集束化護理在慢性腎臟病患者不良事件防范中的應用

黎麗芳，馬會，李梅鳳，文葉雪

廣東省佛山市第二人民醫院 腎病風濕科(廣東 佛山 528000)

慢性腎臟病(ChronicKidneyDisease，CKD)患者住院期間發生的不良事件，常常以跌倒為主，不僅給患者帶來痛苦，延長住院時間，甚至可能危及生命，且增加醫療護理費用，加重家庭和社會的經濟負擔，也可能給醫院帶來醫療糾紛[1]。我科2018年至2019年上半年CKD患者共發生不良事件17例，其中12例為跌倒事件，占不良事件的70.59%。CKD患者常合并貧血、低蛋白血癥、腎性骨病等，是發生跌倒的高危人群，而血液透析患者跌倒發生率約為普通人群的4倍以上，且跌倒后因髖部骨折引起的死亡率是普通人群的2.5倍[2]。因此，廣大護理人員需要關注跌倒的管理，尤其需要重視防范和減少CKD患者跌倒事件的發生。

集束化護理是由美國健康促進研究所(IHI)提出的一種護理干預模式，針對某一疾病人群和特定的護理環境，基于臨床循證依據，通過加強團隊合作及溝通，目的在于優化護理流程，進而改善患者醫療結局，目前也被廣泛運用在跌倒管理中[3]。既往研究對比集束化護理與常規護理對于老年人跌倒事件的影響，結果顯示集束化護理組的跌倒發生率(0%～1.85%)明顯低于常規護理組(2.26%～14.81%)[4]。但在臨床實際工作中，非老年患者跌倒的情況也時有發生，因此，本研究選取2018年1月—2020年12月入住我院腎病風濕科病房的CKD患者作為研究對象，旨在探討集束化護理策略對CKD患者跌倒事件及不良事件的影響，為尋求保障患者安全，改善臨床預后的護理模式提供證據[5]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月—2020年12月入住我院腎病風濕科病房的CKD患者，收集患者性別、年齡、入院Morse跌倒評分、跌倒情況、跌倒原因及不良事件發生情況、住院天數等數據。納入標準：①符合CKD診斷的患者[6]；②患者意識清楚，可以理解語言，無溝通障礙；③無嚴重生理缺陷或危及生命的重大疾病；④良好的臨床依從性，能夠配合護理工作；⑤本人或家屬簽署知情同意書，同意參加本研究。本研究已經得到醫院倫理委員會審核批準(倫理號：KJ2019040)。

1.2 方法

1.2.1 回顧性研究 回顧性分析2018年1月—2019年6月入住我院腎病風濕科病房的CKD患者的不良事件發生情況，重點關注跌倒發生的情況及其原因，構建品管小組，重點分析患者的跌倒原因，并依此設定目標、制定并實施對策，開展相關的品管圈活動。

1.2.2 前瞻性研究 選取2019年7月—2020年12月入住我院腎病風濕科病房的CKD患者，使用隨機數字表法隨機分為實驗組和對照組。其中對照組根據科室常規護理方案進行風險評估及預防，進行不良事件發生的健康宣教，落實防范不良事件的措施。實驗組在對照組的基礎上實施集束化護理方式干預。根據品管小組分析結果及目標設定，嚴格執行集束化護理。

1.2.3 集束化護理方案 (1)計劃(P)：基于回顧性研究，分析患者跌倒的原因：①腎病風濕科CKD患者中以老年患者居多，該部分患者往往高估自己生活能力，且依從性差，缺乏對跌倒風險的認知，低估跌倒帶來的后果。②患者家屬自請的陪護護理經驗不足，醫院護工對約束技術掌握不熟練。部分醫生對跌倒管理認識及參與度均不高。③護士對跌倒高風險患者評估不足，在高危時段人力不足，且未嚴格執行防跌倒交接工作。科室對預防跌倒制度仍需完善。④部分患者病員服不合身，鞋底不防滑。⑤病房夜間光線昏暗，衛生間入口處有臺階，保潔人員不能及時地跟進清潔工作，使得病房及衛生間整體環境濕滑。以上內外因素均對CKD住院患者存在安全隱患，導致跌倒風險上升。(2)實施(D)：針對以上因素，腎病風濕科成立集束化護理小組，由護士長負責全面質量管理，科室所有護理人員均參與。經品管小組研討，集束化護理小組制定相應防范措施，具體如下：①在科室和病房的顯眼位置設置“注意安全”標志，并進行集中管理。加強對護理人員及陪護人員的培訓，規范培訓流程。②健康宣教能夠有效降低跌倒發生，加強防范跌倒的健康宣教，同時進一步提高患者依從性和臨床醫生的參與度。③改善病房環境，保持地面干燥，去除油膩，保持走廊通暢，設置夜間床底燈照明。④確?；颊卟T服合適，并確?；颊叽┐骶哂幸欢ǚ阑饔玫男印＂葚熑巫o士每天評估患者的病情，結合實際情況修正護理計劃。(3)檢查(C)：腎病風濕科同時成立集束化護理質控小組，建立“責任護士、跌倒質量控制組長、護士長”的三級質控制度。責任護士可評估新入院患者的跌倒風險，并全程跟蹤，定期予再評估；跌倒質量控制組長檢查責任護士的評估是否準確、及時，制定相應的預防措施是否合理，并收集高風險跌倒患者的數據，將患者情況反饋給上級護士長。護士長考察護理人員對預防跌倒措施的掌握成都，檢查病房內環境，再次評估是否存在跌倒風險，每周跟班l至2次指導質控工作。(4)處理(A)：集束化護理質控小組對腎病風濕科跌倒及不良事件發生情況進行收集，與集束化護理實施前的患者發生情況比較分析，總結出發生跌倒和不良事件的相關因素，進一步改善預防措施，以此進入下一個PDCA循環。

1.3 觀察指標

(1)不良事件發生率?；仡櫺匝芯恐蠧KD患者不良事件發生率；比較分析前瞻性研究中實驗組與對照組CKD患者的不良事件發生率。不良事件發生率=不良事件例數/總例數×100%。

(2)跌倒發生率。回顧性研究中CKD患者跌倒發生率；比較分析前瞻性研究中實驗組與對照組CKD患者的跌倒發生率。跌倒發生率=跌倒例數/總例數×100%。

(3)住院天數。分析回顧性研究中CKD患者不良事件發生與否的平均住院天數；比較分析前瞻性研究中CKD患者跌倒發生與否的平均住院天數。

1.4 統計方法

使用GraphPadPrism6統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差表示，使用D'Agostino&Pearsonomnibusnormalitytest，根據正態分布情況決定使用參數或非參數t檢驗，計數資料用例數百分比表示，使用x2檢驗的Fisher'sexacttest，以P<0.05為存在顯著差異的統計學標準。

2 結果

2.1 回顧性研究

2.1.1 一般資料描述 2018年1月—2019年6月入住我院腎病風濕科病房的CKD患者498例，平均年齡(66.55±14.58)歲，其中男性294例，女性204例，入院Morse評分(42.58±23.38)分。平均住院(11.01±6.84)天。

2.1.2 觀察指標分析 498例患者中，不良事件發生17例，不良事件發生率為3.41%；其中跌倒12例，跌倒發生率為2.41%，跌倒在不良事件發生中占比為70.59%。不良事件發生的患者，平均住院(15.59±6.82)天；未發生不良事件的患者，平均住院(10.84±6.79)天；不良事件發生患者的住院天數未通過正態分布，兩組患者住院天數MannWhitneytest存在顯著差異(P=0.0025)。跌倒患者，平均住院(18.59±6.54)天；未跌倒患者，平均住院(10.83±6.76)天；跌倒患者的住院天數未通過正態分布，兩組患者住院天數MannWhitneytest存在顯著差異(P=0.0002)。

2.2 前瞻性研究

2.2.1 兩組一般資料比較 2019年7月—2020年12月入住我院腎病風濕科病房的CKD患者451例，隨機分組，其中實驗組226例，對照組225例。實驗組平均年齡(65.27±14.25)歲，男性136例，女性90例，入院時Morse評分(45.46±25.76)分；平均住院天數(10.64±5.51)天；對照組平均年齡(65.46±13.91)歲，男性136例，女性89例，入院時Morse評分(44.51±24.71)分；平均住院天數(10.65±5.96)天。由于數據服從D'Agostino&Pearsonomnibusnormalitytest，因此年齡、入院時Morse評分、平均住院天數等一般資料統計使用Unpairedparametricttest。性別卡方檢驗使用Fisher's exact test。結果顯示兩組患者性別、年齡、入院時Morse評分、平均住院天數等一般資料無統計學差異。

2.2.2 兩組不良事件發生率比較 實驗組共有226例，其中不良事件發生2例(0.88%)，對照組共有225例，其中不良事件發生16例(7.11%)，實驗組不良事件發生率顯著低于對照組，Fisher'sexacttest具有統計學意義(P=0.0006)。

2.2.3 兩組跌倒發生率比較 實驗組共有226例，其中跌倒1例(0.44%)，對照組共有225例，其中跌倒10例(4.44%)，實驗組跌倒發生率顯著低于對照組，Fisher's exact test具有統計學意義(P=0.0057)。

3 討論

從回顧性的研究可見，CKD住院患者不良事件的發生，主要以跌倒事件為主，其占不良事件發生的70.59%。該類事件的發生，不僅對CKD患者的身體造成損傷，還容易加重病情，影響原有疾病的康復，從而增加住院天數，加重患者及家屬的身心負擔。不良事件的發生，使得緊張的科室資源調配壓力加重，且增加患者經濟負擔，這也對良好的醫患關系造成影響，容易引起醫療糾紛。

通過回顧性分析CKD住院患者不良事件發生的因素，深入分析跌倒的原因，設計前瞻性的研究，組建集束化護理小組，經過分析和討論，我們發現CKD住院患者的不良事件發生，特別是跌倒事件，并非均由意外所致。這些事件的發生存在潛在的危險因素，如：科室對預防不良事件發生的制度欠完善、護理風險動態評估的不足、醫生參與度及管理意識不高、患者護理依從性差、患者家屬或陪護對約束技術掌握不熟練、病房環境衛生間濕滑、衛生間門口有臺階、房間燈光昏暗、患者病員服不合身、患者鞋底不防滑等，均可以通過集束化護理策略預防及控制。

前瞻性研究顯示，集束化護理策略可有效降低CKD患者的不良事件發生率，特別是跌倒發生率。品管小組從評估入手，明確CKD住院患者跌倒風險程度及跌倒高風險因素，通過集束化管理，優化科室不良事件防范管理制度，提高品管小組(醫生及護士)、患者及患者家屬、陪護等人預防不良事件發生的風險意識，特別是跌倒的風險管理，改造病房衛生間的結構，保持地面干燥，增加感應柔性燈光的照明，配備合適的病員服及防滑鞋，使CKD住院患者不良事件發生率從3.41%下降到0.88%，跌倒率從2.41%下降到0.44%，對比實驗均存在顯著性差異。

綜上所述，我科通過回顧性分析CKD住院患者不良事件發生的原因，特別是跌倒的原因，成立集束化護理品管小組，將集束化護理應用于CKD住院患者的不良事件防范中，強化醫護小組對CKD住院患者的防護意識，及時進行不良事件發生的風險評估，控制跌倒的高危因素，告知患者及患者家屬相關安全隱患，要求相關工作人員嚴格執行集束化護理策略等，可以有效降低CKD住院患者的不良事件發生率和跌倒率，縮短患者住院天數，促進了醫患之間的交流，實現CKD患者預防跌倒的管理，優化患者的醫療環境，保障患者的安全，為患者的疾病康復保駕護航。