前列腺癌根治術后尿失禁護理評估的研究進展

柳曉靜，王 鶯，王 薇

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一，發病率占發達國家男性惡性腫瘤首位[1]。近年來我國前列腺癌的發病率上升，嚴重威脅男性的身體健康[2]。前列腺癌根治術是治療前列腺癌的主要方法之一，適合早期、局限性前列腺癌，也是局部進展性前列腺癌綜合治療的主要手段之一。隨著對前列腺局部解剖結構的深入了解，前列腺癌根治術日趨精細化，術后并發癥減少。但前列腺癌根治術后尿失禁(post-prostatectomy incontinence,PPI)依然是前列腺癌根治術后的主要并發癥之一。PPI可影響患者手術后的生活質量[3]。本文探討前列腺癌根治術后尿失禁的護理評估方法，并對新進展進行綜述。

1 護理評估

1.1 問診

護理評估有助于將患者整體健康狀況和尿失禁的長期控制目標相結合，為后期護理活動提供依據。PPI的危險因素大多可以從病史中獲取，如年齡、肥胖等；疾病因素中的腫瘤分期；手術因素中的手術方式方法、入路、是否保留神經；術后因素中的是否使用輔助性放療等都與PPI密切相關[4-6]。問診可以探尋診斷方向，協助找出患者尿失禁問題中最困擾和最重要的部分。詳細的問診是PPI護理評估的第一步，內容主要包括年齡、尿失禁特征、既往手術信息、手術前后一般情況等。

1.2 體格檢查

體格檢查主要包括腹部、盆底和神經。通過視診、觸診、叩診檢查腹部，若發現膀胱脹大，則考慮充盈性尿失禁。臨床工作易遺漏直腸指診，若檢查發現直腸松弛則考慮括約肌功能異常。神經系統主要檢查S2至S4節段，主要評估會陰感覺是否減退和球海綿體反射是否存在[7]。同時可以進行壓力試驗，觀察患者連續用力咳嗽后是否存在漏尿現象，但壓力試驗不能區分壓力性尿失禁和急迫性尿失禁。如果壓力試驗陽性，可以進一步用指壓試驗和棉簽試驗來判斷患者是否存在壓力性尿失禁。Morey等[8]認為壓力試驗可提供PPI嚴重程度的即時、客觀信息，有助于治療方法的選擇。

2 特殊評估

2.1 排尿日記

排尿日記又稱膀胱日記、頻率-尿量表，主要是記錄患者一段時間內排尿的頻次、每次尿量、液體攝入量、尿急程度、尿失禁的發生和尿墊使用量等。排尿日記始發于20世紀60年代，隨著對下尿路癥狀的重視，排尿日記的重要性逐漸被認可。早期排尿日記內容混雜，直至2014年國際尿控協會按照國際尿失禁咨詢委員會問卷(International Consultation on Incontinence Questionnaire，ICIQ)中使用的心理測量學驗證方案，編制了第一版ICIQ排尿日記才逐步標準化和規范化[9]。Shen等[10]研究說明ICIQ排尿日記在中國人群中使用穩定性好、內容效度強且敏感性高。排尿日記是客觀記錄排尿情況的工具，可以量化尿失禁情況，一方面可幫助醫生為尿失禁患者制定治療計劃，客觀測量治療結果，另一方面可用于橫向比較和科學研究[11]。國際尿控協會建議使用3 d或7 d排尿日記作為尿失禁常規評估的一部分[12]。目前最常用于患者評估的是3 d排尿日記。研究指出，3 d排尿日記是可行且可靠的，50%的患者可以交回高質量的3 d排尿日記[13]。排尿日記的主要缺點為患者完成率低，解決方法是減少時間跨度，提高患者的依從性。近年來，研究者提出了24 h排尿日記的概念[14]。Elmer等[14]研究指出，在尿失禁的診斷和治療中，24 h排尿日記和3 d排尿日記具有一致性。有研究將3 d排尿日記制作為智能手機的應用程序，可以更加便捷地評估患者，提高患者的依從性，結果顯示智能手機應用程序具有良好的可行性、可靠性和有效性[15]。然而，Vaccari等[16]對此類應用程序進行評價和測試，結果發現雖然有55個程序是合格的，但不可以記錄排尿日記的所有內容，說明此類應用程序有待進一步完善。Takai等[17]設計了通過體質量變化自動記錄排尿量的儀器，可自動將數據轉化為排尿日記，研究指出這種新型儀器可以合理準確地記錄排尿日記，可用于日常的臨床工作實踐中。就目前的結果而言，排尿日記為相對客觀便捷的尿失禁評價方法。但目前多數排尿日記的研究數據來自于女性壓力性尿失禁，有待于在PPI患者中進一步評價排尿日記的價值。

2.2 問卷調查

問卷調查是評估PPI的重要工具，可以量化PPI的嚴重程度和患者的主觀感受。國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷(International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence，ICIQ-UI)是較常用的問卷，ICIQ-UI分全表和簡表，臨床常使用的是簡表，縮寫為ICIQ-UI SF，值得注意的是有些研究者使用ICIQ-SF一詞是不妥當的，因為ICIQ中除了尿失禁問卷還包括其他問卷。Machioka等[18]利用ICIQ-UI SF、尿墊用量和24 h尿墊重量對258例接受前列腺癌根治術的患者進行評價，結果指出ICIQ-UI SF可以有效地評價手術后尿失禁的程度，并可以分型尿失禁。但也有研究者認為ICIQ-UI SF不能分型尿失禁，患者仍需要進行尿流動力學檢查[19]。Soto-González等[20]對PPI患者進行前瞻性研究發現，ICIQ-UI SF結果和1 h尿墊測試、24 h尿墊測試結果一致，但與儀器測量出的尿失禁嚴重程度并不一致，研究者認為ICIQ-UI SF的結果還需要在目標人群中進一步驗證。除了ICIQ-UI SF外還有其他問卷，如美國泌尿外科學會癥狀指數和國際前列腺癥狀評分也可以用于評價患者的排尿狀況[21]。總體來說問卷可以提供患者癥狀和生活質量的客觀描述。李春穎等[22]發現，尿失禁診斷問卷簡體中文版在中國女性尿失禁人群中具有較好的信度和效度，然而目前國內尚缺乏相關研究。

2.3 尿墊測試

尿失禁的程度是選擇治療方式的依據，但多數檢查較難呈現尿失禁的程度或獲得患者主觀的嚴重程度。尿墊測試可以得到患者的實際漏尿量，進一步確定患者尿失禁的程度，指導治療的選擇。較適用的是24 h尿墊重量，可以相對準確得到漏尿的實際數量。因為24 h尿墊重量測量繁瑣，所以常用的是24 h尿墊使用量，適合患者的自我評估和自我報告，是衡量尿失禁嚴重程度的替代指標。但尿墊的種類、大小及品牌都對結果影響較大，且患者更換尿墊的習慣不同，每塊尿墊的漏尿量也不同，因此24 h尿墊使用量存在主觀差異。尿動力學、女性盆腔醫學和泌尿生殖系統重建學會在一項研究中建立新的模型，將患者對尿墊的主觀感受和尿墊大小、數量相結合評估前列腺癌根治術后的漏尿，認為此模型的結果和實際漏尿量有良好的一致性，適合手術后漏尿的評估[23]。也有研究者認為尿墊計數不能很好地衡量尿失禁的嚴重程，如果需要準確評估時不應使用尿墊使用量來代替尿墊重量，尿墊重量更加精確，更能反映實際漏尿量[24]。同時研究指出，在PPI患者中24 h尿墊測試和1 h尿墊測試判定的尿失禁嚴重程度存在差異，主要是因為PPI患者漏尿的量超過了普通尿失禁的量，因此尿失禁的程度應該重新定義[25]。由此可見，在PPI患者中1 h尿墊測試可以更好地說明PPI患者尿失禁的嚴重程度。國內尚缺乏尿墊在PPI患者中的研究。

3 結語

PPI是前列腺癌根治術后的主要并發癥之一，也是影響患者手術后生活質量的主要因素之一。通過詢問病史和體格檢查，再結合排尿日記、問卷調查和尿墊測試，多數PPI患者可以得到準確的診斷。對PPI患者的護理評估不僅提供了診斷參考，也為進一步的檢查和治療、制定護理計劃、評價護理效果提供依據。