手部高壓有機溶劑注射傷的治療

李海義，劉志功

（天津市寶坻區中醫醫院 骨傷科，天津 301800）

手部高壓有機溶劑注射傷是手外科特殊急癥，相對少見，受注射物性質及注射壓力等多重因素的影響，早期處理不當，常導致災難性后果[1]。如何提高治愈率，減少并發癥，盡最大可能保留手的功能，提供可參考借鑒的臨床實踐經驗受到大家關注[2-8]。

1 發病情況

手部高壓有機溶劑注射傷多發生在產業工人，因在使用高壓設備過程中對操作規程不熟悉、操作不當或工作疏忽注意力不集中而致傷[3]，抑或誤觸高壓爆裂管路造成手部損害[5]。通常情況下，穿透正常完整皮膚，所需的壓力僅為7 bar(7×105N/m2)或100 psi。然而，大部分高壓噴槍產生的工作壓力均在 140～840 bar（2 000～12 000 psi）。因此，即使槍口距手部3 cm外也能輕易將槍體內容物擊入身體釀成傷害[6]。導致手部高壓注射傷的有機溶劑包括油漆、油漆稀釋劑、汽油、柴油及噴氣燃料等[7]。

上世紀80年代，Sirrio等[9]報道手部高壓有機溶劑注射傷的發病率占手部創傷的1/600。在創傷中心每年收治手部高壓有機溶劑注射傷的患者1～4例[1]。Vitale等[3]收集15年手部創傷患者資料，其中手部高壓有機溶劑注射傷占2%，96%為男性，平均年齡是39.4歲。Hogan和Ruland[10]發現以累及非優勢手居多，占78%，示指最為常見，其他依次為中指、手掌、拇指、環指等。

2 損傷機制

高壓注射傷的傷口通常是入口小，有2～7 mm，而內腔較大，可以是入口的10倍以上，范圍廣且嚴重[2，10]。損傷程度及范圍與注射部位、方向、壓力大小、注射物的粘稠度和量以及組織自身阻力的大小等因素密切相關。在高壓沖擊力作用下，注射物穿透皮膚后于皮下集聚擴張，并向阻力較低間隙擴散。當遇到屈肌腱環形滑車、肌腱和骨骼阻擋后則偏離方向。傷道如位于指掌側 C滑車腱鞘薄弱處，注射物可穿透鞘管向遠、近端蔓延，并可侵入關節。如進入神經血管鞘內，則沿神經血管束走行擴散。如果拇、小指滑膜腱鞘受損傷，則易形成橈或尺側黏液囊。如位于指骨掌面偏一側亦可從背側穿出，形成類似槍傷樣創口。如果位于手掌部，注射物則進入掌中間隙、腕部、前臂甚至肘部，當掌腱膜被破壞時，注射物可直接穿透手掌[3，9，11]。

3 損傷病理變化

高壓有機溶劑注射導致的組織損傷起初是機械性的。在高壓沖擊力作用下，局部受累組織瞬間發生壞死，繼而產生急性炎癥反應和水腫。另一方面，有機溶劑注射物又具有酸堿腐蝕性和細胞毒性，可直接損傷組織，致微血管栓塞，組織水腫、壞死，大量炎性物質滲出。在注入物和組織水腫等因素作用下，使本來解剖間隙容量有限的手指內壓繼續增高，血管痙攣，進一步加重水腫、缺血、血管栓塞，形成惡性循環，最終導致間隔室綜合征[12]，此為早期清創減壓提供了理論依據。伴隨上述的病理變化過程，患指在傷后1～2 h內，局部變化只是腫脹，疼痛常不明顯或輕微，少有嚴重創傷的跡象。但病情發展非常迅速，傷后4～6 h，出現劇痛，對癥服用一般鎮痛藥物很難奏效。此階段如果仍未引起重視或繼續保守治療，將隨著時間推移，24 h內出現嚴重的后果，遠端血管的栓塞、疼痛會不斷加劇，患指開始出現組織壞死，最終導致截指或截肢[1]。有些患者由于延誤治療或早期清創不徹底，后期還可產生異物反應，在注射部位形成許多結節狀腫塊，進一步導致并發癥，包括疼痛、肌腱粘連或遲發性斷裂，神經血管功能受損，骨和關節破壞，有的形成油粒瘤、異物肉芽腫或纖維組織細胞腫瘤，如果發生繼發性感染，形成慢性膿腫、竇道，長時間不愈則可能導致鱗狀細胞癌[9，13-14]。

4 損傷評估

首先要仔細詢問病史，了解受傷的時間、注射槍的壓力、注射的確切材料、從噴槍到體表的距離，以及注射量的估計等[7，12]。

要關注傷后病情變化，通常情況下，傷后幾小時內，患手腫脹漸趨明顯，嚴重呈“臘腸”樣，疼痛逐漸加劇。同時，手指變冷、蒼白，出現紅斑、感覺麻木和爆裂感[1，15]，彌漫性放射痛向手掌及前臂近端放散。檢查時傷手僵硬，觸痛明顯，被動牽拉痛（＋），皮溫降低，毛細血管充盈時間延長，此等皆預示間隔室綜合征的可能[2，16]。采用Allen試驗可了解手或手指的動脈循環狀態[9，17]，檢查觸覺、精細感覺有助于判斷神經損傷情況，檢查關節屈伸功能以排除肌腱是否受累[18]。

X線檢查作為常規手段，能顯示大部分輻射不能透過的油漆，并確定累及范圍，為手術清創減壓提供依據[12]。術中C臂X線機的應用便于異物定位，確保清創徹底[8，17]。超聲檢查對于X線不顯影的注射物具有診斷價值，表現為低或無回聲區，有助于了解損傷范圍，制定手術計劃，為術中清除不容易找到的異物提供指導[8，14]。MRI或CT在手部高壓注射傷診療中，僅用于其他檢查方法不能發現的可疑異物或對異物引發的并發癥（如繼發于油類異物的遲發感染膿腫形成）進行評估，有助于確定注射物的解剖分布及韌帶、肌腱、血管或骨復合損傷的程度[7，14]。臨床上一旦懷疑有血管損害，可急診進行血管造影檢查，排除動脈損傷可能[16]。

注射物吸收會引起周身反應，如鄰近組織的急性淋巴管炎、發熱、白細胞增高以及暫時性腎功能不全等，因此應常規進行血常規及肝腎功能檢查[12]。

5 治療

手部高壓有機溶劑注射傷是手外科的特殊急癥，早期積極充分有效的減壓、清創至關重要，多數學者強調手術爭取在傷后6 h內完成[10，19]。采用全麻或臂叢神經阻滯麻醉，臨床多選擇后者[2，12，20]。手術在無血視野下進行，抬高患肢后使用氣動止血帶不驅血，以免因驅血導致注射物在組織間隙進一步擴散[20]。參照影像學檢查所見及創口位置制定清創范圍，隨機選用Bruner、Tubiana W、指側中線或魚際橫紋切口，必要時可酌情向手掌、腕部做S形延伸，便于尺、橈側滑液囊探查，切口寧大勿小，以充分顯露注射物及挫傷污染組織為目的，要延長至正常組織結構[17]。清創時注意保護真皮下血管網，設法保留A2、A4滑車，避免影響后期屈指功能。靠近神經血管束部位的異物清除，宜用顯微外科技術，在顯微鏡下操作，利于保護血管神經主干、交通支及細小分支，免受醫源性損傷[2，20]。確認對所有間隔室和神經血管鞘進行筋膜切開和減壓清創后，予以雙氧水、碘伏及無菌氯化鈉沖洗液反復沖洗[17，21]。

有些注射物腐蝕性很強，難以一次完全清除干凈，導致延遲性炎癥反應，又稱“第二次損傷”[22]。因此，在首次清創后24 h或幾日內，多需連續清創，開放傷口輔料包裹，充分引流，待水腫消退，排除感染，視組織缺損程度，或稀疏縫合，閉合傷口，抑或亞急診酌情行皮片、皮瓣修復創面[12，17]。

當注射物為油漆清創時，張景僚等[23]采用60%的醫用松節油清除皮膚表面及深部組織的油漆，然后再用75%的乙醇稀釋l倍后去除創面內的松節油，并以大量生理鹽水反復沖洗，效果良好。然而，閔杰等[24]認為用有機溶劑清洗或致二次損傷，是危險的舉動，不提倡使用。

在引流處理中，VSD的應用受到關注[23]。Moran等[25]發現VSD產生的負壓環境能使組織間壓力降低，創面毛細血管床開放，微循環改善，組織水腫減輕。周圍的氧張力下降，又促使纖溶蛋白激活物的分泌，纖維蛋白溶解，形成自溶性清創，可及時清除壞死組織。Moueus等[26]注意到低氧環境下能刺激血管形成、成纖維細胞和上皮細胞生長，加速肉芽組織增生促進創面愈合，抑制細菌生長，通暢的引流利于創面內的壞死組織、炎性滲出物排出，從而縮短治療周期。李大為等[2]認為清創后創面內有動脈外膜剝離長段裸露時，應用VSD可能會增加血管栓塞及指體壞死可能。因此主張不要將VSD直接置于血管表面，且術后要注意壓力調整，避免因壓力過大影響到指體血運。

選擇皮瓣修復組織缺損時，孫衍峰等[27]主張宜根據清創后組織缺損的大小、部位，靈活采用轉移皮瓣、帶蒂皮瓣或游離皮瓣。

傷指出現皮溫低冷、血流灌注差、感覺缺失等情況，是否采取早期截指，Wong等[17]主張要根據患者的整體健康狀況以及術者皮瓣手術技術水平等因素作出決定。

感染控制初期，適于經驗性預防性應用廣譜抗生素[18]。繼之，根據初始清創中所取得的培養物病原學檢測結果，再行優化治療[19]。其他常規接受破傷風類毒素、非甾體抗炎藥物，如有必要，也可應用抗凝血劑治療[3]。類固醇的使用尚存在爭議，Rosenwasser和Wei[22]認為高劑量糖皮質激素有助于降低組織對注射物的化學性炎癥反應。但也有學者持審慎態度，擔憂藥物副作用導致的白細胞下降、感染率增加而限制使用[17，19]。然而，李桂石等[20]選用短效糖皮質激素，并縮短療程（＜3 d），認為可減少感染發生、擴散等不良反應。

術后患手抬高，夾板支具功能位固定，利于傷口愈合，減少炎癥反應[16]。

6 功能訓練與康復

康復治療對于恢復手功能尤其重要。早期康復訓練利于患手改善血液循環，消除腫脹，軟化瘢痕，防止組織的纖維化變性、肌腱粘連，減少關節僵硬、肌肉萎縮等后遺癥的發生。因此，Sharma等[16]提倡患手血運穩定、炎性反應控制后，即介入康復理療。術后48h指導患者適度進行相鄰關節主、被動活動；術后2～3周可主動屈伸患指關節；4周后開始著重練習抓、握、提、拿及夾持等動作。另外，創面愈合后即可配合使用中藥液熏蒸、洗泡患手，可起到活血祛瘀、溫通氣血功效，可減輕腫脹，緩解疼痛，促進皮膚腺體功能恢復，防止皮片干燥攣縮，對保留手最大功能起到積極作用[2]。Bekler等[8]提示這些損傷的康復過程持續時間相對較長，或許需要長達數月，應注意康復理療的可持續性。

7 影響截肢（指）的相關因素

⑴時間。指受傷后至手術干預的時間。經驗表明有機溶劑注射傷手術越早致殘率越低，應盡可能在傷后 6 h 內即行手術清創減壓[2-3，16]。Hogan 等[10]統計6 h內清創者，截肢率為38%；超過6 h清創，截肢率上升為58%；如果未行清創，則截肢率高達88%。Vitale等[3]總結分析未及時（＞6 h）手術治療，主要是人為因素所致，其中78%的患者由于早期癥狀輕微，未引起重視；6%是因為初診醫生低估了病情；其他原因占16%。因此，要提高醫生和患者對有機溶劑注射傷的認知，了解其傷害的嚴重性，不因早期癥狀輕微而忽視病情，導致失去最佳治療時機。

⑵注射物的類型。有研究表明，有機溶劑含多種芳香烷基化合物，具脂溶性，易溶解脂肪，破壞細胞膜，入血后致微血管栓塞，組織水腫、壞死[22]。因化學成分不同，對組織的損傷嚴重程度亦不盡相同，注射油漆稀釋劑截肢率為80%，柴油為67%，油漆為58%。

⑶注射壓力。有學者研究發現注射壓超過1 000 psi，截肢率為43%，注射壓小于1 000 psi，截肢率為19%[10]。反映了壓力越高，注入異物的速度和體積越大，所造成的傷害范圍和程度會更大。

⑷注射部位。傷及手指時，由于解剖間隙容量有限，緩沖空間小，血管組織損傷重，急性炎癥反應等因素導致間隔室綜合征的幾率增加，與拇指、手掌相比較，截指的可能性幾乎增加2～3倍[10]。

⑸注射量。注入組織內異物的量與組織損傷成正相關。Wong等[17]報道的7例輕度患者，因注射物僅限指端局部，量少損傷輕，在嚴密觀察下保守治療，只1例轉行手術治療；然而，重度的5例患者，注射物體積較大，擴散至手指近端，雖經急診清創、減壓處理，最終仍有3例截指。

⑹感染。有機溶劑注射物產生的劇烈炎癥反應導致組織對抗感染的能力降低，有學者研究發現傷口的多種細菌培養陽性率達41%。與注射損傷患者的整體截肢率比較，其截肢率基本相同[10]。

有機溶劑注射傷是致殘率很高的損傷，如何盡最大努力保指、恢復手的功能，降低致殘率是治療的關鍵。首先要提高醫生和患者對有機溶劑注射傷的認知，了解不同注射物所帶來傷害的嚴重性，不因早期癥狀輕微而忽視。一經確診，依據患者病情，做好手術準備，及時清創、減壓、沖洗，應用顯微外科技術既能清創徹底又可最大限度保留重要組織免受二次損傷。VSD的應用有利于創面清潔，改善局部微循環，刺激肉芽組織生長，縮短療程。皮瓣修復創面治療周期短，抗感染能力強，攜帶神經終末支，利于恢復指體感覺。早期介入康復，指導患者進行主、被動功能訓練，可早期恢復手的最大功能。