淺論中西醫現代臨床“病證結合”思維模式

別玉龍，趙福海，史大卓

中醫學基本理論是建立在陰陽、五行哲學思想上的一種哲學思辨體系。這一體系的主要特點為在學習初期從具體的象入手，進而脫離形、質追求形而上學的一種感悟和體會。但中醫學與形而上的哲學不同，不僅僅要求理論的通透，自我心身的超脫，更需要解決形而下的具體問題。這一模式就為學習者在掌握理論之后，如何將理論付諸于實踐，解決具體問題提出了挑戰[1]。在中醫學從理論到實踐的探索過程中，總結出了“辨證論治”，即將收集到的臨床資料經過哲學思辨加工形成“證候”這一形而上的哲學概念，從而進行治療[2]。證候這一概念是哲學思辨的結果，不具有特定的物質形態，是對正邪斗爭狀態的高度概括[3-4]。與此同時，醫生直接診查病人癥狀、體征、舌脈等具體的“病象”發生的典型變化，對這些形而下的病象進行“辨病論治”。病是具有特定物質形態的，可觀察到特定的癥狀和體征，可觸摸到脈象的變化。

辨證論治和辨病論治并不是完全截然分開的兩種思辨模式，二者在各自發展完善的同時，又相互交叉、相互促進[5-6]。隨著現代西醫學的迅速發展，對疾病發生、發展規律、病因、病理認知的逐漸系統深入，新的疾病不斷出現，新的癥狀(病象)也層出不窮。臨床單用一種模式診治疾病已難以應付，病證結合論治的模式因其實用性、針對性和良好的發展前景越來越被接納[7]。

1 當代中西醫結合醫學應賦予“病證結合”新的內涵

“病證結合”是中醫未來發展的大趨勢，但由于檢驗技術以及當前對疾病認識的深入，新時期的病證結合在傳統病證結合的基礎上又賦予了新的意義。其關鍵在于對于“病”這一概念的深化與拓展。近三十年來現代醫學發展主要表現為診療技術的突飛猛進，各種先進的檢查手段將“疾病”這一概念一方面提前到了局部微觀形態變化上，如血管內窺鏡技術已經可以清楚看到冠狀動脈內膜早期發生的潰瘍病變[8]，消化內鏡也能夠看到消化道內局部微小的病變[9]，這些改變出現時并不會影響整體機能，因此病人無明顯臨床癥狀，中醫辨證是建立在“癥狀學”基礎上的哲學思辨過程，由于癥狀、體征資料的匱乏，將出現“無證可辨”的新局面；另一方面現代醫學將“疾病”的認識深入到了蛋白、基因層面[10]。但傳統中醫學對于這些方面的認知尚為空白。因此，當代中醫學病證結合必須將這些最先進的科學研究成果進行哲學思辨，在實踐中摸索，總結出新的“病”和新的“證”，或賦予“病、證”新的內涵，方能充分享受這些最新診療技術帶來的便利[11]。

2 新時期“病證結合”是兩種不同思維模式的有機結合

2.1 中醫“哲學思維”模式與現代醫學“科學思維”模式的結合 盡管東方哲學與西方科學在認識世界、改造世界過程中存在巨大差異，但在醫學問題上，二者面臨著同一個對象，那就是健康與疾病，因此在解決具體問題方面二者可以實現互補。中醫運用的是形而上的哲學思辨，擅長的是整體觀與人體整體機能的調節；現代醫學運用的是以解剖、病理、生理等理論作為基礎認識疾病和健康，最擅長的是人體正常形體結構和功能的維持[12-14]。在解決具體問題時，二者互為體用，并非完全對立，若將二者的優勢進行互補，則治療一些疾病將事半功倍[15-16]。如高血壓的治療，現代醫學關注的是血壓值的變化、血管病理改變及靶器官損害等，對于高血壓的病因多從神經-體液調節機制入手。所使用的藥物作用靶點單一，短期內降壓效果明確，長期使用后療效下降。中醫學運用哲學的思辨，認為高血壓出現的原因是臟腑、氣血、陰陽失衡，不僅僅病在血脈，還與肝腎精氣不足，脾胃化生精氣能力下降有關，因此在治法上不僅僅著眼于血脈本身，而是從調脾胃、益肝腎、和血脈入手，雖然短期內不能快速降低血壓，但能夠使血壓漸趨穩定，同時緩解高血壓帶來的靶器官損傷，減輕不適癥狀。大量臨床試驗證明中西藥合用治療高血壓遠期效果較單用西藥治療更有優勢[17-18]。因此，在處理這一問題時，要結合的不只是兩種不同的藥物，更為重要的是兩種不同的思想。這兩種不同的指導思想分別從各自的角度展示了這一復雜的問題的不同方面，只有將二者結合起來，才能對這一問題有更深刻的認識，才能真正解決疾病。

2.2 新時期“病證結合”是兩種診斷方法的有機結合 收集整合診斷資料是認識疾病的關鍵手段，是合理治療的前提。中醫診斷資料收集仍局限于傳統“望、聞、問、切”四種手段，因此這一模式極大限制了中醫的發展。新形勢下的“病證結合”模式不僅僅是將兩種診療模式下的診察資料簡單相加或對等視之[19]。如但見血脂升高便認為是濕熱，但見血糖升高就認為是燥熱，這種簡單的對等是錯誤的，違背了中醫基本哲學辨證思想。中醫診斷思維模式的優勢在于長于構建不同臟腑之間功能上的聯系，由于中醫學中臟腑的概念本質是以形體結構為基礎上的功能單元[20]。因此對于不同臟腑之間的功能是脫離了具體形態的功能聯系，這一思維模式的優勢在于能夠執簡御繁，從整體、系統層面診察機體的功能改變。但同時也要認識到這一思維模式的局限，在診察形體結構改變方面有不足。在當前醫療實踐中發現，形體結構的改變在一定范圍內并不一定引起明顯的功能改變，但超過一定范圍后立即出現相關臟器功能的快速衰退。因此，在臨床實踐中既要重視功能的診查，又要重視形體改變的診察。

如何正確對待現代醫學診療資料是擺在當前中醫工作人員面前的一個重要課題。本研究認為作為新時期中醫工作人員務必以中醫理論為指導，結合藏象學說，從中醫所建立的“結構-臟腑-機能”立體關系網絡入手，對這些診療資料進行哲學思辨，根據這些資料在臨床中可能產生的影響及后期轉化規律進行總結，方能將其轉化為可服務中醫辨證的診斷資料，才是真正意義上的“病證結合”診斷新模式，也是中西醫結合思想的具體體現之一[21-22]。

2.3 新時期“病證結合”將兩種治療方法的有機結合 中醫學與現代醫學同樣都是以臨床實踐為基礎，有著共同的行動目標。因此，在解決具體臨床問題時應積極發揮各自的優勢，最終解決疾病。中醫治療以中藥治療為主要手段，結合針灸、按摩、推拿、導引、養生等，手段多樣，重視整體生命質量。現代醫學治療主要以藥物為手段，結合手術、術后功能康復等方法，重視局部形體結構及功能的恢復，同時也在逐漸吸收中醫康復的方法，構建新時期特色的功能恢復方法。如當今冠心病臨床中，在冠狀動脈出現有形之斑塊阻閉時，在介入治療干預病變冠脈形體結構基礎上，快速恢復血運重建，同時配合中藥活血化瘀、或益氣養血之品能達到快速改善臨床癥狀，降低支架內再狹窄，提高病人生存質量的效果，充分體現了中西醫結合兩種治療方法的優勢[23-25]。

3 小 結

中西醫結合歸根究底還是思維模式的結合，貫穿在疾病診斷、治療、康復等全過程。通過兩種思維模式的交叉碰撞，讓醫者多一個角度認識疾病，多一種方法治療疾病，從而提高疾病治愈率，延長平均壽命，提高生活質量。中醫病證結合論治的產生和發展，是中醫臨床醫學發展的一個重要模式。每個疾病發生、發展及轉化，皆具有“病”與“證”在疾病不同階段的相互融合和演變。著眼于貫穿疾病全過程基本矛盾的辨病論治和整體認識指導下的辨證論治的結合，會對疾病病理生理變化有更清晰的認識，由此而進行的治療也會獲得更理想的效果，值得中醫臨床深入思考和探索，以促進其發展和趨于完善。