歷代醫家的研究，根據病變部位不同，提出了腹證分區法，而日本漢方醫家則依據腹肌力量的差異將腹力進行由高而低的等級分配，以指導辨證之虛實［8］。

2.3 當代學者研究

當前，許多學者正在對腹證進行大規模的病例觀察及研究，探討腹證在各種疾病治療中的臨床意義。如李夏平［9］分析了33 例惡性腫瘤患者的腹證應用情況，研究不同疾病及癥狀的腹證特點，并與四診相比較。 程孝雨等［10］從老年腸梗阻誤診案分析了腹證的應用價值，提示我們應該要四診合參，不能忽視腹證診斷在臨床治療中的作用，否則將會貽誤病機。 趙業勤［11］在腸癰腹證探討中豐富了腹證的診察手法，并對腸癰不同時期的腹證表現進行診斷。 李艷東［12］分析了急性胰腺炎、慢性膽囊炎急性發作期、急性闌尾炎共84 例患者的腹證表現和治療依據，發現胸腹部對疾病的反應最為直接真實。

3 《傷寒論》腹證的臨證應用

3.1 拘攣類

拘攣類有拘攣、拘急、攣急三類。 拘攣者按之則痛，不拘則不痛，按之無形似加巾于琴弦，方選桂枝加芍藥湯、桂枝加芍藥大黃湯。 如《傷寒論》第279條：“本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”本證僅見腹滿時痛，呈拘攣狀，余癥不顯。 腹滿時痛用芍藥是取其和脾絡、緩拘急、止痛之效。 方選桂枝加芍藥湯以益脾止痛、調和氣血。 若見痛甚曰“拘急”，拘急者痛稍重于拘攣，其痛猶里急結于心下，無論是否以手按之均見急痛，方選小建中湯、芍藥甘草湯輩，如第100 條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。 不差（瘥）者，小柴胡湯主之。”本證腹中急痛顯著，腹中急痛是為脾陽下陷，中土虛衰。 非甘不補，非酸不安，當以小建中湯甘緩止痛、調養氣血。 方中芍藥味酸，斂陰而止腹中拘急疼痛；飴糖、甘草、大棗甘溫補脾、調養中州，共奏止腹痛、扶中土之效。 此外有“攣急”一證，若氣血攣急者痛勢更劇，見起居牽掣急痛，方用苓桂甘棗湯。 其中甘草、大棗培土制水，甘緩以止痛。 可見凡腹痛、腹滿見此證，皆由拘攣所致。

3.2 胸滿類

胸滿為邪滯在胸而滿也。 以手入胸脅里，雙手指頭探之覺結實而滿狀，方選桂枝加厚樸杏子湯、枳實薤白桂枝湯等，如《傷寒論》第 43 條：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。”若見喘者，為邪壅上焦，氣息不足以上，胸滿短氣而喘。 氣機逆滿，用厚樸辛溫下氣；邪見于上焦，以苦杏仁之辛苦利上焦肺氣。 厚樸、苦杏仁合用可下胸中之逆氣。 氣機上下得通，胸滿得解。 凡喘見此證，則由胸滿所致。

3.3 胸脅苦滿類

苦滿類可見胸脅苦滿、心下急。 苦滿即為心下至短肋，又回旋兩脅至大椎，輕按如衣帛絲縷散開之柔，重下則堅實而滿。 胸協苦滿者為邪結胸脅經絡間，小柴胡湯主之，如《傷寒論》第 96 條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之。”胸脅苦滿可視為本證病位的具體反映，方中柴胡味苦平微寒，氣質輕清，升達疏透，可清解半表半里之邪，開郁降逆除滿。 又如見心下急者，為邪氣于心下結實，故見心下急痛，郁郁微煩，方選大柴胡湯，如第103 條：“太陽病，過經十余日，反二三下之……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”陽明經氣郁滯，“胸脅苦滿”轉“心下急”，熱結于里而柴胡證仍在，以大柴胡湯和解樞機。 凡有此證者，見往來寒熱，或腹痛或嘔吐，或小便不利，皆為苦滿導致。苦滿致病，多見柴胡證。

3.4 痞硬類

痞硬類可見心下痞硬、心下痞、心下支結等。“痞”者看似腫狀，按之則沉，退手則浮，似囊中有實風而按之。 痞硬者見痞下如貼著薄板，按之不動，其痞狀圓似半輪月，方選小柴胡湯、半夏瀉心湯、人參湯輩，如《傷寒論》第157 條：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。”心下痞硬乃邪氣阻結較重，按之心下緊張稍硬。 方中人參甘溫和中、和胃消痞，使中焦水氣宣通、升降復常，痞利則諸癥皆除。 若見心下痞，按之不見堅硬卻柔和，只見痞狀，方選附子瀉心湯、大黃黃連瀉心湯，如第155 條：“心下痞，而復惡寒汗出者，附子泄心湯主之。”無形邪熱結于心下，氣機痞塞，乃氣痞之證。 方中以黃芩、黃連、大黃苦寒以瀉心下熱結而消痞，再以附子扶陽固表，寒溫并用，補瀉兼施，共奏消痞固表之效。 另有支結者，按之似硬非硬，處于將要“結實”的階段，方選柴胡桂枝湯，第146 條：“傷寒六七日，發熱惡寒者，支節煩疼，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”其結于心下之偏旁，而不結于兩脅之間，故少陽證尚淺。方中以人參、白芍、甘草安營氣、益胃和中以舒達氣機，為開結輕劑。 見此證者，或嘔吐或心痛，或腹痛或下利，皆為痞硬導致。

3.5 腹堅滿類

腹堅滿類可見堅滿、腹滿等。 堅滿者，心下至少腹結實而滿，方選大柴胡湯，方證研究同上。 腹滿者，按之不硬，腹淡然而滿，小承氣湯主之，如《傷寒論》第208 條：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者……若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微合胃氣，勿令至大瀉下。”此時外邪已解而腹部脹滿嚴重，陽明腑實較輕，而氣滯較重，故用小承氣湯輕下以和之。 凡見此證者，或腹痛，或發諸痛證，皆由腹滿所致。

4 結語

《傷寒論》腹證將腹部不同部位疼痛不適感的差異作為主要辨證依據，佐以其他證候表現判斷疾病在相同經脈的不同發展或不同經脈疾病的相同轉歸。 以六經辨證為前提，結合腹證探知疾病在體內的發展變化，再將腹證作為辨證用藥的重要參考，結合其他四診資料施治，提高了臨床辨證的精確性。以《傷寒論》腹證為基礎，結合現代醫學研究，由腹證觸及時患者或醫者的感知變化，發展到結合不同手法對關鍵部位以及鄰近病變部位進行診察以確診，腹證的臨床診斷價值漸至清晰、明確，檢查手段也日趨規范，由此可見《傷寒論》腹證對辨證審病及后世臨床運用具有重要意義。