基于氣絡學說對于代謝綜合征的理論探討

周鴻儒綜述 魏聰審校

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是因機體內碳水化合物、蛋白質、脂肪代謝異常，引起胰島素抵抗、腹型肥胖、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥等一系列代謝異常疾病癥候群的總稱。因代謝綜合征患者存在多種物質代謝異常的生理病理基礎，故代謝綜合征是心腦血管疾病發生的高危因素。有研究表明，代謝綜合征的患病率與肥胖的患病率有一定相關性，數據表明，1999—2009年美國腹型肥胖人數從45.4%上升至56.1%，伴隨血糖升高人數從12.9%增加到19.9%[1]。近年來，肥胖人數逐年上升，2015年中國肥胖人數位居世界第一，2002年中國城市人口代謝綜合征發病率為10.6%，至2014年代謝綜合征發病率已升至24.2%[2-4]，已成為影響人類健康的重大疾病之一。祖國醫學中并無“代謝綜合征”的病名，根據其臨床表現可歸為“肥胖”“脾癉”“肥滿”“濕阻”等范疇。以絡病理論為指導，提出氣絡氣機升降出入及其伴隨發生的形氣轉化的氣化失常與代謝綜合征的發生密切相關，治療方面應注重對氣化過程的調節，對于該類疾病的防治具有重要意義。

1 中醫對代謝綜合征的認識

中醫將代謝綜合征歸于“肥胖”“脾癉”“肥滿”“濕阻”等范疇，《說文解字》中對“肥”的解釋是“肥，多肉也”，并有“膏者，肥也”之說。正如同脂質為人體的六大營養素之一，“膏脂”也是人體所需的組成成分之一，《靈樞·五癃津液別》中有載“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股”，張景岳在《類經·五癃津液別》中進一步指出“津液和合為膏，以填補于骨空之中，則為腦為髓，為精為血。故上至巔頂，得以充實，下流陰股，得以交通也”，指出“膏”不僅是人體的組成成分之一，并且有著“化髓”“化精”“化血”的生理作用。而“膏”向“髓、精、血”轉化的過程則為“氣化”的過程，中醫的“氣化”，既包括了外界營養的消化、吸收，也包括了氣、血、津液、精在體內的代謝與相互轉化[5]?！皻饣钡年P鍵在于脾，脾土居于中焦，《醫綱總樞》中稱“形如犬舌，狀如雞冠，生于胃下，橫貼胃底，與第一腰骨相齊，頭大向右至小腸，尾尖向左連脾肉邊，中有一管斜入腸，名曰瓏管”，其形態與位置的描述與現代醫學中的脾與胰相似；功能上，脾主司飲食物運化，亦主水液的運化，《四圣心源》中有“水谷入胃，消于脾陽……脾陽蒸動，水谷精華……如釜水沸騰，氣蒸為霧也……精者入于臟腑而為津液，粗者入于膀胱而為溲溺”，脾的生理功能正常則能保證機體正常的能量代謝。脾的生理過程與現代醫學中闡釋的人體內維持生命活動的內分泌代謝功能有較高相似性[6]，脾的功能更接近消化腺如唾液腺、胃腺、肝臟、胰腺、小腸腺等的生理功能，消化腺分泌消化酶將食物中的淀粉、蛋白、脂肪消化分解為人體可利用的糖、多肽、蛋白、脂肪等物質，維持生命的正常活動，同時將多余的能量儲存在肝臟、肌肉、脂肪中。

若脾失健運，則如李中梓在《醫宗必讀》中提到“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”，即飲食物攝入過多脾不能完全運化、或脾失健運不能正常運化水谷，兩者互為因果相互關聯，久之痰瘀化為膏脂凝于腰腹聚于體內，在外表現為“膏人”“脂人”，《醫經精義·五臟所生》將此過程概括為：“凡膏油皆脾所生物……脾生油膜之上， 脾氣足則油多而肥……在內生為膏油，在外為肥肉”，周學海在《讀醫隨筆》中將脾失健運后描述為“脾氣不足，土不生金，膻中怯弱，則力不能達于肌肉，而停于腸胃，蘊而成痰矣。已達于皮膜者，又或力不能運達于筋骨，故有皮里膜外之痰也”。

《黃帝內經》中將人的體型分為 “肥人”“膏人”“肉人”三類，并描述了三類體型的區別：“腘肉堅，皮滿者，肥。腘肉不堅，皮緩者，膏。皮肉不相離者，肉。”其中《靈樞·衛氣失常》中將“膏人”描述為“膏者，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴”，“縱腹垂腴”即腹肌松弛、贅肉下垂；現代醫學也通過體質量指數界定人體肥胖程度，將肥胖分為生理性肥胖及病理性肥胖兩類。對于“膏人”的成因，張志聰在《黃帝內經素問集注》提到“中焦之氣，蒸津液化其精微，溢于外則皮肉膏肥，余于內則膏肓豐滿”。即肥胖的病位在脾胃，而病機多為“脾失健運”。現代醫學認為，攝入能量過剩時，能量則在體內轉化為脂肪的形式儲存，生化檢查可表現為血脂異常；膏濁凝聚于臟腑，臟腑功能失調，氣、血、津液、精不能正常轉化，則表現為機體代謝紊亂。

代謝綜合征作為代謝性疾病，與發生于氣絡的氣機升降出入異常及形氣轉化失常緊密相關。氣化是維持人體內外能量代謝平衡的基礎，飲食物攝入過多，則出現膏脂堆積，導致能量代謝失衡，如《素問·奇病論》中所云“必數食甘美而多肥也”；伴隨著氣機、氣化的失常，人體攝入的水谷精微無法通過脾散布于五臟六腑，氣血津液代謝及臟腑功能失調，精微物質不能正常輸布，水濕內停，膏脂凝聚，則發為肥胖。 2005年國際糖尿病聯盟在代謝綜合征診斷標準中就指出，腹型肥胖為代謝綜合征的基本診斷條件[7]。有研究表明，腹部肥胖是導致胰島素抵抗造成代謝綜合征的重要因素之一[8-10]。白色脂肪在體內主要負責能量的儲存，在攝入熱量過剩時，白色脂肪會隨著體積的增大及細胞數量的增加而擴大，在肥胖患者體內，伴隨著白色脂肪的擴增及結構變化，脂肪組織釋放脂肪因子、免疫因子及炎性因子，造成胰島素抵抗，最終導致代謝綜合征等病癥[11-13]。

2 氣絡及氣化

“絡”是支橫別出、逐層細分、遍布全身的網狀結構[14]，是氣血運行的通道。“氣”是構成萬事萬物的本源。氣伴隨血液行于經絡之中，入經中為經氣，經氣行于絡中則為絡氣，絡氣入臟腑則成為臟腑之氣，而氣絡則承載著元宗營衛、經氣、絡氣及臟腑之氣。氣絡既能溫煦充養、防御護衛，又能升降氣機、統攝生化，還能起到絡屬調節、免疫監視的作用[15]。氣的運動在人體中表現為升降出入，氣的運動伴隨著形氣轉化，即氣化。氣絡中運行的元宗衛氣也承載著人體氣、血、津液、精相互轉化的作用。

《素問·陰陽應象大論》中提到 “味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化；精食氣，形食味；化生精，氣生形”，《素問·陰陽應象大論》中也提到“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經并行”。指出人體攝入五谷滋養形體，飲食物入于胃，胃腐熟水谷，脾運化水谷精微，水谷精微通過脾胃的腐熟作用，轉化為“精氣”滋養臟腑，維持人體的正常功能，如《靈樞·營衛生會》中所云“營出于中焦……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經隧，命曰營氣”，故營氣在體內起到滋養形體、維持生命活動的作用。在現代醫學中，“水谷精微”與營養素的概念相類似，營養素包括水、碳水化合物、脂肪、蛋白質、礦物質、維生素六大類，人體可通過食物攝取這六大類物質，這些物質營養人體的各個器官，從而維持人體活動的正常需求。

3 氣絡核心理論——承制調平指導代謝綜合征研究

“承制調平”是基于“氣—陰陽—五行”“形而上”的整體系統思維和醫學領域“形而下”的生命運動，與疾病治療相結合而提出的氣絡學說的核心理論[16]，是基于中醫陰陽五行學說對生命運動的自穩平衡機制、病理損傷下代償性調節與治療及治療效應的高度概括?！俺小笔潜３稚\動自穩態的內部機制，是中醫學生命觀的體現；“制”是機體內不同層次間相互拮抗的矛盾運動超出了“承”的調控范疇出現病理狀態時，發生的代償性自愈調節能力，是中醫學疾病觀的體現；“調”集中體現了中醫學天人合一、整體觀念、辨證論治的治療觀，是中醫治療學的最高境界；“平”是在“調”的治療作用下或通過病理狀態下的“制”調動機體的自穩機制，提高機體自適應、自調節、自穩態能力，使機體重建自穩平衡健康態的過程，是中醫學預后觀的體現。正常情況下，機體的物質交換維持在平衡狀態，處在“承”的調控下，氣絡中的氣化運動維持著機體內外物質能量交換的平衡；一旦能量代謝失衡，超過了機體“承”的范疇，則會出現氣化功能紊亂，氣、血、津液、精不能正常代謝、轉化，就成為了多種疾病發生的內在基礎。

代謝綜合征的發生與糖脂代謝紊亂密切相關，特別是與內臟脂肪的堆積相關，且研究證明，脂肪組織分泌的脂肪因子與代謝綜合征的發生也密切相關，大量的脂肪細胞囤積于內臟，脂肪組織分泌的脂肪因子也影響著人體的代謝、反饋調節等各個方面[17-18]?，F代醫學研究發現，人體的脂肪組織有3種，白色脂肪(white adipose tissue,WAT)、棕色脂肪(brown adipose tissue, BAT)和米色脂肪(beige adipose tissue)。白色脂肪以單室性較肥大細胞為主，主要功能為儲存能量和多余的脂質；棕色脂肪細胞質中充滿著滿載解偶聯蛋白1(UCP-1)的線粒體和少量的脂質，一定條件下棕色脂肪能夠消耗三酰甘油及葡萄糖，同時燃燒脂肪酸，促進機體消耗熱量維持能量的平衡[19]；而米色脂肪則存在于白色脂肪中，但功能類似棕色脂肪的一類脂肪，在受到溫度或藥物刺激后形態及功能可向棕色脂肪轉化[20]。棕色脂肪和米色脂肪并稱為產熱性脂肪組織，在冷暴露時，產熱性脂肪組織激活，起到保持體溫恒定的作用；飲食攝入時，產熱脂肪活化，緩解一過性能量高峰，從而維持代謝穩態[21]。研究發現，米色脂肪能改善高脂飲食引起的胰島素抵抗并調節糖代謝平衡。米色脂肪是存在于白色脂肪和棕色脂肪之間的組織，當缺少產熱刺激時，米色脂肪此時發揮儲存能量的作用，當遇上慢性冷刺激、運動或其他類β腎上腺素刺激，細胞中脂肪分解相關酶作用分解三酰甘油為脂肪酸和甘油，脂肪酸通過變構調節活化 UCP-1進行產熱[22]。在體內能量攝入過剩，脂質堆積時，脂肪細胞白色化，出現增生異構，人體通過運動激活體內的產熱脂肪，通過產熱脂肪消耗能量以維持體內能量代謝的平衡，若單純通過運動不能將能量代謝，則需要通過用藥物刺激激活產熱脂肪，增加能量代謝，以期平衡體內能量代謝，從而達到穩態。

氣絡學說認為，人體的正常狀態是“平”即陰陽調平的狀態，在外界因素作用于機體時，人體的自穩功能首先發揮作用，如人體攝入過多，有一部分能量以脂肪的形式儲存在體內，儲存起來的能量在機體活動或需要能量時，米色脂肪及棕色脂肪可活化，將白色脂肪中的脂滴分解應用；機體儲存能量以維持機體能量代謝平衡的過程即“承”；而機體富余的無法正常儲存的能量聚集在白色脂肪細胞的脂滴中，隨著儲存能量的增多，白色脂肪細胞的體積逐漸增大，最終會導致機體穩態被打破，產生病理狀態，呈現出“失制”的狀態；而在機體出現“失制”狀態后，藥物增強脾之運化功能即“調”，“調”的意義不僅限于改變病理狀態，更多的是激活人體的代償能力，即激活“制”的能力，從而改變“失制”的狀態；米色脂肪及棕色脂肪有代謝能量的作用，但在脂肪大量堆積時，棕色脂肪及米色脂肪都會出現“白色化”，通過藥物治療則能使機體內部的產熱脂肪激活，從而通過“制”的作用使機體自身代償調節從而達到穩態，恢復機體陰陽平和的狀態，達到“平”的治療目的，從而實現病情的轉歸。

4 以“運脾津”為指導治療代謝綜合征

因脾主水液精微的布散，故消渴無論上、中、下三消皆于脾密切相關，脾之津液散布失常，不能潤澤上焦，則發為口渴；脾陰不能制約胃燥，則消谷善饑；脾氣下脫則水液代謝失調，溲如膏脂，故《靈樞》中載“中氣不足，溲便為之變”。糖脂代謝紊亂疾病的核心為脾的功能失調，以氣絡學說核心理論——“承制調平”為指導，以“運脾津”作為糖脂代謝紊亂疾病的基本治則，圍繞治則選用益脾氣、暢脾氣、瀉脾熱、養脾陰、溫脾陽、燥脾濕、升脾氣、通脾絡的藥物合而成方津力達顆粒，全方共17味中藥，包括人參、黃精、蒼術、茯苓、苦參、黃連、知母、淫羊藿、丹參等藥，全方既治陰虛燥熱之標，亦重脾失健運之本，使脾氣旺而運化健，脾陰足而精自生。臨床研究表明[23]，津力達顆粒能夠降低BMI、減小腰圍；實驗室研究也指出津力達顆?？梢詼p輕小鼠體質量，降低小鼠脂肪質量，減少小鼠脂質沉積[24-25]；同時研究表明，津力達顆粒能夠激活小鼠棕色脂肪活性，使小鼠產熱相關基因表達增加[25]。在機體能量代謝異常，出現脂質堆積打破機體內穩態的情況下，津力達顆粒能夠幫助機體發揮“制”的作用，調動產熱脂肪的活性，從而增加機體耗能，代謝過多的能量，使機體重建穩態，達到“平”的治療目的。在前期棕色脂肪研究的基礎上，進一步推測津力達顆粒是否能夠對米色脂肪也有激活作用，有待進一步研究探討。

5 小結與展望

從氣絡學說的角度看，代謝綜合征的發生與氣絡的功能失常及氣化運動的失調而導致的能量代謝失調密切相關，“脾”作為人體運化精微物質的器官，“脾失健運”是導致代謝綜合征發病的關鍵原因，故而在治療時應圍繞“運脾津”的治療原則。以“運脾津”的方法調節糖脂代謝紊亂對臨床治療代謝綜合征提供了新的思路，在此基礎上組方的津力達顆?；蚩赏ㄟ^激活米色脂肪，調動機體自穩平衡機制，從而平衡機體內的糖脂代謝，成為治療代謝綜合征的新的藥物選擇。