陰部神經阻滯的臨床應用進展

王升艷 邱情 姚益冰 曹婧 沈徐

陰部神經阻滯傳統入路有近端和遠端入路，近端入路即在臀后區以坐骨棘為標志進行阻滯，遠端入路即經會陰入路。新入路包括在臀后區經陰部管阻滯陰部神經。以往多以坐骨棘和骶棘韌帶為標志施行盲探法，經會陰把局麻藥注射到坐骨結節附近，以獲得較好的阻滯效果，但是盲探操作成功率較低，并發癥多。隨后出現了X線、CT等引導技術，阻滯成功率增加，但是均增加了操作復雜性和操作時間，且會對患者和操作人員造成射線傷害。2001年，Kovacs等[1]首次利用超聲在臀后區定位了陰部神經，超聲檢查對陰部神經的定位可取得X線定位同樣的準確性，且操作簡易，無輻射等風險，本文就陰部神經阻滯的解剖學基礎、臨床應用、穿刺入路、定位途徑、阻滯并發癥及解決辦法等作一綜述。

1 陰部神經的解剖

陰部神經是一種感覺與運動混合神經，它是支配會陰的主要神經，來自陰部神經叢，大部分主干由從骶前孔發出的第二、第三和第四骶神經（S2、S3和S4）的前支形成，內含部分副交感神經纖維。有研究發現，22%陰部神經只由S2、S3前支組成，而未見S4前支[2]。陰部神經在骶結節韌帶和坐骨尾骨肌上部纖維的上緣形成，平均直徑3.5～7.0 mm[1]。在梨狀肌和坐骨尾骨肌之間經坐骨大孔穿出骨盆，在臀后區與骶棘韌帶交叉于坐骨棘附著處，在這個水平，陰部神經位于陰部動脈內側，骶棘韌帶和骶結節韌帶（韌帶間平面）之間，陰部神經容易在此平面內受到卡壓而導致陰部神經痛。之后陰部神經伴隨陰部內動、靜脈穿過坐骨小孔進入位于坐骨肛門窩外側壁上的陰部管內，該管由閉孔內肌和閉孔筋膜形成，在陰部管內行走時，陰部神經也易卡壓而導致陰部神經痛。然后，陰部神經的盆外支發出3個終末分支，包括直腸下神經（肛神經）、會陰神經和陰莖（陰蒂）背神經，分別支配會陰區皮膚、陰囊（蒂）、海綿體和尿道括約肌等。其中，直腸下神經起點高，起源于陰部管近端附近，伴隨直腸下血管穿過陰部管，發出樹枝狀的終末神經纖維支配肛門外括約肌、肛管下部黏膜和肛周的皮膚。作為陰部神經最大分支的會陰神經多在陰部神經進入陰部管前即發出分支，與會陰血管伴行，通過陰部管穿過坐骨直腸窩，繼而分為陰囊（唇）后神經和多條肌支。陰囊（唇）后神經支配陰囊或大陰唇的皮膚，肌支支配球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰淺橫肌、會陰深橫肌和尿道膜部括約肌等。陰莖（陰蒂）背神經從陰部管的前部發出后，伴隨陰部內動脈沿坐骨支和恥骨下支向前延伸，參與泌尿生殖膈的神經支配，支配尿道橫紋括約肌和陰莖（陰蒂）的皮膚等。此外，陰部神經還發出盆內支，從陰部管內發出，進入盆腔加入盆神經，支配尿道括約肌。有研究通過解剖16具尸體，分別測量了皮膚至坐骨棘和陰部管的距離，結果顯示，坐骨棘的位置較深，而陰部管的位置較淺，男女間無性別差異[2]。

2 陰部神經及其分支阻滯的臨床應用

2.1 緩解急慢性疼痛和提供圍術期鎮痛 陰部神經阻滯作為一種局部麻醉技術，目前已被廣泛應用于緩解急慢性疼痛和提供圍術期鎮痛。如可用于陰道分娩的鎮痛[3]、盆底重建術后鎮痛[4]、吻合器痔上黏膜環切術圍術期鎮痛[5]、陰道修復鎮痛[6]、會陰區帶狀皰疹后神經痛[7]和陰部神經痛的治療[8]。一項隨機對照研究發現，在神經刺激器引導下陰部神經阻滯可為陰道后路手術提供預防性鎮痛，而且與對照組相比，陰部神經組可以更早的恢復正常活動[9]。另有研究證明雙側陰部神經阻滯可通過緩解尿道不適感來改善留置導尿管引起的術后導管相關膀胱不適（catheter-related bladder discomfort，CRBD），包括尿道灼熱感、尿頻、恥骨上區的疼痛等[10]。Lean等[11]對手術和鎮痛藥物治療反應均不佳的間質性膀胱炎患者施行雙側超聲引導下陰部神經阻滯，阻滯成功后，患者膀胱疼痛、尿頻和夜尿的癥狀明顯減輕。Schenck等[12]對30例接受高劑量近距離放射治療的高危前列腺癌患者分組，分別進行陰部神經阻滯和腰硬聯合麻醉，發現兩組患者在術中和術后疼痛感方面差異無統計學意義，但陰部神經阻滯組患者對于術后早期活動方面的滿意度高于腰硬聯合麻醉組。

2.2 減輕前列腺穿刺活檢患者的疼痛 與前列腺周圍神經阻滯相比，雙側陰部神經阻滯可為經直腸前列腺穿刺活檢患者提供更有效的疼痛控制，尤其是在放置直腸探針和操作階段[13]。在經會陰前列腺活檢入路，引起明顯疼痛的操作是穿刺針通過球海綿體肌、由陰部神經支配的肛提肌、由會陰神經支配的會陰深橫肌和由盆腔神經叢外圍分支支配的前列腺囊。一項隨機對照研究發現，與單獨的前列腺周圍神經阻滯相比，陰部神經阻滯聯合前列腺周圍神經阻滯經會陰入路活檢期間視覺模擬評分顯著改善[14]。Wang等[15]通過解剖學、神經電刺激和隨機對照試驗3個方面證實了肛門前緣水平左右2 cm處可以作為陰部神經的阻滯點，他將其命名為“經會陰前列腺穿刺局麻開關”，在該阻滯點單側注射1.0%鹽酸利多卡因20 ml，可為經會陰前列腺穿刺提供良好的鎮痛效果。

2.3 陰莖背神經阻滯的應用 Song等[16]對15例男性尸檢，發現53.3%的標本中，陰部神經的終末分支陰莖背神經支配尿道膜部。一項隨機對照實驗發現雙側陰莖背神經阻滯可減輕行硬性膀胱鏡檢查患者操作時的疼痛，尤其是在膀胱鏡通過尿道膜部時[16]。Li等[17]對留置導尿管、行肝移植手術和四肢手術的患者，施行雙側陰莖背神經阻滯，發現患者術后CRBD發生率顯著下降。

2.4 在產科麻醉和兒科麻醉中的應用 陰部神經阻滯是產科麻醉的重要組成部分，可為經陰道分娩產婦提供會陰側切鎮痛。目前，以硬膜外鎮痛為代表的分娩鎮痛技術較普及，但多項研究表明硬膜外分娩鎮痛將延長第二產程，且許多產婦在第二產程需要注射額外的硬膜外局麻藥劑量來維持最佳鎮痛，這種補充劑量可能會增加下肢或軀干運動阻滯的發生，導致下肢肌肉無力，進而抑制正常的胎兒旋轉、下降和銜接，以及產婦的主動排出動力[18]。Xu等[18]對71例硬膜外分娩鎮痛產婦進行超聲引導下雙側陰部神經阻滯，發現局麻藥的使用量顯著減少，第二產程時間顯著縮短，證明了陰部神經阻滯可作為第二產程的額外有效鎮痛策略。除了為產婦提供分娩鎮痛，陰部神經阻滯還可以松弛盆底組織，降低側切率，減少會陰的撕裂損傷，起到會陰保護作用，同時不影響宮縮和產力并縮短第二產程[3]。顏婭等[19]發現相對于盲探法，超聲引導下陰部神經阻滯會陰保護的效果更佳，而且阻滯相關并發癥更少。除了被廣泛應用于成人外，陰部神經阻滯也被越來越多的應用于兒科麻醉以減少其他鎮痛藥物的使用，促進兒童快速康復。Gaudet-Ferrand等[20]將超聲引導下陰部神經阻滯應用于小兒會陰部手術。Naja等[21]發現相較于骶管阻滯，陰部神經阻滯可減少治療尿道下裂兒童的鎮痛藥物消耗量，延長術后鎮痛，同時減少了骶管阻滯的不良反應，如硬腦膜意外穿破，下肢運動阻滯等。Tutuncu等[22]和Naja等[23]觀察到對于行包皮環切術兒童的圍術期鎮痛來說，陰部神經阻滯的鎮痛效果比陰莖背神經阻滯更好。

由上可見，陰部神經阻滯可以緩解患者急性和慢性疼痛，還可以為行會陰部手術的患者提供圍術期鎮痛，減少鎮痛藥物用量，降低藥物相關不良反應發生率。阿片類藥物通常用于侵入性手術的圍術期鎮痛管理。然而，阿片類藥物的相關不良反應（opioid-related adverse drug events，ORADE）較為常見，并且與患者轉歸有一定的相關性，ORADE在外科手術患者中的發生率約為1.8%～13.6%[24]。最常見的ORADE是呼吸抑制，嚴重者可導致需要氣管插管機械通氣的急性呼吸衰竭，其他常見不良反應有便秘、惡心、嘔吐、意識錯亂、譫妄、術后心動過緩、寒戰、痛覺過敏和瘙癢等[25-26]。這些不良反應增加了患者住院期間病死率，延長住院時間（length of stay，LOS）和增加住院總費用[27]。目前的臨床趨勢正向減少圍術期阿片類藥物使用量甚至無阿片類藥物的方向發展[28]，施行陰部神經阻滯可以減少阿片類藥物用量，促進患者快速康復。

3 陰部神經的阻滯途徑和阻滯方式

3.1 近端入路 陰部神經經坐骨大孔穿出骨盆，在臀后區與骶棘韌帶交叉于坐骨棘附著處，伴隨陰部內動、靜脈穿過坐骨小孔再次進入骨盆，且坐骨棘在超聲下呈高回聲影像，較好辨認，所以多數人將坐骨棘這一骨性標志作為陰部神經阻滯定位點，即近端入路。金瑩等[29]在CT引導下，將穿刺針定位于坐骨棘最高點，成功實現陰部神經阻滯25例。Kovacs[1]和Rofaeel[30]等分別于2001年和2008年在尸體和患者坐骨棘水平上展示了超聲引導下的陰部神經阻滯技術。在坐骨棘水平上阻滯存在麻醉骶神經叢和坐骨神經的風險，這些神經與該位置的陰部神經相鄰[31]。近端入路的具體定位方法：患者取側臥位，屈髖屈膝，阻滯側向上。采用矢狀面定位技術，把探頭放置于骼后上棘與股骨大轉子連線的中點，探頭長軸與脊柱平行。超聲下可見坐骨聲像，向內向尾骨方向平移探頭，直至出現高回聲的骶棘韌帶、骶結節韌帶，在坐骨棘水平。彩色多普勒超聲可在臀大肌深部、坐骨棘內側探尋到搏動的陰部內動脈。陰部神經位于陰部內動脈的內側或上方，坐骨棘內側，骶棘韌帶和骶結節韌帶之間，呈條索狀或梭形聲像。

3.2 遠端入路 遠端入路即經會陰入路，該入路在膀胱截石位進行。早期多采用盲探法，操作者左手食指和中指通過女性患者的陰道壁、男性患者的直腸，對坐骨棘和骶棘韌帶進行觸診。以肛門與坐骨結節連線的中點（或坐骨結節稍內側）為穿刺點，在坐骨棘尖端內側1 cm處穿過骶棘韌帶，出現落空感且回抽無血后，注射局麻藥，并間斷回抽，以同樣方法行另一側阻滯。婦產科醫生對這種盲探法使用較多，因為婦產科經陰道操作多，盲探法操作簡單，而且婦產科操作多采用截石位，無需改變體位，方便直接阻滯。盲探法可以麻醉會陰神經和陰莖（陰蒂）背神經，但因為部分直腸下神經從陰部管近端即發出分支，可能無法阻滯。此外，因為陰部神經細小，解剖變異多且位置位于臀大肌深部，又有盆底動靜脈伴行，盲探法對血管、神經、腸道和膀胱造成傷害的風險很高，還可能傷害操作者觸診的手指。同時，對于肥胖患者來說，會陰部觸診標志不明顯，阻滯成功率低。除了盲探法，Bendtsen等[32]提出了一種在超聲引導下經會陰入路阻滯陰部神經的技術。患者仰臥，取截石位，將探頭放置于會陰外側坐骨結節處，探頭一端指向頭部，超聲下可見坐骨、骶結節韌帶等聲像，左右調整探頭角度，在骶結節韌帶的深層可探尋到搏動的陰部內動脈，陰部神經即位于陰部內動脈的周圍，但常常不易探及，可將局麻藥注射到動脈周圍來達到阻滯效果。遠端入路還可經神經刺激儀引導[10]，在截石位上，以距肛門中心約3.5～4.0 cm，3點和9點鐘為穿刺點進行阻滯。在對皮膚進行無菌處理之后，將一根100 mm神經刺激針與3.5～4.5 mA的神經刺激器連接，垂直進針2～3 cm，當針尖穿過臀大肌至神經周圍，可觀察到肛門括約肌的收縮，說明直腸下神經受到刺激。繼續進針，直到觀察到陰莖的上下運動和會陰部肌肉的收縮，表明陰部神經受到刺激。此時，負向抽吸無血，以5 ml的增量注入0.33%羅哌卡因溶液，然后每次增量累積至兩側各15 ml，阻滯完一側后改變體位阻滯另一側。如果進針過程中會陰部產生感覺異常，則將針尖縮回，直到感覺異常消失。

3.3 經后路臀后區陰部管水平阻滯 Bendtsen等[32]發現一種新的阻滯方法，即經后路臀后區阻滯，沿髖骨邊緣超聲定位陰部管內的陰部神經。該部位阻滯水平較高，陰部神經尚未發出分支，可以同時阻滯陰部神經及其分支，阻滯效果更全面。在超聲引導下，Soucy等[33]對8具尸體（十六個半骨盆）通過注射染料定位陰部神經，每個半骨盆接受 3次注射，注射的準確性由專業的解剖學家在半骨盆解剖后確定。最終，在陰部管水平的陰部神經定位準確率為81.0%，在坐骨棘水平為76.0%。該項研究結果為在坐骨棘和陰部管水平都可準確地進行超聲引導下陰部神經阻滯，兩種方法之間的準確性差異無統計學意義。在陰部管水平施行陰部神經阻滯的具體步驟[32]：患者取側臥位，屈髖屈膝，阻滯側向上。選用凸陣探頭，采用矢狀面定位技術，把探頭放置于骼后上棘與股骨大轉子連線的中點，探頭長軸與連線平行，超聲可識別出一條連續的高回聲線，即髖骨線，并且可以看到臀上動脈在臀中肌深處搏動。將探頭向尾端及內側移動，直到髖骨的連續高回聲線斷裂，即骶骨旁平行移動技術。然后超聲束與較大的坐骨切跡相交，將探頭沿坐骨大切跡的側緣進一步向遠側平行移動至坐骨棘，在坐骨棘近端，陰部動脈和臀下動脈從梨狀肌下緣的骨盆發出，當超聲束與坐骨棘相交時，再次出現高回聲影，此為骶棘韌帶和骶結節韌帶。陰部神經、臀下神經和坐骨神經以及陰部內動脈和臀下動脈通常在骶棘韌帶和骶結節韌帶之間的坐骨棘尖端周圍靠得很近。當探頭平行移動到坐骨棘尾部時，到達較小的坐骨切跡，該切跡光滑且呈圓形，內部閉孔肌腱圍繞其纏繞。將探頭沿坐骨小切跡平行移動到更遠側，在尾骨和閉孔內肌之間的銳角處，在陰部管的近端部分可以看到陰部神經、動脈和靜脈。采用平面內進針技術，將一次性無菌穿刺針，從探頭的內側端插入平面內并推進直到針尖靠近陰部神經。從內側進針可避免針頭接觸坐骨結節，并盡量減少直腸穿孔的風險。穿刺針穿過骶結節韌帶時有明顯落空感，當針頭靠近陰部神經時，回抽無血，緩慢注射0.3%羅哌卡因共10 ml并間斷回抽，可見局麻藥液在骶棘韌帶、骶結節韌帶及陰部內動脈之間呈梭形擴散，視擴散情況調整針尖位置。采用體表針刺法測定阻滯平面，感覺阻滯起效時，會陰部及肛門部開始麻木，針刺無痛覺，再囑患者做提肛運動，肛門無收縮動作，表示阻滯完全。陰部神經有時不易探及，可將局麻藥注射到陰部內動脈旁，可達到同樣的麻醉效果。但不可過分依賴以陰部動脈作為標志，臀下動脈在超聲下有時看起來像陰部動脈，錯誤的定位可能會導致坐骨神經阻滯。也可將超聲引導與電神經刺激儀相結合，作為避免神經內注射的安全措施。坐骨棘處陰部神經與陰部血管間解剖關系復雜，在坐骨棘處阻滯可能損傷血管，而在陰部管內陰部神經與陰部內動靜脈的關系較疏松，有較大間隙，經陰部管穿刺對血管的損傷概率小。由此可見，經陰部管阻滯更安全。

雖然超聲引導有可以直視解剖結構的優點，但是，使用超聲觀察陰部神經有一定局限性，因為陰部神經位于臀大肌深處并被周圍的脂肪和結締組織包圍，此外還有多種解剖變異[20]，同時陰部神經直徑細小[1]，部分超聲設備的顯影不清也限制了超聲在陰部神經定位方面的準確性。

4 阻滯藥物

用于阻滯的局麻藥劑量是任意的，目的是用更少的劑量產生同樣有效的阻滯效果，同時不阻滯除目的神經外的其他神經。早期用于陰部神經阻滯的藥物有利多卡因[15]、丁卡因、布比卡因等，利多卡因和丁卡因是短效局麻藥，作用時間短，而布比卡因不良反應多，近幾年羅哌卡因的使用逐漸增多，因為羅哌卡因作為長效麻醉藥，它的阻滯效果可持續10 h以上[10]，可以減少因增加劑量而導致的局麻藥不良反應。在之前的一項研究中，經近端入路給予患者單側0.33%羅哌卡因15 ml造成了1例患者術后出現肛提肌無力[10]。新入路在陰部管處阻滯陰部神經需要的劑量更少，單側0.3%羅哌卡因10 ml即可達到阻滯效果，局麻藥濃度和劑量的減少，可以減少運動神經阻滯的發生，更安全更有保障[32]。

5 陰部神經阻滯定位技術

陰部神經阻滯的定位技術包括盲探、X線[7]、CT、超聲和神經刺激儀等。近年來，超聲作為一種可視化技術在神經阻滯中得到快速發展，提高了神經阻滯精確度。在超聲引導下行陰部神經阻滯術，神經、血管等重要解剖結構及其走行可準確定位。而且超聲能實時、動態地引導穿刺針的走向及深度。同時確定穿刺針尖端位置，避免穿破血管，導致局麻藥滲透入血產生局麻藥中毒。超聲還能及時反應麻醉藥物擴散情況，充分保證麻醉效果。但目前尚無系統性研究比較盲探、X線、CT、超聲和神經刺激儀等定位途徑的優缺點，例如阻滯時間、阻滯成功率、并發癥發生率等。陰部神經位置較深，選用超聲進行定位時多選用凸陣深部探頭。2001年，Kovacs等[1]首次利用超聲技術在臀后區鑒別了陰部神經。Bellingham等[31]在 2012年的一項隨機對照試驗中將 Rofaeel等[30]的超聲引導技術與X線進行了比較，結果顯示這兩種技術可達到同樣的鎮痛效果。盡管研究表明超聲引導技術需要更長的阻滯引導時間，但X線使患者和操作者暴露在射線輻射下，安全性遠低于超聲引導技術。另有研究表明，超聲和神經刺激儀聯合引導下的陰部神經阻滯鎮痛成功率為82.6%，擴散到骶叢或坐骨神經的頻率估計為21.7%[32]，57%的患者在超聲下可以看到陰部神經[31]。

6 并發癥

陰部神經阻滯的并發癥較少見，但后果較嚴重，主要包括局麻藥中毒、局麻藥過敏、陰部神經損傷、坐骨窩血腫、感染和坐骨神經阻滯等[3]。如果發生血管內給藥或麻醉藥物過量可能會導致局麻藥中毒，主要表現為口唇麻木、耳鳴、定向障礙、嗜睡、意識模糊、意識喪失、心悸、低血壓、心動過緩、抽搐和昏迷。可以通過在注藥前回抽確定沒有誤入血管并控制局麻藥的總劑量來預防，同時準備好緊急復蘇設備，積極復蘇，對癥治療，若為親脂性局麻藥中毒，可靜脈注射脂肪乳劑來解毒。陰部神經和陰部內動靜脈伴行，穿刺過程中損傷陰部血管可能導致血腫形成，血腫通常很小，較少需要手術干預，有凝血功能障礙的患者出現血腫的風險更高，超聲直視下穿刺可很大程度上減少血腫的發生。穿刺時應嚴格遵守無菌原則，否則可能引起感染并發癥。如果藥物注射至坐骨神經周圍還可能出現臀部、大腿麻木及運動障礙。陰部神經損傷表現為陰部神經支配區域麻木，感覺異常，短暫性損傷常在2周內恢復，預防措施主要有避免使用異感法來定位穿刺，注藥時若患者出現異感或注藥阻力過大應停止給藥，選擇可以滿足阻滯效果的最小局麻藥有效濃度和劑量，如在臀后區陰部管部位阻滯，用更少量的局麻藥可以有效阻滯陰部管內的陰部神經，可以最大限度地降低神經損傷和骶叢阻滯的風險，同時，使用超聲引導可較大程度上避免神經內注射。神經損傷治療措施包括給予神經營養藥物，如糖皮質激素，維生素B12等，還可使用理療等方法促進神經功能恢復。

7 小結

Aissaoui等[34]認為陰部神經阻滯是一項簡單而實用的技術，獨立完成10例患者的陰部神經阻滯，即可完全掌握該技術。目前陰部神經阻滯多雙側阻滯，廣泛應用于泌尿外科、婦產科和肛腸外科，用來緩解圍術期疼痛和其他原因引起的陰部神經支配區域的急慢性疼痛。具體穿刺方法有近端入路、遠端入路、在臀后區經陰部管入路等多種選擇。定位途徑也有多種，盲探法成功率低，易損傷血管等組織，X線和CT檢查使患者和操作人員暴露于射線中，而超聲可以無輻射的準確定位陰部神經，提高阻滯成功率，降低并發癥發生率。從盲探法到超聲引導，從遠端入路到經陰部管阻滯，陰部神經阻滯技術在不斷發展和完善，相信以后在臨床上也將會得到越來越廣泛的應用。