原發性手汗癥微創手術治療進展

黃圣杰

（梧州市工人醫院，廣西梧州，543000）

原發性手汗癥是臨床較為常見、多發性疾病，是指患者手部自主性出汗增多，大部分患者伴有頭面部、腋窩等部位多汗現象，以夏季較為明顯，冬季相對減輕[1]。對于此疾病尚無明確發病機制，相關研究中指出此疾病是指不受外界溫度影響而出現手部汗腺過度分泌，是因一種交感神經出現過度興奮從而導致患者手部位汗腺過度分泌[2]。此疾病多發于幼兒期、青春期，且以女性較為常見，具有家族遺傳傾向，以20-30 歲時各癥狀加重，導致患者雙手出汗不止，雖對自身健康無影響，但影響患者的人際交往、心理狀況等[3]。目前臨床對于此疾病的治療主要為直流電以及電子透入療法、外用藥物、手術治療等，隨著微創技術的不斷完善，微創手術的應用具有創傷小、不易復發的優點，繼而深受患者以及臨床醫師青睞。本文對既往原發性手汗癥微創治療相關報道展開綜述，旨在為后期臨床治療提供借鑒。

1.原發性手汗癥概述

汗腺作為調節機體體溫的重要組織，其汗液的分泌量主要受交感系統膽堿能神經控制。多汗癥是以患者機體汗液分泌增多，超出生理需要量為特征的疾病，多分為原發性、繼發性多汗癥，而原發性手汗癥作為多汗癥的一種表現形式，其發病多與患者交感神經中有脊髓神經纖維增厚、增多等有關[4-5]。同時此疾病的發生與患者機體內鈣離子的表達增多有關，當患者汗腺周圍交感神經末梢釋放更多的神經遞質時，促使其與受體結合，進而對鈣離子通道產生激活作用，致使細胞外鈣離子流進細胞內，進而通過汗腺分泌出較多汗液，引發多汗。

2.原發性手汗癥的非手術療法

局部用藥治療，其治療機制為通過藥物作用于患者皮膚表面，促使汗液粘稠度增加，結塊阻塞小汗腺導管開口，促使汗腺分泌細胞發生萎縮，進而抑制汗腺分泌，但長期用藥患者極易發生皮疹、瘙癢等不良反應。除此之外臨床治療中采用電離子滲透法，通過電流將離子導入患者皮膚，通過電流促使粒子阻塞汗腺分泌管或者汗腺分泌管發生破裂，繼而干擾汗腺功能[6]。該方法治療需要患者長期堅持，以引起患者皮膚過敏、干燥等，需要長期治療。同時臨床采用內毒桿菌毒素A 阻滯療法，其作用機制為肉毒桿菌具毒素屬于神經毒素，是由肉毒梭狀桿菌引起，其中血清型A 型毒素可抑制支配汗腺的交感神經接頭處乙酰膽堿有效釋放，雖對治療原發性手汗癥具有一定療效，但是作用無法持久，需要反復進行肌肉注射，應用具有局限性[7]。

3.原發性手汗癥微創治療進展

3.1 胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術隨著微創手術的廣泛應用，其治療原發性手汗癥具有顯著效果。王沐廷[8]等學者研究中指出胸腔鏡下進行胸交感神經干切斷術治療原發性手汗癥具有創傷小、并發癥少的優點。許博等[9]學者研究中以80 例原發性手汗癥患者為研究對象，依據入院順序進行編號，依據所選擇的切斷平面不同將其分為T3組、T4組，患者入院后實施靜脈復合全身麻醉，麻醉深度適宜后進行雙腔插管，將患者上半身抬高，以30°為宜，均先進行右側切斷術，再行左側，于患者第5 肋間隙選擇切口，約5mm，作為腔鏡孔，置入胸腔鏡，于腋前線第3 肋間隙做操作孔，約5mm。在肋骨小頭外側、脊柱平行處找到交感神經鏈，在第3 肋骨表面切斷交感神經鏈，為T3切斷，第4 肋間表面實施切斷則為T4切斷，在患者的神經鏈旁采用電凝鉤燒至肋骨，同時挑起神經并實施徹底燒斷，促使兩神經鏈端相距3-5mm，繼續沿著患者肋骨表面內側燒灼，直至肋骨小頭，外側距離神經鏈不可小于2cm。采用掌心電子測溫計對手術下坡過進行判定，若效果較優，未見活動性出血，則將16F 細管經操作孔置入，直至胸膜頂，接水封瓶，囑麻醉師鼓肺排氣后再進行左側手術，手術方式同右側。經手術治療后發現胸腔鏡下T4胸交感神經鏈切斷術的應用，對于原發性多汗癥治療效果理想，具有安全性較高、創傷性較小的優點，同時術后患者中度、重度轉移性多汗發生率較低。張驥[10]學者研究中對常規胸腔鏡下胸交感神經切斷術、腋窩隱痕單切口胸腔鏡下交感神經切斷術展開分析，研究結果得出經腋窩隱痕單切口實施手術可有效減少手術時間、切口出血率、感染率，符合臨床治療需求。陳潔[11]學者研究中以80 例原發性手汗癥為乳暈組，95 例患者為腋下組，所有患者均實施單腔氣管麻醉，采取半臥位，確保雙臂處于外展狀態下，將雙上臂固定于手架上，充分暴露手術視野。乳暈組治療以患者乳暈上緣、下緣做切口，切開患者皮下組織并向上潛行分離，直至第三肋間，采用5mmStorzO°胸腔鏡、電凝鉤經此孔進入患者腔內實施手術操作，囑麻醉醫師停止呼吸1-3min，待肺萎縮后再第3 肋骨小頭外側燒灼，對T3交感神經實施切斷，切斷后測量患者手溫，撤出操作器械、胸腔鏡，檢查無漏氣后進行皮下組織縫合，切口間斷縫合，置入引流管，進行密閉排氣，實施正壓通氣，在排出胸腔外氣體后將導尿管拔除，并迅速打結，閉合下切口，采用同法對左側交感神經鏈實施切斷術，粘合傷口。腋窩組：于腋下組取腋前線、腋中線第3、4 肋間切口進入患者胸，逐層切開進入胸腔，停止術側肺通氣，將2mm 胸腔鏡置入胸腔鏡探查胸腔，待患者肺葉萎陷后，將操作器械置入，同經乳暈組實施雙側胸交感神經切斷術，術后采用粘合劑進行傷口粘合。研究結果得出兩組患者住院時間、費用以及疼痛評分無顯著差異，因此建議男性患者在排除胸壁肥厚等條件下選擇乳暈切口，女性患者則建議選擇腋下切口，可在確保治療效果的同時保持美觀，符合患者需求。因此臨床在后期實施胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術治療時應結合患者情況，進行手術切口選擇，爭取獲得最優手術效果。

3.2 其他微創手術治療電視縱膈鏡手術:康美和[12]等學者研究以66 例多汗癥患者為研究對象，所有患者均進行單孔法電視胸腔鏡下單孔胸交感神經鏈切斷手術治療。采取隨機數字法將其分為T2-4組、T3-4組、T4組，三組患者均進行雙腔器官精細復合麻醉治療，以患者腋中線為切口，長約3cm，同時作為胸腔鏡以及操作孔，將胸腔鏡以及電凝鉤置入，采用電凝鉤勾起相應的交感神經鏈后，采用電灼并進行切斷，操作過程中盡量遠離肋間血管，在確認患者無活動性出血后將手術器械退出，進行肌層縫合，不打結，將胸腔內積氣排出，收緊縫合線，術后給予患者抗生素干預。經研究得出切斷T3-4階段的神經鏈在治療患者面部多汗癥效果時，可達到與T2-4階段神經鏈相同手術效果，切斷T4階段神經鏈治療手汗癥可達到與切斷T3-4相同治療效果，因此治療頭部多汗以切斷T3-4神經鏈較佳，治療手掌部多汗以切斷T4 神經鏈最佳。硬質輸尿管鏡交感干切斷術:采用輸尿管鏡交感干切斷術可采用輸尿管鏡尾端的五通連接管，直接向患者胸腔內置入CO2，采用人工氣胸促使肺組織萎陷，可以不用穿刺套管，進行單腔插管，充分暴露手術視野，由于是硬質輸尿管鏡，在肺組織阻擋患者手術術野時，其鏡身可壓迫患者肺組織，促進萎陷。但此手術存在弊端，例如輸尿管鏡視野較小，對胸腔觀察范圍次于傳統胸腔鏡，因此在進行此手術治療時手術醫生需要嚴格掌握人體胸腔內解剖標志。局麻纖維支氣管鏡下胸交感神經鏈切斷術:徐繼慶[13]等學者研究中指出局麻下胸腔鏡下胸交感神經切斷術的硬鏡、硬電鉤在術中極易損傷患者肺組織，從而增加術后感染風險。纖維支氣管鏡具有較好的柔軟性，靈活的操作性，同時具有操作孔道、吸引孔道，具有足夠的工作長度，可為局麻下胸交感神經切斷手術提供便利。

4.總結與展望

原發性手汗癥是因外分泌腺異常導致多汗性疾病，其發病率較高。此疾病發病機制尚不明確，屬于良性疾病，但程度嚴重者會對患者生活質量造成影響，因此需要進行臨床治療。目前臨床治療主要包含直流電、藥物治療、在影像學透視作用下進行穿刺等，均已經在臨床取得顯著效果，但非手術治療存在療效短、需要反復治療且部分患者存在藥物不良反應等，患者接受度較低[14]。微創手術的治療仍舊是此疾病的有效治療方法，且隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下胸交感神經鏈切斷術具有顯著效果，其并發癥少、術中出血量少等優勢為臨床治療提供了新選擇[15]。既往研究中對于手術節段的選擇存在一定歧義，建議后期臨床展開不同階段對于手術治療效果的影響，從而為臨床治療提供新思路。