賈立群教授運用蟲類藥治療惡性腫瘤經驗*

袁菊花，賈立群，婁彥妮，張鋰泰，梁婉嫻

（1.北京市中西醫結合醫院腫瘤科，北京 100039；2.中日友好醫院腫瘤科，北京，100029；3.北京中醫藥大學，北京 100029）

賈立群教授是主任醫師，博士生導師，中日友好醫院腫瘤科主任，從事中醫腫瘤臨床工作30余年，形成了自己獨特的中醫腫瘤治療經驗。賈教授醫術精湛，醫德高尚，并且臨證時擅長運用蟲類藥物治療腫瘤及其相關并發癥，曾拜國醫大師朱良春為師。吾從師學習，受益良多。現將賈立群教授對蟲類藥物在腫瘤治療中的獨到理解及臨證經驗簡述如下。

1 蟲類藥物的臨床運用發展

蟲類藥物為血肉有情之品，而其多有活血破堅、化痰散結及解毒抗癌作用，藥性峻猛，可入里入絡，搜剔疏拔，直搗病邪，能為臨床治療惡性腫瘤所需。蟲類藥物最早記載出自于《五十二病方》，后世的著作更將蟲類藥廣泛應用于臨床，例如：張仲景所創立的抵當湯（丸）、大黃蜇蟲丸、鱉甲煎丸這些著名方劑均以蟲類藥為主；清朝葉天士則尤善運用土鱉蟲、全蝎、地龍等蟲類藥物，充分體現和發展了蟲類藥物“入絡除邪”的重要理論；近代《醫學衷中參西錄》認為：“蜈蚣、蝎子……凡一切瘡瘍諸毒皆能消之”；當代對于蟲類藥運用具有重大貢獻的當屬國醫大師朱良春教授，其著有《蟲類藥物應用》，總結出了蟲類藥的使用經驗以及對惡性腫瘤的診治經驗。

2 蟲類藥物治療惡性腫瘤的理論基礎

惡性腫瘤的病機是由于素體正虛，痰濕阻絡，氣血阻滯，癌毒乘虛內生而成積塊所致。如《難經本義》謂：”積蓄也，言血脈不行，蓄積而成病也。”《醫學十二種》說：“噎膈之癥，必有瘀也。”臨床常用的祛瘀散結蟲類藥有水蛭、守宮、穿山甲、土鱉蟲、九香蟲等。痰濕既是病理產物，又是致病因素，可隨氣而行，《丹溪心法》最早提出“痰”與腫瘤發生有關，認為：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰，留著于臟腑經絡，結于體表則為癭瘤，結于內臟則為癥瘕積聚等。”化痰散結類的蟲類藥有僵蠶、牛黃等。癌毒既是惡性腫瘤產生的最關鍵因素，也是與其他疾病區別的最主要特征。《仁齋直指方》卷二十二“發癌方論”記載：“癌者上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂……毒根深藏，穿孔透里”。說明古代醫家已深刻認識到癌是“毒”邪為患。臨床常用的以毒攻毒的蟲類藥物有蜈蚣、斑蝥、蜂房、全蝎、蟾酥、熊膽等。

所以賈立群教授認為，惡性腫瘤的臨床治療主要在清除痰、瘀、毒邪的基礎上顧護正氣而達到治療的目的。蟲類藥物在化痰、逐瘀、散結、攻毒等方面藥性峻猛，具有其他藥物無法比擬之優勢，可靈活運用。并且治療方式可不局限于內服之用，若某些藥物能嫻熟于外治之中，采用外敷、泡洗、涂抹等形式，臨床則更為安全有效。

3 賈立群教授常用蟲類藥物

3.1 活血化瘀類 水蛭：俗稱螞蟥，微苦咸，性平，有小毒，入肝、膀胱二經；可破血通經，逐瘀消癥[1]。《神農本草經》謂其：“主逐惡血、瘀血、月閉，破血癥積聚，無子，利水道。”歷代名方抵當湯、大黃蟄蟲丸均重視用之，是活血化瘀、消癥破結之佳品。賈立群教授擅于在食管癌治療中運用水蛭，以藻蛭散為主加減治療梗阻型食管癌：燙水蛭6 g，海藻15 g，瓜蔞20 g，桔梗 15 g，清半夏 10 g，當歸 20 g，貓爪草 6 g。賈立群教授認為噎膈乃氣機不利導致，一則氣滯血行不暢，則瘀而化火；二則氣不化水，津反成痰，所以痰瘀火氣互結于食管，阻塞管道而吞咽困難，所以治療需散瘀化痰，清熱解毒，方中水蛭入肝經，疏肝理氣，活血化瘀，海藻化痰散結，兩者配伍用意在此。另外，賈立群教授對血瘀為主癥的惡性腫瘤治療中，還較為推崇水蛭與地龍、白花蛇相互組合而成的三蟲粉，認為其可作用于腫瘤血管微環境，具有較強的抗腫瘤作用，臨床不僅可打粉為末口服，也可外用于惡性腫瘤皮膚轉移等部位。現在研究也證實，水蛭通過抗凝作用可改善腫瘤微環境，并且以凝血因子Ⅱ為潛在靶點或通過磷脂酰肌醇激酶（PI3K）/蛋白激酶B（Akt）信號等通路能增強抗腫瘤治療的效果[2]。

守宮：又名壁虎，味咸，性寒；可解毒消癥，通絡散結[1]。賈立群教授常用守宮治療惡性腫瘤所導致的并發癥，例如癌性呃逆，認為在守宮消癥散結抗癌基礎上加入竹茹、姜半夏、生甘草降逆止嘔，可起到事半功倍的效果。而惡性腫瘤患者晚期因高凝狀態，常發生下肢靜脈血栓，屬中醫學脈痹、肢脹和血瘀證范疇，主要由于氣血運行不暢，瘀血阻滯脈絡而成[3]，治療以活血通脈為重要法則。守宮具有較好的通絡散結之功；水蛭活血化瘀，而現代藥理研究也表明水蛭體內的抗血栓素、水蛭素、肝素具有較好的抗凝、抗血栓形成作用[4]。賈立群教授充分利用守宮通絡散結，水蛭活血化瘀之功，以守宮、水蛭研磨外敷和口服用于治療下肢靜脈血栓。另外“啟膈散”出自清代醫家程鐘齡所著《醫學心悟》一書，原方由沙參、甘草、茯苓、川貝母、郁金、砂仁殼、荷葉蒂、杵頭糠組成，為治療噎膈而設，具有潤燥降氣、開郁化痰的作用，賈立群教授常在此方基礎上加入守宮，用于治療惡性腫瘤所導致的胸隔部位的多種不適癥狀，如反胃、胸痛、胃痛、嘔吐等，示病機屬氣機郁結，痰瘀交阻、血澀津傷等皆可運用。

穿山甲：味咸，微寒，歸肝、胃經；可活血、通經、消腫[1]。《本草綱目》曰：“穿山甲，味淡性平，氣腥而竄，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經絡，透達關竅，凡血凝血聚為病，皆能開之。”既往朱良春先生曾運用穿山甲治療食道癌（如仙樸消噎飲：威靈仙、川樸、半夏、半枝蓮、蛇舌草、石見穿、守宮、穿山甲、麥冬）。賈立群教授在朱良春教授“仙樸消噎飲”的基礎上加入三七粉、西洋參粉，用于治療中晚期食管癌，使其治療益氣養血而不燥烈，臨床多獲佳效。此外賈立群教授以黃芪濃煎送服穿山甲粉可用以治療惡性腫瘤放、化療治療導致的白細胞減少癥。而外治方面，賈立群教授認為癌性疼痛主要由于瘀血停積，經脈受阻，不通則痛導致，所以將穿山甲、生天南星、川烏、蜈蚣打粉為末外敷，臨床運用緩解癌性疼痛效果居佳。其上運用與現代研究結果一致，例如有研究表明：穿山甲對晚期原發性肝癌的作用機制為誘導細胞凋亡和抑制信號通路、改善凝血、鎮痛和升高白細胞[5]。但是目前穿山甲已成為國家一級保護野生動物，2020年6月版《中國藥典》未被繼續收錄，臨用可用全蝎、斑蝥替代，內服多推薦全蝎，但不做升高白細胞之用；斑蝥外用則可減輕其毒副作用。

土鱉蟲：味咸，性寒，歸肝經；可破血逐瘀，續筋接骨，但有小毒[1]。《藥性論》曰其：“破留血積聚。”《本經》曰：“主心腹寒熱洗洗，血積癥瘕，破堅。”由此可見土鱉蟲治療腫瘤由來已久，臨床常配伍柴胡、桃仁、鱉甲等，如名方“鱉甲煎丸”。賈立群教授臨床多用土鱉蟲與白及配伍治療消化道腫瘤所致出血，兩者濃煎或以散劑入藥。唐容川認為，吐、衄、便、漏各種血證，其離經之血無不成瘀，瘀血內阻，可以導致再次出血，所以云：“瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣。”消化道出血多為潰瘍型出血，潰瘍久病入血入絡，瘀血留滯于絡脈，胃的絡脈瘀阻，可以瘀而成積，成為息肉或腫瘤，也可以導致再次出血。所以“血瘀宜通之”。白及藥性平和，有保護胃黏膜和止血的功能，臨床于消化道出血治療，運用頗豐。而賈立群教授加入土鱉蟲則充分體現了用藥動靜結合，止血不留瘀的特點。

另賈立群教授還善于將土鱉蟲“外用”治療其他惡性腫瘤相關并發癥，例如：土鱉蟲與穿山甲、桂枝、檀香合用外敷相關穴位，利用其配伍可溫經通絡、活血化瘀的特點，用于治療陽虛痰濕型前列腺癌、淺表轉移瘤、淋巴結轉移瘤、脂肪瘤等患者，療效頗佳且安全。此外采用其外用泡洗還可治療化療所致周圍神經毒性，手足麻木疼痛等。

九香蟲：又叫做黑兜蟲、瓜黑蝽、屁板蟲、屁巴蟲，味咸，性溫，歸肝、脾、腎經；可理氣止痛，溫中助陽[1]。《本草用法研究》對其曰：“壯脾腎之元陽，理胸膈之凝滯，氣血雙宣。”賈立群教授在臨床運用過程中，善于配合其他中藥組成藥對，隨證加減，如治療癌性呃逆，九香蟲加車前子；治療腹部癌性疼痛，九香蟲加元胡，氣滯偏重者，可再加入廣木香。根據多年臨床經驗創立了腫瘤相關便秘的經驗方（九香蟲6 g，車前子 12 g，枳殼 12 g，丁香 6 g，熟大黃 10 g，丹參 20 g，萊菔子 10 g，荷葉 10 g，白梅花 10 g，柴胡20 g），此方理氣導滯力量較強，臨床療效頗佳。另外臨床研究顯示，九香蟲具有較好的抗腫瘤作用，楊佳琪等[6-7]分別用酶聯免疫吸附法（ELISA）及八肽膽囊收縮素（CCK-8）法檢測均發現九香蟲血淋巴對人乳腺癌MCF-7細胞有明顯抑制作用，且呈劑量依賴性關系，所以賈立群教授在臨床乳腺癌的治療中，在常規疏肝理氣，化痰散結的基礎上常加入九香蟲可進一步加強理氣、通絡、抗癌之功。

3.2 化痰類 僵蠶：味咸辛性平，歸肝、肺、胃經；可熄風止痙、化痰散結。現代藥理研究證實，僵蠶具有抗凝、抗血栓、促纖溶、抗癌作用[1]。白僵菌素可能通過下調PI3-Akt信號通路，抑制T細胞增殖、活化和γ干擾素信號和轉錄活化蛋白1-轉錄因子T-BET信號的轉導，導致活化的T細胞凋亡而實現抗腫瘤作用[8]。所以臨床上賈立群教授常用其治療腦瘤，以加味慈桃丸為主方加減（山慈姑、桃仁、僵蠶、海馬、鱉甲、川芎、僵蠶、鉤藤、車前子），認為其可長于熄風化痰，抗癌解毒。因其還歸屬于肝、胃經，賈立群教授也常用其治療因肝氣不舒，痰瘀凝結所致的食管癌、胃癌、乳腺癌及肝癌等多種腫瘤疾病。

3.3 解毒類 蟾酥：味辛，性涼，有毒；可解毒消腫，強心，止痛，開竅醒神[1]。早有《本草匯言》記載：“蟾酥，療疳積，消膨脹，解療毒之藥也。”朱大誠等[9]檢索2012—2017年的蟾酥抗腫瘤作用研究的相關文獻，發現蟾酥對胃癌、肝癌、肺癌、腸癌、婦科腫瘤、白血病等均具有較好的治療效果，抗腫瘤機制主要體現在可抑制腫瘤細胞增殖、誘導腫瘤細胞凋亡、誘導腫瘤細胞分化、抑制腫瘤血管生成、逆轉腫瘤細胞多藥耐藥性調節機體免疫功能等方面。臨床運用中有將蟾酥與他藥研粉水泛為丸入藥，例如明代陳實功《外科正宗》的蟾酥丸，可用于治療癌癥惡瘡[10]。賈立群教授認為蟾酥因毒性較強，內服需慎用，所以其在外治方面運用更多，充分利用蟾酥解毒消腫、抗癌止痛的特性，采用穴位貼敷法，以蟾酥為主藥，加入丹參、大黃、青黛、全蝎、蜈蚣、牽牛子、甘遂、乳香、沒藥，研末成粉，醋制外敷，制成抗癌止痛敷貼，臨床效果極佳，充分體現了內病外治理論。而內服則多以干蟾皮入藥內服用于治療肺癌、胃癌、食管癌等多種癌癥，劑量常規入量3 g。

五倍子：又名角倍蚜，味酸澀，性寒，歸肺、大腸、腎經[1]，具有斂肺止咳、澀腸止瀉、解毒醫瘡的功效，內服外用均可。多汗是惡性腫瘤患者手術、放化療過程中常見的并發癥之一，其發病原因目前大多認為是抗癌藥物對體細胞的毒性作用，損害其生理功能；或是因為具備增加膽堿能神經興奮性的相關細胞因子釋放。賈立群教授經過多年臨床實踐，制成外用止汗散：以五味子、五倍子、郁金、冰片等按1∶1∶1∶0.3的比例研磨成粉，外敷于臍部治療惡性腫瘤患者自汗、盜汗療效顯著；另外五倍子10 g，花椒10 g，吳茱萸10 g，3味藥研末外用還可以治療化療導致的周圍神經疼痛。

4 蟲類藥應用注意事項

賈立群教授認為雖然蟲類藥物在惡性腫瘤治療中應用較為廣泛，但其多屬有毒之品，若使用不當，或長期、大劑量服用會出現不同程度的不良反應，嚴重者甚至可危及心、肝、腎等功能。因此對蟲類藥物的理解不能只局限于其功用，還應注意其入藥部位、炮制方法、入藥方式及劑量等。臨床運用中需注意以下幾點：1）安全用藥：做到辨證確當，選藥、劑量恰當。蟲類藥物多有小毒，性猛力專，用量應先從小劑量開始逐漸加量，部分蟲類藥物毒性、刺激性較大，應避免使用或慎用，如蟾酥、斑蝥、麝香、蛇毒等，以丸劑、外用較為安全；若長時間服用，需定期復查心、肝、腎等功能；服用過程中謹慎觀察有無過敏反應，若有需及時停用與對癥處理。2）正確炮制：《千金要方》曰：“諸蟲有毛翅頭足尾骨之屬，有須燒煉炮炙，生熟有定，一如后法，須方者昌，逆方者殃。”例如守宮需去除內臟、頭、足、尾及鱗片，烘干或炒后才可入藥。僵蠶則以麩皮拌炒至微黃色，除能滅菌，還可除去腥臭氣味。而炮制除減毒存性外，尚可改變其功效，如石決明生用平肝熄風，煅用則收斂；雞內金生用功效則大于炙用。3）顧護正氣：惡性腫瘤患者正氣多已受損，治療時不耐一味猛烈攻伐，使用蟲類藥應衰其大半而止，避免攻伐太過傷及人體正氣，犯虛虛之戒。正如《素問·五常政大論》所述：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，無毒治病十去其九……無使過之傷其正也”。所以嚴格掌握蟲類藥用量及服用時間，中病即止，做到邪去而不傷正，不可過量、久服。

5 典型病案

患者女性，54歲，主因“肺癌術后5年，復發3個月”就診。現病史：患者2014年8月9日右肺上葉癌術后病理：肺腺癌（0.6 cm×0.6 cm×0.3 cm），附壁型，PT1N0，后定期復查，病情穩定。2019年7月8日因咳嗽咯痰對癥治療后未見明顯緩解，復查胸部CT：右胸呈術后改變，右肺下葉可見小結節，約0.4 cm。左肺下葉可見小結節直徑約0.5 cm。淺表淋巴結彩超提示：雙側頸血管鞘區、左鎖骨上窩多發腫大淋巴結，內可見血流信號，最大者直徑約1.2 cm，不除外轉移可能。2019年7月16日行彩超引導下頸部淋巴結活檢穿刺術，術后病理回報：中分化腺癌，不除外肺來源，免疫組化：細胞角蛋白7[CK7（+）]，甲狀腺轉錄因子-1[TTF-1（+）]，天冬氨酸蛋白酶 A[NapsinA（-）]，細胞角蛋白 5/6[CK5/6（-）]，P639（-）。腫瘤標記物：癌胚抗原（CEA）：68.5 ng/mL，血清糖類抗原（CA125）：85.1 U/mL。基因檢測回報：未見EGFR/ALK/MET/ROS1/HER2突變。2019年8月10日行培美曲塞+順鉑（PEM+DDP）方案化療，化療期間出現嘔吐嚴重不良反應，患者拒絕再次化療。2019年10月18日再次復查肺部電子計算機斷層掃描（CT）：右胸呈術后改變，右肺下葉結節較前增多，最大者直徑約0.6 cm。左肺下葉結節直徑較前略有增大，直徑約0.7 cm，患者遂就診于中醫。

初診（2019年10月28日）刻下癥見：神清，精神一般，乏力，自覺氣短，咳嗽，痰粘難咯，納食一般，頸部淋巴結處偶有疼痛不適，疼痛數字評分量表（NRS）評分2分，小便量可，便溏，每日1～2次，舌黯紅，中間裂紋，苔白膩，脈弦細。中醫診斷：肺積，辨證：肺脾氣虛，痰瘀內阻。處方：姜半夏10 g，陳皮15 g，桑白皮 15 g，炒白術 15 g，姜黃 15 g，瓜蔞 15 g，竹茹 15 g，炒薏米 20 g，山慈菇 15 g，炒僵蠶 15 g，土鱉蟲 6 g，郁金 12 g，丹參 20 g，守宮 3 g，共 14 劑。頸部淋巴結處予穿山甲（但目前穿山甲已成為國家一級保護野生動物，2020年6月版《中國藥典》未被繼續收錄，此處外用可用斑蝥替代）、生南星、川烏、蜈蚣打粉為末蜂蜜調服外敷，每日1次。

2診（2019年11月11日）：頸部淋巴結處疼痛緩解明顯，咳嗽咯痰有所好轉，痰易咳出，仍偶有氣短乏力，便溏，在上方基礎上加入生黃芪15 g，茯苓30 g，太子參15 g，繼續服用4周。

3診（2019年12月9日）：頸部淋巴結處幾乎無疼痛，偶有咳嗽，痰少，氣短及乏力改觀明顯，大便每日1次，基本成形。予上方加用射干10 g，紫苑10 g，再繼續服用4周，頸部淋巴結處仍繼續給予外用貼敷。

4診（2020年1月6日）：患者于2019年12月28日再次復查胸部CT顯示：右胸呈術后改變，右肺下葉結節較前減少，最大者直徑約0.5 cm，左肺結節未見。頸部淋巴結彩超：雙側頸血管鞘區、左鎖骨上窩多發腫大淋巴結，最大者直徑約0.8 cm，內可見血流信號。

按語：中醫認為，正氣內虛，臟腑陰陽失調，是罹患惡性腫瘤的主要病機。患者形體偏胖，既往嗜食肥甘厚味，易傷及脾胃，脾虛運化失調，水谷精微不能生化輸布，致濕聚生痰，痰凝氣滯，進而導致氣血瘀阻，毒聚邪留，郁結胸中，日久腫塊逐漸形成；痰阻肺絡，肺氣宣降失常，上逆則咳嗽咯痰；肺脾氣虛則氣短乏力，便溏。所以治療以補益脾肺，祛瘀化痰。方中姜半夏、陳皮、桑白皮、竹茹化痰止咳，白術、薏苡仁則補肺健脾，瓜蔞、郁金寬胸理氣，姜黃、山慈菇配合蟲類藥物僵蠶、守宮、土鱉蟲化痰祛瘀，解毒散結。頸部淋巴結疼痛乃屬癌性疼痛，中醫認為乃經脈受阻，不通則痛導致，予穿山甲（或斑蝥）、生天南星、川烏、蜈蚣打粉為末蜂蜜調服外敷，不僅可通絡止痛，還可破瘀消癥。2診疼痛緩解明顯，但乏力、氣短改善欠佳，加用生黃芪、茯苓、太子參進一步補益脾肺。2個月后患者不僅癥狀緩解明顯，復查提示病情未見進展，且局部病灶有所好轉。整個治療過程緊扣病機，內服與外用相互配合使用，將蟲類藥物解毒、祛瘀、消癥的功用予充分體現，最終臨床獲得佳效。

6 結語

蟲類藥功效顯著，是中醫臨床運用治療惡性腫瘤的常用藥物，若運用得當，則能事半功倍，屢起沉疴。而中醫的現代化發展，特別是現代科研方法的引入，更加證實及明確了蟲類藥物的作用機制、配伍特點及臨床使用規律，拓展了蟲類藥物的臨證范圍。賈立群教授結合多年治療惡性腫瘤經驗，運用蟲類藥物解毒消癥，化痰祛瘀的特性，采用內服及外治不同方式以緩攻固正，可取得臨床佳效，讓蟲類藥更好地在腫瘤治療中起到重要作用。