真空輔助乳腺微創旋切術在乳腺良性疾病應用進展

王付超，林樂岷

作者單位：哈爾濱醫科大學附屬第一醫院乳腺外科，黑龍江 哈爾濱 150000

真空輔助乳腺活檢系統（VABB）由美國食品與藥品監督管理局于1995年批準應用于乳腺腫物的活檢。該系統包括內外套針、旋切刀、傳送裝置、真空抽吸泵、控制器及相關軟件等組成。VABB可在多種影像學引導下（乳腺超聲、MRI、X線）對乳腺病灶切除活檢。起初VABB系統主要應用于乳腺病灶的活檢，如早期乳腺癌的診斷。由于VABB通過影像學引導下精確完整切除病灶，能夠獲得足夠量的組織樣本進行病理學檢查，因此廣泛應用于良性乳腺疾病的治療，如良性乳腺腫瘤的切除、乳腺炎、乳腺整形手術等，成為乳腺微創手術的重要手段。

1 VABB的不同影像引導

1.1 超聲引導下VABB的應用超聲是乳腺最常用的影像學檢查方法。對于超聲下可見乳腺病灶，應用VABB進行病灶的活檢、切除，已成為常用治療乳腺良性疾病的微創手術方式。術前應用超聲觀察腫塊的位置，分析腫塊周圍的解剖結構，以減少術中副損傷及術后并發癥的發生，準確定位、精準切除。超聲引導下VABB手術全程在超聲下進行，可減少正常組織損傷，超聲更適合致密型乳房手術［1］。對于乳腺較小（壓縮厚度＜2 cm）、腋尾部等特殊情況，應用超聲引導具有特殊優勢［2］，超聲無射線損傷，容易掌握，術中可密切觀察病灶的切除情況。

1.2 鉬靶引導下VABB的應用鉬靶引導下VABB，主要用于僅鉬靶可見乳腺病灶的活檢，尤其適用于乳腺的微小鈣化灶。李歡等［3］研究表明X線立體定位引導微創旋切，定位準確、簡便、損傷小，可早期發現乳腺癌和癌前病變，但對于乳房較薄、病灶位于腺體邊緣或靠近胸大肌者應用困難。柳光宇等［4］對361例乳腺病變在X線定向立體引導下，分別應用空心針活檢（ST-CNB）、真空輔助旋轉活檢（ST-VAB）和手術活檢，結果顯示手術活檢、ST-CNB和ST-VAB漏診率分別為0、2.7%和0。鉬靶立體定位行VABB切除病灶，手術的質量與乳房壓迫的位置、定位攝片的質量有密切聯系［5］。Bahl等［6］研究發現不同體位的立體定位活檢成功率有明顯差異，站立位與俯臥位手術成功率分別為99.3%、95.1%（P＜0.001），站立位平均手術時間12 min，明顯少于俯臥位27 min（P＜0.001）。Safioleas等［7］研究顯示鉬靶引導活檢的靈敏度98.2%、特異度100%，但術前對乳腺病灶位置估計不準確，術后校驗片發現鈣化灶殘留，反復定位攝片會導致輻射量增加。

1.3 MRI引導下VABB的應用對比增強磁共振成像是檢測乳腺癌最敏感的方法，可以檢查出臨床觸診陰性，乳腺鉬靶、超聲不能發現的病變，但MRI假陽性率高［8］。通常MRI發現的病灶需復查超聲，在超聲引導下進行病灶旋切活檢，但復查超聲發現病灶的概率較低，僅約25%［9］；因此在歐美指南中［10］，MRI引導活檢是進行核磁共振成像篩查的必要程序。Gristina等［11］應用MRI引導進行了乳腺病灶的活檢，結果證明MRI引導的VABB是一種有效、安全、快速的手段。魯倫博等［12］在MRI導引下對45例病人行旋切術進行病灶活檢，其中43例成功獲得病理診斷，術后無明顯并發癥。程流泉等［13］采用自制的裝置在MRI下進行病灶定位，軟件自動計算穿刺點及穿刺深度進行穿刺取樣以活檢，但近胸壁、皮膚及乳腺中央區的病灶定位較難，同時檢查方式和高成本等原因限制了其應用。

2 VABB治療乳腺腫塊

對于輔助檢查BI-RADS評分3-4A的乳腺腫塊，VABB切除活檢可以有效減少術后并發癥，切口小且美觀，術后恢復快，感染風險小。微創旋切術在影像學輔助下進行手術，切除精確，正常組織損傷小，一個切口可以切除不同乳腺象限的多發腫塊，手術時間短、切口少［14］。應用旋切術治療較大腫塊（＞2.5 cm）仍有爭議，主要與操作時間較長、并發癥風險增加、術后殘留等因素有關［15］。但隨著技術經驗的積累，較大腫塊的VABB治療也逐漸應用，楊迎旭等［16］應用旋切術加小切口切除巨大乳腺良性腫瘤，將旋切刀置于腫塊中央進行旋切，將腫瘤實質切除約2/3后延長切口至1～1.5 cm，經切口以彎鉗鈍性分離腫塊包膜取出，術后隨訪病灶無殘留，乳房外形改變小，乳暈區的感覺神經及乳頭勃起功能無影響。

導管內腫瘤，結合乳管鏡和彩超引導下VABB治療乳腺導管內病變，較傳統手術出血量減少、切除精確、愈合快［17］。導管內腫瘤常表現為微小腫瘤，VABB切除方式可能導致瘤體破壞，不能保證瘤體完整取出，存在病灶殘留可能，增加復發風險，且導管內乳頭狀瘤雖屬于良性疾病，但具有癌變傾向，因此應用VABB切除導管內腫瘤存在爭議［18］。對于乳管內腫瘤應該嚴格控制VABB的適應證；術前疑有多發性的導管內乳頭狀瘤或其他導管內病變時，不宜行微創旋切手術［19］。對于高度懷疑惡性的腫塊，不建議應用微創旋切術進行腫塊切除活檢。

3 VABB治療乳腺炎性疾病

VABB應用于乳腺膿腫的治療是安全可行的。臨床上較大乳腺膿腫的治療，充分引流是化膿性乳腺炎恢復的關鍵。與傳統手術相比，應用VABB治療化膿性乳腺炎的手術時間短、出血少、疼痛輕、瘢痕小［20］；VABB可在超聲引導下負壓吸出膿液，同時清除炎癥病灶及膿腔內壞死組織［21］。術后置管沖洗引流可縮短病程，減少抗生素使用，保證治療效果且不增加復發風險。術后隨訪發現應用VABB治療乳腺膿腫，可有效減輕病人換藥時的痛苦，術后滿意度高，乳房外形改變小，對哺乳影響小［22］。乳腺炎的術后換藥過程非常痛苦，VABB的應用可大大減少病人對于換藥的恐懼，提高病人依從性，縮短病程。

段夢蓮等［23］應用旋切術治療肉芽腫性乳腺炎，術后置管引流，病變區域甲硝唑聯合地塞米松沖洗并少量藥物創腔封存，可有效縮短治療時間［實驗組（13.9±6.58）d、對照組（18.4±7.02）d，P＜0.001］。Deng等［24］采用VABB手術完全切除肉芽腫性乳腺炎病灶，聯合激素治療可獲得更低的復發率，術后置管沖洗引流，保證治療效果的同時不增加疾病的復發風險，遠期復發率更低、治療時間少于傳統手術。

4 VABB治療男性乳腺發育癥和副乳

男性乳腺發育癥（Gynaecomastia）是指男性出現的乳房肥大，可有相關臨床癥狀，臨床以手術治療為主［25］。顧書城等［26］報道，超聲引導下VABB治療男性乳腺發育癥，切口微小，美容效果好，脂肪液化及感染機會少，恢復快。孫登華等［27］60例均為Ⅱb～Ⅲ度的男乳發育病人進行VABB治療，術后乳頭、乳暈形態及感覺正常，隨訪復查超聲顯示無局部復發。李慶輝等［28］研究顯示采用VABB聯合吸脂比乳暈切口治療男乳發育有顯著優勢，手術時間大大減少［觀察組（34.35±5.43）min、對照組（47.95±8.58）min］，并發癥發生率（8.89%）低于對照組（24.44%），術后疼痛等并發癥明顯降低。亦有研究者應用VABB進行隆乳劑的取出，獲得了積極的治療效果。

副乳腺也稱異位乳腺等，是女性常見先天性異常發育疾病，治療以手術切除為主。VABB切除位于腋窩的副乳，最大風險是損傷腋窩重要血管，引起出血及血腫。謝慧君等［29］研究結果顯示，在超聲引導下行VABB切除副乳腺，切口感染概率（0）小于傳統組（7.14%），術后患肢腫脹（3.92%）、疼痛（2.91%）、患側肢體功能障礙（0）等并發癥發生概率均小于傳統手術組16.67%、23.81%、7.14%；但治愈率與傳統手術無明顯差異，微創手術后外形更美觀、切口更小。李鑫等［30］對52例微創旋切術切除副乳的病人觀察結果顯示，術中均能避開重要血管、神經，術后無嚴重并發癥發生。

5 VABB在乳腺癌診療中的應用

對于影像學高度懷疑惡性的乳腺腫瘤或鈣化灶，需要進行病理學檢查以明確診斷。臨床上主要有三種方法：穿刺活檢（包括細針抽吸和空芯針穿刺）、VABB切除活檢、開放手術切除活檢。當乳腺病灶僅表現為鈣化灶，或不可觸及的微小結節時，穿刺活檢的成功率會降低，存在較高的假陰性率及病理低估情況［31］，開放手術尋找病灶困難，容易漏檢［32］。在影像學引導下VABB切除活檢，可提高活檢的準確性。王強等［33］在立體定位引導下應用VABB和空心針對可疑病灶進行活檢，兩組活檢病理準確率分別為100.0%、91.1%，鈣化活檢準確率分別為100.0%、95.5%，兩組敏感性分別為100.0%、63.6%，兩組并發癥總體發生率分別為31.1%、15.6%。劉小平等［34］對比VABB活檢和開放手術活檢術后乳腺癌局部復發率和遠處轉移率差異無統計學意義，微創活檢病人術后滿意率更高，選擇保乳手術的病人更多。陳旭明等［35］研究發現，對21例VABB活檢診斷為乳腺癌的病人行保乳或乳腺全切手術，術后隨訪17～54個月，無乳腺癌復發和轉移。

VABB系統切除組織量大，可以充分地病理取材，同時可以進行免疫組化，明確病灶的分子分型，以便臨床制定個體化的治療方案［36］。VABB活檢有一定針道轉移的風險［37］，因此VABB手術方案設計時一定著重考慮病人行二次手術時能夠完整地切除微創旋切形成創腔、創道，避免殘留及種植轉移，能夠達到無瘤的目的。有學者應用微創旋切術進行早期乳腺癌的治療，但是微創旋切是將瘤組織切碎后負壓吸引出體外，有創腔創道種植和腫瘤細胞殘留的風險［38］，在病理學上也難以確定切緣的情況，因此不建議應用微創旋切術治療惡性腫瘤。

6 術后并發癥及應對

血腫形成及皮膚瘀斑，是VABB術后最主要并發癥。術后血腫與腫塊直徑、數目、病灶與乳房的相對比例、是否在月經期、術中有搏動性出血及術后壓力繃帶移位等相關［39］，術中出血量與腫物的直徑和穿刺針道數目密切相關［40］。王超等［41］研究結果顯示對VABB術后加置引流管，術后總的并發癥發生率為2.50%，低于無引流組的12.50%，可明顯減少術后局部血腫及皮膚瘀青等并發癥的發生。病灶殘留是評估VABB手術效果的重要參考，切除率與病變的數量或位置無關，與病變的大小有關。有研究者采用VABB行較大（直徑＞3.0 cm）腫塊切除時，在超聲引導下向殘腔內注入腎上腺素-生理鹽水混合液，輔助觀察有無病灶殘留，可改善手術效果［42］。病灶有潛在惡性的可能時，選擇接近病灶的切口進行手術，可以利于二次行保乳手術，減少腫瘤種植轉移和殘留風險［43］。手術可應用雙套管器械，手術及標本傳輸過程中避免接觸手術創道，減少腫瘤細胞在創道、創口的種植，減少血行轉移可能。皮膚損傷是VABB手術的另一常見并發癥；對距離皮膚很近的腫塊，可在腫塊上方或周圍注射局部腫脹液（生理鹽水腎上腺素混合液）增加腫塊與皮膚距離，膨脹腫塊周圍組織，在完全切除腫瘤的前提下可避免皮膚，減少周圍正常組織損傷［44］。

7 小結

VABB治療各種乳腺良性疾病，都獲得了良好的手術效果。隨著多種先進科技如人工智能（AI）、三維立體成像等技術應用于臨床，真空輔助微創旋切技術必將越來越廣泛地應用于乳腺良性疾病的診治，取得更精確徹底的切除效果，不再局限于乳腺疾病的活檢。VABB手術具有精確切除/活檢病變，手術損傷小、并發癥少。VABB的適應癥必將隨著技術進步與經驗的積累逐漸擴大。