基于《千金方》探討孫思邈防治抑郁癥思路※

陳依平 陳文婕 童濤 程文靜 沈俊良 閆思敏 黃夢蓉 孟憲軍▲

抑郁癥以心境低落、消極厭世、悶悶不樂、精力不濟(jì)為主要表現(xiàn)，是臨床上常見的精神障礙疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，至2015年全球抑郁癥患者已超過3.22億人，占世界人口的4.4%，預(yù)測至2030 年抑郁癥將成為全球第一大負(fù)擔(dān)疾病[1]。此外，抑郁癥患者生活質(zhì)量較差，更容易出現(xiàn)身體并發(fā)癥和功能障礙[2]，更甚者有自殺行為。根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床癥候，抑郁癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“癲疾”“郁證”“百合病”“狐惑病”“臟躁”等范疇。

《千金方》乃孫思邈（以下簡稱“孫氏”）總結(jié)上古時(shí)期至唐代的醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與中醫(yī)藥知識之著作，包括《備急千金要方》[3]和《千金翼方》[4]，其中《千金翼方》是《備急千金要方》的補(bǔ)充。《千金方》中雖未設(shè)專篇對抑郁癥進(jìn)行闡述，但列出了許多抑郁癥相關(guān)癥狀，如“默默然欲眠目不得閉，起臥不安”“憂悲不樂，忽忽遺忘”“太息煩滿，少氣悲驚”等，在一定程度上符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對抑郁癥臨床表現(xiàn)的認(rèn)識。孫氏提出諸多見解，如預(yù)防疾病的養(yǎng)性觀，包括心養(yǎng)、靜養(yǎng)、動(dòng)養(yǎng)、食養(yǎng)、房養(yǎng)，以及治療疾病的方法，包括藥物、針灸、食治、心理等，皆可用于抑郁癥的預(yù)防與治療。本文主要從養(yǎng)性防病、食治為先、針?biāo)幹斡簟⑿睦磔o療等方面介紹了孫氏防治抑郁癥的學(xué)術(shù)思想。

1 知治未病，修身養(yǎng)性

孫氏言：“善養(yǎng)性者，則治未病之病。”養(yǎng)性指內(nèi)修己身，完善個(gè)人品德與行為，養(yǎng)成良好行為習(xí)慣，維持平和心態(tài)，倡導(dǎo)“莫憂思，莫大怒，莫悲愁，莫大懼”。養(yǎng)性的內(nèi)容包括心養(yǎng)、食養(yǎng)、靜養(yǎng)、動(dòng)養(yǎng)、房養(yǎng)五方面，修性養(yǎng)心、飲食有節(jié)、動(dòng)靜結(jié)合、房事有調(diào)能夠預(yù)防抑郁癥的發(fā)生。

孫氏提出心養(yǎng)需履行“十二少”，即思、念、欲、事語、笑、愁、樂、喜、怒、好、惡十二者均不可過度，需精神內(nèi)守，不偏不倚。形神一體，情志內(nèi)傷會(huì)傷及心神，心神受損，軀體也會(huì)表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀，如善悲、喜泣、失眠、夢魘、悶悶不樂、不欲飲食等。正如《靈樞》所言：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖。”又如《證治準(zhǔn)繩》[5]所言：“夫心統(tǒng)性情，始由怵惕思慮則傷神，神傷臟乃應(yīng)而心虛矣。”心養(yǎng)的重要性由此可見。

食養(yǎng)應(yīng)遵從飲食“有節(jié)”，即不可暴飲暴食、飲食混亂，須節(jié)制飲食，饑飽適宜，冷熱適度，營養(yǎng)均衡；飲食“有潔”，即衛(wèi)生健康，盡量不食變質(zhì)或隔夜之物。研究[6]表明，起居有節(jié)，飲食有常，規(guī)律健康的飲食干預(yù)措施可改善抑郁癥狀，飲食的健康性、多樣性與抑郁癥的發(fā)生與否密切相關(guān)。牢記“節(jié)”與“潔”，方可發(fā)揮食養(yǎng)作用。

靜養(yǎng)包括醫(yī)者的靜養(yǎng)與患者的靜養(yǎng)，習(xí)內(nèi)視法、禪觀法等。禪觀法即閉目存思，常結(jié)合內(nèi)視法，感受自身五臟，屬于道教靜功。靜養(yǎng)不僅適用于患者養(yǎng)神，還能夠讓醫(yī)者提高水平，針灸醫(yī)師通過靜養(yǎng)可觸及“人針合一”的奧妙，更好地施術(shù)于患者，增強(qiáng)療效。腦神失用為抑郁癥的主要病機(jī)，因此，治神、守神乃抑郁癥預(yù)防與治療的關(guān)鍵要素之一。《慎齋遺書》[7]云：“病于神者，不能無害于形。”現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏太快，人們多從事腦力工作，久易焦慮緊張，煩勞傷神，終致抑郁[8]，因此平日需利用一定的時(shí)間靜養(yǎng)以護(hù)神氣。

動(dòng)養(yǎng)包括導(dǎo)引法、六字訣、行氣法等，此乃養(yǎng)形之法，可調(diào)息意守，行氣解郁。氣郁與抑郁癥發(fā)病關(guān)系密切，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、調(diào)整呼吸有利于氣的運(yùn)行，預(yù)防抑郁癥的發(fā)生。

房養(yǎng)應(yīng)注意不可于疲勞、醉酒、小便急、生氣發(fā)怒時(shí)同房，亦不可強(qiáng)忍性欲，否則郁久易生病。因此房養(yǎng)可增進(jìn)夫妻溝通交流以助解開心結(jié)。夫妻和睦，闔家幸福，愛人的陪伴可以使雙方都心情愉悅。研究[9]表明，重度抑郁癥患者在離婚、分居、喪偶的男性和女性中更為普遍。

知養(yǎng)性者，可治未病，即修身養(yǎng)性能預(yù)防疾病的發(fā)生與傳變。抑郁癥的預(yù)防與養(yǎng)性密不可分，孫氏在《備急千金要方》中指出“性既自善，內(nèi)外百病皆悉不生，禍亂災(zāi)害亦無由作，此養(yǎng)性之大經(jīng)也”。孫氏重視并豐富了“治未病”思想，提出“消未起之患，治病之疾，醫(yī)之于無事之前”。故患者的自我調(diào)養(yǎng)可避免抑郁癥的發(fā)生，還可防止其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。

2 疾病之始，療以食治

孫氏在《備急千金要方》和《千金翼方》中首次提出“食療”和“食治”之名。食治即食療，孫氏認(rèn)為“安身之本，必資于飲食”，強(qiáng)調(diào)食治為先，提出“凡欲療疾，先以食療”，即當(dāng)疾病處于初始未發(fā)階段，尚無需用藥或因藥物偏性較大而不宜長期使用之際，當(dāng)先食治以“平疴、釋情、遣疾”。《備急千金要方·食治》引扁鵲云：“是故食能排邪而安臟腑，悅神爽志，以資血?dú)狻！睍兄赋觯持慰砂采窕辍?qiáng)志意、祛邪氣，以安五臟六腑、精神情志，調(diào)攝人體的氣血陰陽，肯定了食療對患者養(yǎng)護(hù)的重要作用。

《備急千金要方·食治》云：“不知食宜者，不足以存生也。”孫氏從前人的思想與經(jīng)驗(yàn)中吸取精華，認(rèn)為藥食同源，食療不愈，后再命藥。抑郁癥患者常伴脾胃不和，而脾胃乃氣血生化之源，夫食飲入于胃，受納腐熟，脾將水谷之氣化生為精微物質(zhì)以濡養(yǎng)四肢百骸、五臟六腑。氣血調(diào)和，血脈和利則神有所依，志有所養(yǎng)，神志安則郁自除。若不注重顧護(hù)脾胃，易致臟腑功能失調(diào)，精神不濟(jì)，肢體無力，則會(huì)加重抑郁癥狀。《千金方》多處記載“惡聞食氣”“憎聞飲食氣”“不思飲食”“食不下”“食無味”“食不消”等相關(guān)病癥，也提示了改善抑郁癥患者的飲食對其治療具有重要作用。飲食失調(diào)不僅是心理因素，還涉及生理因素，如食欲激素與重度抑郁癥患者過量進(jìn)食密切相關(guān)[10]。因此患者應(yīng)注意避免情緒化進(jìn)食，合理的進(jìn)食方式可以改善內(nèi)分泌，進(jìn)而有效緩解抑郁癥。健康的飲食可以緩解抑郁癥狀[11]，食治為先，顧護(hù)脾胃，可謂治病之始。

《備急千金要方》記載了許多能緩解抑郁癥狀的食物，包括果實(shí)類、菜蔬類、谷米類、鳥獸類。研究表明，特定種類的水果、蔬菜攝入量與抑郁癥發(fā)病呈負(fù)相關(guān)[12]。通過調(diào)節(jié)飲食以養(yǎng)護(hù)五臟、腦髓、氣血、精神，針對性地治療相關(guān)證候，可縮短病程，有效緩解抑郁癥狀。《靈樞》言：“血脈和利，精神乃居。”《備急千金要方》中記載蒲桃、大棗、藕實(shí)、甘蔗、粳米等可以添精助神、長氣養(yǎng)血，可用于治療血虛肝郁脾虛患者；抑郁癥病程長、病勢反復(fù)，多因郁而生涎，涎結(jié)為飲，痰飲水濕纏綿難愈，食用冬瓜子可清熱化痰、祛濕解郁；若髓海不足，腦失所養(yǎng)，患者可出現(xiàn)精神倦怠、思維遲鈍、懈惰思臥、記憶力和計(jì)算力明顯減退等癥狀，食用藍(lán)菜、胡麻、青羊腎等可補(bǔ)益腦髓。

3 針?biāo)幹斡簦{(diào)陰理陽

十三鬼穴首載于《備急千金要方》，可用于治療抑郁癥患者。十三鬼穴除經(jīng)外奇穴海泉穴用以溝通陰陽外，另有陰、陽經(jīng)各六穴：陰經(jīng)穴為少商、隱白、大陵、承漿、勞宮、會(huì)陰；陽經(jīng)穴為人中、申脈、風(fēng)府、頰車、上星、曲池。選用十三鬼穴針刺治療時(shí)，針刺的方向、用具、用法操作都有一定規(guī)范，如起針之時(shí)男從左，女從右；鬼路申脈、鬼枕風(fēng)府、鬼床頰車、鬼堂上星、鬼臣曲池，這五穴當(dāng)用火針行針；十三穴不必盡數(shù)針完，病瘥即止，通常按順序針刺五至六穴即可見效。

孫氏灸法有生熟之分：生灸艾炷小、壯數(shù)少；熟灸艾炷大、壯數(shù)多。對一般疾病，小生灸宜用于頭面部；小熟灸用于四肢部、腰脊部；大熟灸用于胸背腹部。抑郁癥在古代多被認(rèn)為是鬼魅所附，故宜多灸頭面四肢，少灸腹背。劉立公等[13]整理古醫(yī)籍發(fā)現(xiàn)，針灸治療癲證多用灸法，灸時(shí)以上部穴、陰面穴、末部穴為多。意即抑郁癥患者可在頭面部、四肢部末端與陰面做熟灸治療。孫氏常用心經(jīng)、心包經(jīng)穴位治療抑郁癥相關(guān)癥狀，如《備急千金要方》記載了心經(jīng)的通里穴“主卒痛煩心，心中懊恢，數(shù)欠頻伸，心下悸，悲恐”。陽氣不足或運(yùn)行障礙均會(huì)導(dǎo)致抑郁情緒的發(fā)生，艾灸主溫陽行氣解郁，張仲景亦通過扶固陽氣的思想指導(dǎo)治療抑郁癥[14]。癲狂病位在腦，癥狀表現(xiàn)與抑郁癥相似，為古代中醫(yī)對抑郁癥的認(rèn)識與總結(jié)。《備急千金要方》曰：“風(fēng)入陽經(jīng)則狂，入陰經(jīng)則癲。”灸法對于陽虛陰盛的癲證，具有明顯的調(diào)和陰陽作用。孫氏還提出了“預(yù)防保健灸法”，認(rèn)為膏肓灸“無所不治”，因其通陽開郁，補(bǔ)陽振頹，使人健康強(qiáng)盛，故可用于抑郁癥的防治。此外，孫氏注重整體調(diào)節(jié)，提出三十歲以上患者灸頭部需配合灸足三里以下氣，一切疾病的灸療均可配合灸足三里三壯，否則“令人氣上眼暗”。臨床治療抑郁癥常艾灸百會(huì)、神庭、上星等頭部穴位，故應(yīng)酌情配合艾灸足三里以達(dá)上氣下調(diào)、整體并調(diào)之功。

孫氏是首位提出“方證”一詞的醫(yī)家，《備急千金要方》中多篇記載了與抑郁相關(guān)的疾病，如婦人產(chǎn)后抑郁、患香港腳后抑郁、風(fēng)入陰經(jīng)致癲等，均應(yīng)辨證論治以緩解癥狀。《千金翼方·萬病》曰：“疑師不治病，疑藥不服之，服之即不得力。”首先，治病用藥得效的前提是患者相信并配合醫(yī)者，與醫(yī)者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，才能達(dá)到“神驗(yàn)”的效果。其次，醫(yī)家需了解藥物的性味歸經(jīng)，做到“準(zhǔn)藥性而用之”，這樣內(nèi)外百病才能“無所逃”。《備急千金要方·針灸上》引《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“湯藥攻其內(nèi)，針灸攻其外，則病無所逃矣。”其言針灸之功過半于湯藥，故當(dāng)湯藥不能很好地改善患者癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)配合使用針刺艾灸之法。孫氏認(rèn)為，若“針而不灸，灸而不針”或“針灸不藥，藥不針灸”，皆非良醫(yī)。即知針灸合藥者，是為良醫(yī)也。《備急千金要方》記載脾虛及“身重不得食，食無味”“喜臥”的患者，針以中脘、太倉聯(lián)合口服建中湯及平胃丸，效果倍佳。又有患者受風(fēng)邪所中，表現(xiàn)為“迷漠恍惚、狂言妄語，或少氣、不能復(fù)言”，急服續(xù)命湯聯(lián)合灸肺俞及膈俞、肝俞數(shù)十壯以救之。研究[15]表明，灸、藥聯(lián)用可改善患者體質(zhì)，降低抑郁癥的復(fù)發(fā)率。又有阿是之法，為孫氏所創(chuàng)，灸刺皆驗(yàn)。研究[16]發(fā)現(xiàn)，通過艾灸刺激壓痛點(diǎn)，即阿是穴，可理氣行血、通調(diào)經(jīng)脈，起到緩解抑郁情緒的作用。

4 心理輔療，氣功其中

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，祝由術(shù)是從精神心理方面著手治療，亦有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為祝由術(shù)實(shí)為氣功術(shù)，通過特殊的語言和氣作用于人，此過程存在能量的轉(zhuǎn)移[17]。氣是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力源泉，氣機(jī)失調(diào)則疾病發(fā)生。抑郁癥患者常伴情緒障礙且無法用言語表達(dá)自己內(nèi)心的痛苦，此多由氣郁阻滯所致。“氣為血之帥”，氣行不暢，氣血精微物質(zhì)無法正常運(yùn)輸至腦髓，腦神失養(yǎng)以致抑郁。祝由通過言語暗示，幫助患者破郁解結(jié)，調(diào)暢心神；通過氣作用于人體可助患者行氣解郁，調(diào)心安神。醫(yī)者要保持對生命的高度敬畏，才能得到受術(shù)者的信任。患者在飲食、起居、著裝、言行及思想上均應(yīng)保持清凈狀態(tài)，同時(shí)要信任醫(yī)生，否則無甚療效。

5 結(jié)語

孫氏的養(yǎng)性觀秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治未病”的思想，對后世的影響十分深遠(yuǎn)，對抑郁癥的預(yù)防十分重要。《備急千金要方》中孫氏強(qiáng)調(diào)治病當(dāng)以食治為先，后用針灸、藥物治療，且良醫(yī)當(dāng)“知針知藥”，針?biāo)幗Y(jié)合，能夠發(fā)揮更好的治療效果。《千金翼方》是《備急千金要方》的補(bǔ)充，其中專設(shè)兩篇章節(jié)介紹禁咒（即“祝由術(shù)”），通過氣功和特定的言語，從心理精神層面作用于患者，可用于抑郁癥的輔助治療。《千金方》中養(yǎng)性防病、食治為先、針?biāo)幹斡簟⑿睦磔o療等治病防病思想可為臨床抑郁癥的預(yù)防與治療提供實(shí)用性指導(dǎo)思路。