趙明君治療氣血兩虛型緩慢性心律失常經驗

尚 雨，趙明君，潘 超，李舒鈺，周巧瑞

緩慢性心律失常是以心率<60次/min為特點，是心血管系統的多發病，包括竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏、房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征等[1]，病情輕者可能無明顯癥狀，后期重者可能危及生命[2]，多由于心臟傳導功能受阻，引起心率減慢、心臟射血功能和心排血量降低，導致心、腦等諸多重要臟器供血不足，從而引起一系列臨床癥狀。現就趙明君教授治療氣血兩虛型緩慢性心律失常的遣方用藥經驗加以淺析。

1 引經據典，氣血辨治

中醫古籍、文獻中無緩慢性心律失常之名的載錄，根據臨床表現將其歸屬于中醫“心悸”“怔忡”范疇。“心動悸”“驚悸”首出于漢代張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，其記載：“傷寒，脈結代，心動悸。”《景岳全書·怔忡驚恐》云：“心脾血氣本虛，而或為怔忡”，強調氣血本虛與怔忡發病之緣由。《仁術便覽·驚悸怔忡》記載：“歸脾湯，治思慮過度。勞傷心脾，健忘怔忡。”論述心脾與驚悸之關聯及古典方藥治療本病的應用。

“氣為血之帥，血為氣之母”，氣血是人體生存之根本，奉養五臟六腑之精華。《醫論三十篇》記載：“血不獨生，賴氣以生。”人體內營養之氣以氣化方式，借助五臟之氣，直接參與，并將心肺的精微物質轉化為血液，營養心臟而疏布全身，氣足則血旺，因此精氣的充足、氣機的順暢是化生血液的必要前提，人體情志的穩定為氣以生血提供了充足條件，二者相互影響，互為因果。同時血液能濡潤、滋養全身之氣，氣附血而存在，血液散布循環全身，為氣的活動和化生提供營養來源，維持生理功能，血足則氣盛，氣順血和則疾病進展緩慢，病情控制平穩，預后良好；血壅痰瘀，則疾病危重，預后不良。血因氣而生，氣附血以行，二者相衍相生，互資互用。《丹溪心法》記載：“人之所主者心，心之所養者血”，心血充盈、心氣充沛，心臟才能搏而有力、跳而有節、脈速如常。趙明君教授臨床辨證多數緩慢性心律失常的發生與氣血有直接關系，病人多數為中老年人，平素氣血匱乏，加之久勞耗傷使之臟腑氣血虛衰，導致陰陽氣血失衡；久病失治，遷延日久，外界、內在多種因素相互影響使之氣血俱虛，甚者氣滯血瘀而發病。故趙明君教授認為此病多虛實錯雜，本虛標實，病機為氣血兩虛、心脈失養。

2 五臟相因，心脾重治

心合血脈之主，脾納氣血之源，二者主源之流，共主機體陰陽氣血之平衡。《靈樞·決氣》記載：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”中焦脾胃所化水谷精微之氣，循三焦，注心脈，以滋心陰、養心陽、化心血。心血得充，脈有所養，故搏之有力、跳之有節。心血化而為精，循環全身注入脾臟，滋養脾土，維持、促進脾之運化，調節脾之功能。陰陽五行中，心屬火，脾屬土，火生土，心火為脾土之母，因此，心陽、心氣對脾胃具有促進、激發作用，脾胃化生之氣血對心陽、心陰有滋養之功，心脾母子之及，相資相生，氣血同根同用。若平素過食肥甘滋膩之品或久居潮濕陰暗之地，必損傷脾氣，耗虧脾陽，脾土虛乏，氣血化源無助，津液布散障礙，血停成瘀，津聚成痰，痹阻心脈，不通則痛觸發心悸，故趙明君教授主張調脾、順氣，顧護脾臟[3]，同時化痰、散瘀、消徵。經絡方面，心與脾胃密不可分。足陽明之經，其分支入胸腔，下穿膈肌，直屬胃而絡脾；足太陰之經循胃以分支，上行通過膈肌，注入心中，交于手少陰之經[4]。經絡之過，經氣所及，故脾胃納運健常，心血充盈，心脈舒張有力，心臟搏而有形，三者協同影響。以中醫五臟一體觀而論，心悸雖源于心，但與肝、脾、肺、腎四臟密切相關[5-6]，肺朝百脈、肝之藏血、心腎之君相安位、脾之生統氣血之間互相影響。故趙明君教授倡導的“五臟相因，心脾重治”思想與近代中醫“五臟相關”理論[7]、從心脾論治緩慢性心律失常[8]思想基本一致。

3 據證立法，藥法相合

3.1 氣血平補，芪歸以主 臨床緩慢性心律失常病人多為中老年人，年老體弱，臟腑功能減退，心脾素虛，氣血匱乏，故治療時重以扶助正氣、調理心脾、補益氣血，同時恢復臟腑的生理功能，調節機體陰陽平衡。黃芪，甘溫、入脾經，素有“補脾益氣要藥”之稱，《本草備要》記載：“黃芪炙用補中，益元氣，壯脾胃。”以黃芪為君，大補脾臟之氣，改善脾胃功能，促進中焦納運之效，使氣血化源有本，心脾有血可充，再加白術可增補氣健脾之用；當歸入心肝脾經，為“補血圣藥”，其一可養心肝之血，同時有改善冠狀動脈循環之效；其二可作行血活血之用。黃芪、當歸兩藥相伍，旨在調順脾氣、復生心血，使肝心有養，氣血有生，正氣得補，臟腑有調，病有所歸。

3.2 滋陰行氣，擅專佛手 趙明君教授認為治療心悸不僅應補氣、升陽、補血，而且應滋陰、行氣。人體是一個有機的整體，陰陽相生相克，陽得氣而生，陰為陽而長，氣與陰相行，陰、陽、氣三者相互為用，陰平陽秘，氣機順暢，機體才能不生疾患。心陽鼓動心脈，使心臟搏動，心陰滋養心陽、輔以心氣使血液運行。倘若心陰虧虛，陰不養陽，陰陽失衡，則心陽無制，亢盛之陽鼓動血脈，可見心悸、怔忡等癥狀，因此，趙明君教授治療時多加用佛手、麥冬等行氣、滋陰之品，使亢陽自安，心氣自平。《本草綱目·果部·第三十卷》中記錄佛手“煎湯，治心下氣痛”。佛手雖為理氣藥，入肝胃經，具有疏肝行氣、止痛、燥濕之效，但其性微溫而辛，能顧護陰津，無燥烈傷正之憂，理氣行氣無劫陰之弊[9]，麥冬、佛手相配能振心陽、順心氣、護心陰，進而使心悸得平、心律得復，故治療心悸滋陰行氣之時尤為適宜。

3.3 寧心安神，通脈活血 心者神明之主，神息于內，心臟自安；神浮于外，居無所寄，失于內守，則心悸，自覺心中跳動，夜寐不安，難以入眠。臨床上老年人多臟腑氣血虛弱，心血耗損，同時伴有痰邪穢濁、瘀血阻滯經絡，心脈痹阻、氣滯血停，心神失卻濡養，使之陰不外守、陽不內安，陰陽失調，心神受擾，導致夜間睡眠困難，故趙明君教授臨證加減為顧養心神，因此多加入制遠志、生龍骨、生牡蠣、合歡皮等安神之品攝養神志以助睡眠。基于王清任《醫林改錯》“瘀血”之病因，治療時輔以活血化瘀[10]，佐以紅景天等通脈活血之物調順心氣、疏通心血、靜養心神，使神魂歸附、睡眠自安。

4 臨證用藥特點

趙明君教授著眼于“心脾氣血兩虛”之病機，“五臟相因，心脾重治”之綱要，“益氣健脾”“養心補血”“寧心安神”之原則，以黃芪、太子參、制遠志、生龍骨、生牡蠣、合歡皮、當歸、紅景天、茯苓、麥冬、佛手等為主方，臨床靈活運用，隨證加減。方中黃芪、太子參益氣健脾，有實驗顯示，黃芪的有效活性成分黃芪總黃酮具有明顯的抗心律失常作用[11]；當歸補血活血；黃芪配當歸，當歸養心肝之血，以補血合營；黃芪生稚陽之氣，以益氣合源，二者相伍以釋氣血相通。遠志交通心腎、寧心安神，合歡皮解郁安神而活血，紅景天益氣活血散瘀，通行血脈，佛手疏肝行氣而不傷陰，無柴胡劫肝陰之弊，使陰得以化，陽得以生，氣得以行。方內諸藥性平而緩，主入心脾，以健脾益氣、補血養心為主。若有氣血兩虛兼心陰虛者，可加酒黃精、北沙參、麥冬、生地滋陰生津；若有舌苔厚膩，腹脹食欲欠佳者，可加炒萊菔子、炒雞內金、生山楂健脾和胃、行氣消食；大便干燥難行者，加炒火麻仁；若夜眠欠佳者，加龍骨、牡蠣安心神、助睡眠；若平素性情急躁易怒者，易上火，加菊花、蔓荊子清肝平肝，瀉木旺之火；若汗出頻繁者，加浮小麥、防風益氣固表止汗。

5 醫案舉隅

案例[1] 病人，男性，63歲，2020年9月8日初診。主訴：發作性心悸、胸悶近3個月余。病人自述3個月前無誘因出現心慌、胸悶，伴胸痛，發作時伴有氣短、汗出、乏力，多于勞累后復發加重，曾于多家醫院診斷為心律失常，治療后病情未得到有效控制，平素夜休差，夜間夢多，舌質黯淡，苔薄，脈細弱。既往有冠心病、高血壓病史。門診心電圖示：心動過緩(心率為37次/min)，心律不齊。西醫診斷：緩慢性心律失常，冠心病。中醫診斷：心悸，心脾氣血兩虛證。治法：益氣健脾，養心補血，寧心安神。組方：黃芪30 g，太子參10 g，紅景天15 g，麥冬10 g，當歸10 g，丹參15 g，茯神15 g，佛手15 g，合歡皮15 g，制遠志10 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，生川牛膝15 g，共7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：諸癥均有好轉，氣短、乏力減輕，睡眠有所改善。上方去麥冬，加麩炒白術10 g、炒薏苡仁15 g，繼服14劑。

三診：近1個月偶有胸痛，持續數秒。上方去茯神、生川牛膝，加醋延胡索15 g、甘松10 g、炒白芍12 g、桑寄生15 g。繼服7劑，囑其注意飲食，加強鍛煉。

四診：病人無其他明顯不適，囑其繼服上方鞏固。

按：本例病人辨證屬于心悸，趙明君教授診為心脾氣血兩虛、心脈失養證。藥用黃芪、太子參益心氣而健脾氣，當歸補益心脾之血，丹參、紅景天補血而活血通脈，加茯神增益氣健脾之效；龍骨、牡蠣、合歡皮、制遠志濟通心腎、調養水火、重鎮安神；佛手疏肝、行氣、養陰；麥冬滋陰潤肺，清心安神；牛膝補益肝腎，培本固元。考慮服藥后效果良好，故二診加白術、薏苡仁增健脾益氣之功，利水強心，改善心功能；三診加白芍、甘松、延胡索調肝醒脾、理氣止痛。趙明君教授治療過程堅持中醫整體觀念及辨證施治，治其標而肅其本，補心脾而養五臟，辨證精確，用藥靈活。

案例[2] 病人，男，56歲，2020年11月17日初診。主訴：發作性心慌、氣短2個多月，加重10余天。病人自述2個月前因勞累后自感心慌、氣短，疾病發作時口服速效救心丸可緩解，后未就醫及診治。近10天因過度勞累，心慌頻繁發作，伴有氣短、頭暈、乏力，偶有胸悶、胸痛感，休息后可緩解，平素夜休不佳、睡眠較淺，舌質暗、苔白厚，脈弦細。門診動態心電圖示：竇性心動過緩，二度Ⅱ型房室傳導阻滯，心律不齊。西醫診斷：緩慢性心律失常，二度Ⅱ型房室傳導阻滯，心律不齊。中醫診斷：心悸病，氣血兩虛證。治法：補氣益血，滋陰安神，活血行氣。組方：黃芪15 g，當歸15 g，黨參10 g，麥冬15 g，佛手15 g，酒黃精15 g，合歡皮15 g，制遠志10 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，甘松10 g，陳皮10 g，焦山楂15 g，炒神曲10 g，太子參10 g，共14劑，每日1劑，早晚溫服。

二診：服藥2周后，病人心慌、氣短、頭暈、乏力均明顯好轉，睡眠有所改善，大便稍干、活動后易出汗。故上方去酒黃精、陳皮，加炒火麻仁、浮小麥、防風，繼服14劑。1個月后復查動態心電圖大致正常(平均心率64次/min)，無明顯不適癥狀。

按：本例病人屬于勞累損耗氣血，勞傷心脾，心脈失于濡養，故見心慌、氣短，氣血不能上行滋養清竅，見頭暈。本方以黃芪、當歸為君，主以補氣生血，加黨參增養血健脾之效；配以太子參、麥冬、佛手、酒黃精、甘松養陰、生津、行氣；以合歡皮、遠志、龍骨、牡蠣平肝潛陽、解郁安神；輔之山楂、神曲健運中州、疏通氣機；二診時考慮病人大便干加炒火麻仁以下氣、潤腸通便，佐以浮小麥、防風益氣固表止汗。

緩慢性心律失常為臨床多發病，以心率減慢為主要特點，趙明君教授治療本病時，根據多年臨床經驗，運用“補益氣血”“養心健脾”“寧心安神”“通脈活血”等治法，以中醫辨證論治為基礎，從疾病本質出發，辨病審證，據證立法，以法選方，臨床靈活運用；擅以中藥改臨床癥狀，調整臟腑生理功能，提高生活質量，同時囑病人愈后調護，療養并用，臨床療效甚佳。