淺析公立醫院做實成本管理的策略

羅 俊

一、公立醫院成本管理的背景與現狀

（一）外部環境推動

政府在逐年減少對公立醫院財政投入的同時，監管力度也在日益加大，各項業務指標績效考核不斷細化，醫療制度改革繼續深化。隨著社會多元辦醫政策的實施，民營醫院不斷擴張給公立醫院帶來了壓力與挑戰，倒逼公立醫院完善制度優化資源配置。受新冠肺炎疫情影響，收入與支出矛盾凸顯。一方面要守住疫情防控的底線，保障人民群眾生命安全，另一方面，又要開足馬力恢復經營，提高效率化解現金流緊張的局面，維持醫院健康運營。

（二）完善政策與指導意見

從上世紀90年代開始推行醫療機構改革，逐步推廣《醫院財務制度》和《醫院會計制度》，到2019年新的《政府會計制度》實施以及陸續出臺的《事業單位成本核算基本指引》（財會〔2019〕25號）和《事業單位成本核算具體指引——公立醫院（征求意見稿）》（財辦會〔2021〕14號），相關的政策文件為新時代成本核算管理規范化運行提供了具體指引。

（三）轉型發展考卷的必答題

國家宏觀經濟管理政策，要求公立醫院必須完善成本核算，這既是適應改革發展的需要，也是現代化醫院運行的內在要求。同時因醫療市場環境的變化，資源的調控配置能力和競爭力受到限制等，更加強調醫院高質量發展需要具備管理科學、治理完善、運行高效、監督全覆蓋的能力。因此，醫院面臨著深化醫療改革和創新發展的雙重考驗。

二、公立醫院成本管理面臨的問題與挑戰

（一）核算管理難度大

復雜的醫療業務流程和醫療服務對象，加上繁雜的信息數據對成本歸集的準確性和及時性提出了很高的要求。而且成本分攤標準的制定往往有多重因素考慮，如何破除固化思維，根據業務情況及時調整分攤依據，更加科學合理地細分成本分攤標準，考驗著醫院的財務核算能力。而眼下成本核算體系不夠完善，部分醫療服務無法準確確定計量標準，部分成本信息記錄不完整、不真實，成本核算無標準流程，組織機構和崗位設置缺乏合理性，成本管理意識薄弱等各方面因素，都會導致核算管理難度加大。

（二）信息化“孤島”

各系統之間相互獨立不兼容。HIS系統、HIS輔助系統、行政管理系統、財務系統、病案系統等各種信息管理系統，從數據整合的角度上看均自成體系，缺乏整體架構，導致信息數據之間形成“孤島”，資源和數據信息的采集與共享存在阻礙。例如同一個數據在不同系統中會出現不一致。信息接口不統一和數據共享不成熟，導致大量數據采集需要人工進行二次加工，加大工作量的同時也容易造成數據丟失或失真風險。由于缺乏信息化建設的統一認識和長遠規劃，只得依賴信息供應商提供新的系統解決方案，但是供應商無法深度參與醫院業務流程，從而產生為消除信息“孤島”反而創建新的信息“孤島”的窘境。

（三）復合型人才緊缺

由于體制因素，使公立醫院財務人員專業局限性和理論與實踐結合能力匱乏，導致成本管理工作推進緩慢。財務人員專業技能僅停留在財務核算的基礎性層面，缺乏深度分析等綜合素質。由于醫療業務機構的特殊性，使得醫院更為重視臨床醫護的職業技能鍛煉，忽略了財務人員專業素質的培養。醫院既缺乏財務專業理論基礎扎實、實踐經驗豐富的專家，也缺乏業財融合熟悉臨床醫療業務的財務管理人才。

（四）全民參與意識薄弱

醫院各部門之間財務核算缺乏聯動性，財務科單兵作戰缺乏配套資源支撐。從成本管理制度擬定到執行，從成本管理日常監督到測評考核各項工作任務，均推給財務部門了事。同時，臨床醫療科室人員缺乏主人翁意識，參與積極性不高，導致成本數據反映不及時、不準確、不真實，加大了成本管理工作的難度。

（五）重核算輕管理

成本管理的目的是通過成本規劃、成本計算、成本控制和業績評價，系統而全面、科學又合理地促進增收節支，提升管理水平。目前成本核算僅局限在成本數據管理層面，事前預測水平不高、事中控制能力不足、事后分析建議不全面、成本數據二次利用不充分，導致成本管理對于臨床業務科室的專業針對性不夠、指導性不強。

三、夯實公立醫院成本管理的措施與策略

（一）建立健全核算機構

應當設立成本管理委員會，為醫院經濟運行決策提供建議。該會由醫院黨組書記擔任主任，院長擔任常務副主任，總會計師及副院長擔任副主任；下設成本管理小組，由臨床醫療成本管理小組、醫療技術成本管理小組、醫療輔助成本管理小組、行政后勤成本管理小組構成，每個小組成員均由相應科室主任及業務骨干出任。成本管理小組對本業務范圍提供針對性的專業建議，為全院成本管理工作的組織、協調、實施負責。醫院要完善成本核算體系、夯實成本管理基礎、加強成本監督、優化成本核算流程、整合信息數據資源、明確各小組成員職責，強化成本數據的全面性、及時性、準確性，建立完整的成本分析報告制度，為推進成本管理工作提供保障。

（二）統籌信息化建設

統籌規劃醫院信息化頂層設計。統一規范基礎性數據，設計符合醫院實際情況的編碼規則體系，盡量保證獲取成本信息口徑統一，數據完整一致。搭建數據接口平臺，整合各類信息系統接口，建立標準化信息數據輸出口徑，科學高效地集成信息流、資金流、業務流、數據流。以成本管理為中心點，建立標準化的臨床路徑信息渠道，將不同管理系統對接，實現對醫院各項基礎數據的整合重組，及時準確地反映相關數據信息。創建標準化信息共享平臺，探索建立醫院成本信息庫，推進與數字化管理發展相適應的智慧信息模式，助力財務系統與醫療信息系統有效融合，破除“孤島”效應。

（三）建立人才培養機制

根據學科建設發展目標，對外招聘、吸納優秀人才加入醫院財務團隊。內部可從臨床科室或信息科室選拔符合條件的人員到財務部門，從高起點培養復合型人才。替換不符合要求的人員，組建起一支學習型、實干型人才隊伍，采取內部輪崗與外部交流的交叉模式。財務內部崗位間的輪換，一方面可以豐富與拓展專業知識，另一方面也能促進工作效率提升。有計劃地安排財務人員學習臨床業務知識、熟悉臨床醫療工作，學會運用更科學合理的財務語言表達醫療業務活動，避免財務與業務脫節。從風險管控、專業提升、業績測評、分層培養、經費保障、考核監督等各方面建立規章制度，將政策理論落實為實際行動，打造人才孵化基地。從醫院內部挖掘培養出一批適應現代化管理要求的高質量財務專業人員。

（四）動員全員參與

醫院領導層面的重視是動員全員參與的基礎。成本管理有覆蓋面廣、涉及事項多、部門協調配合密切等特征，必然要求領導科學指導和有效監督，以合理有序推動工作開展。同時，加強成本管理宣傳教育工作，通過專門會議講解成本控制的重要性和必要性，發放宣傳資料明確各自的權利與義務，做好廣大職工知識培訓與技能培養。完善責任制度和獎懲制度，下達目標任務調動全員參與的積極性，并將科室成本控制指標納入績效考核。

（五）參與經濟運營管理

由于全員參與程度低，導致成本核算難度增大，影響成本管理在醫療業務活動中開展，此時績效考核的作用無法發揮，進而又容易引起全員參與意愿的降低，這樣一種非良性循環造成成本管理工作難開展。要找到突破口改變困境，就要深度參與經濟運營管理，跳出財務單一眼界站在全院角度，為臨床業務科室改善業務結構、調控業務規模、應對醫保結算、防范監管風險等提出專業化意見。通過充分運用管理會計工具與方法，制定合理的成本管理計劃，跟蹤記錄成本信息情況，及時調整成本控制手段，在提高醫療服務水平的基礎上，疏通監督成本管理流程，運用模型科學分析業務結構、盈虧水平、醫療業務發展路徑、成本精細控制技巧，促進業財融合優化運營、科學配置醫療資源。同時，將成本管理與全面預算、績效管理深度融合，形成“組合拳”，既要在事前運用預算管理策略給科室量身定制符合定位的發展戰略，也要在事中運用成本管理方法指引科室健康平穩發展，更要在事后運用績效管理手段實現規模效益最大化。