王耀光教授治療痹證經驗擷萃*

王翹楚 ，王耀光

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193）

痹證是指邪氣閉阻經絡、氣血運行不暢，從而引起肢體、關節、肌肉等處發生以疼痛為主，伴麻木、重著等一系列癥狀的疾病。常見于西醫的類風濕性關節炎、肌纖維組織炎、強直性脊柱炎、痛風、骨性關節病等[1-5]，具有漸進性和反復發作的特點。西醫治療此類疾病常使用非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑等，但大多難以根治，且不良反應較大。中醫治療痹證療效顯著、不良反應小且經驗豐富。早在《足臂十一脈灸經》中就出現關于“疾痹”的記載，《黃帝內經》也提出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”明確了痹證的形成原因，并記載了五體痹、五臟痹等多種痹證。王耀光教授系天津中醫藥大學博士研究生導師，天津市名中醫，第一批全國優秀中醫臨床人才，第六批全國中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床工作30余年，對痹證的治療臨床經驗豐富。

1 痹證形成的病因病機

王耀光教授認為痹證雖然臨床表現多樣，但大多以肢體關節疼痛為主要表現，其病因病機可歸為“不通則痛”與“不榮則痛”兩方面，實者為風、寒、濕、熱、瘀邪阻滯經絡而不通，虛者為臟腑氣血精液虧虛而不榮，主要病位涉及肝、脾、腎三臟。

1.1 邪阻經絡而不通 《類證治裁》中云：“諸痹，風寒濕三氣雜合，而犯其經絡之陰也。風多則引注，寒多則掣痛，濕多則重著，良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”人體正氣不足、衛表不固之時，風、寒、濕三邪易乘虛侵襲人體，邪阻之處常因氣血凝結不通而表現疼痛，現風、寒、濕三邪多被認為是引起痹證的主要原因[6]。熱邪亦可致痹。宋代《圣濟總錄》指出：“蓋腑臟壅熱，復遇風寒濕三氣至，客搏經絡，留而不行，陽遭其陰，故痹然而熱悶也。”素體陽氣偏盛，內有蘊熱，易與外邪搏結形成濕熱；或外邪日久不出，入里化熱，都可引起肌肉關節紅腫熱痛。

《素問·五藏生成篇》：“臥出而風吹之，血凝于膚者為痹。”若營衛不和，感受風邪，可致血行不暢，凝積成瘀；寒性收引凝滯，感受寒邪，血遇寒則凝，也可化為瘀血；外傷、過勞亦可傷及血絡，導致肌肉關節勞損，血絡不暢而痛。王耀光教授認為，痹證日久，邪氣不去則氣血不通，久必生瘀。瘀血既是他邪致痹的病理產物，同時也是除風、濕、寒、熱之邪外，痹證的重要致病因素[7]。

1.2 肝血、脾氣、腎精虧虛而不榮 《證治準繩·雜病》有載：“有風、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也，腎虛其本也。”腎主先天，先天稟賦不足，素體虛弱者易患痹證。《中西匯通醫經精義·上卷》：“髓在骨內，髓足則骨強。”腎精不充則無以填骨充髓，諸類痹證皆與腎相關，如強直性脊柱炎的中醫病機主要為“腎虛督空”[8]，且該病多發于青少年[9]。年輕人本應腎氣充盈，但若腎元虧虛，則易出現腰背疼痛難以屈伸等癥狀[10]。

《脾胃論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”《四圣心源》也將痹證的病因歸結于中焦氣機運化失常，人體氣機紊亂，無以抵抗外邪[11]。脾乃氣血生化之源，若因飲食不節、勞累過度或憂思日久傷及脾氣，脾失健運，谷不化精，則氣血無以生化，正氣虧虛，無力驅邪外出。《證治準繩》：“痰飲流入四肢，令人肩背酸疼，兩手軟痹。”脾氣虛則水濕無以運化，橫溢肌膚，久而痰濁內生，發為痹證[12]。《濕熱病篇》曰：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”若脾虛濕蘊，復感外邪，亦可化熱，濕熱內結引發疼痛。

《素問·舉痛論》曰：“脈泣則血虛，血虛則痛。”人體臟腑器官的正常運作離不開血液的濡養。《素問·五臟生成論》曰：“故人臥血歸于肝。”肝藏血，肝血不足則無以滋養全身，且肝主身之筋膜。《素問·長刺節論》：“病在筋，筋攣節痛，不可以行。”若肝血虧虛，血不榮筋，則筋脈拘急、屈伸不利。

2 王耀光教授治療痹證的常用方藥

王耀光教授治療痹證，常根據患者癥象辨證選方，多選用經方為底，結合個人經驗加減，靈活運用。

2.1 麻杏苡甘湯 證見關節疼痛、僵硬，陰天加重，伴惡風、發熱等表證，舌淡苔薄，脈浮或浮緩者，此為風濕郁表證。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》云：“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解。”痹證風濕在表，宜以汗法祛邪于外，此時王耀光教授用麻杏苡甘湯加減：炙麻黃6 g，杏仁10 g，甘草15 g，薏苡仁 30 g，白芷 10 g，桂枝 6 g，細辛 3 g，防己 10 g，川芎10 g。麻杏苡甘湯出自《金匱要略》，是治療風濕痹痛的經典方，多用于治療類風濕性關節炎初期[13]。風藥宣散可祛濕邪，故王教授常在原方基礎上加防己、白芷、川芎，增其祛風除濕之力，以解肌表之邪，使邪從汗出。風濕日久不去，常易傷及陽氣，《諸病源候論》曰：“若傷諸陽之經，陽氣行則遲緩，而機關弛縱，筋脈不收攝，故風濕痹而復身體手足不隨也。”王教授加用桂枝、細辛以助陽氣，陽氣得充，諸癥得減。若四肢拘急痙攣，再加用海桐皮、威靈仙，兩者皆為辛散之品，善行于四肢經絡祛風除濕。此外，王教授將原方中麻黃換為炙麻黃，使辛散作用緩和，以防發汗過猛造成氣隨汗脫。

2.2 桂枝芍藥知母湯 證見患處局部紅腫、疼痛劇烈，伴發熱、口干、苔黃、脈數者，此為濕熱蘊結證，王教授用桂枝芍藥知母湯加減：桂枝10 g，知母10 g，白芍 20 g，土茯苓 40 g，山慈菇 10 g，萆薢 20 g。桂枝芍藥知母湯常用于治療多種類型關節炎、強直性脊柱炎等疾病，療效良好[14]。有研究表明此方可有效抑制炎癥反應，抑制滑膜成纖維細胞遷移及侵襲，并誘導滑膜成纖維細胞凋亡[15-16]。王教授應用該方加減治療痹證兼有不同程度的發熱證候，如痛風急性期、濕熱郁閉型類風濕性關節炎等。因無表證，故去除原方中麻黃、生姜。桂枝通經活絡，芍藥緩急止痛，知母清熱除煩。加用萆薢、山慈菇、土茯苓清熱以解毒除濕。研究表明：山慈菇、土茯苓還具有很好的降尿酸功效[17]。若濕邪偏勝，王教授常合用三仁湯；濕熱并盛者，合用四妙丸；每遇紅腫熱痛劇烈者再加以金銀花、蒲公英、牛蒡子清解熱毒、消腫止痛；若熱毒壅勝，傷及血絡，加赤芍、澤蘭清熱涼血。

2.3 烏頭湯 證見患處疼痛僵硬，遇寒加重，得熱稍減，肢體拘攣、不易屈伸，舌淡苔薄，脈弦緊者，此為寒邪痹阻證。陰寒之邪損傷陽氣，寒邪凝聚于肌肉關節，當以溫陽散寒之法，王教授臨床多用烏頭湯加減：麻黃 10 g，黃芪10 g，芍藥10 g，炙甘草10 g，川烏6 g，細辛 3 g，片姜黃 10 g。研究發現，烏頭湯對神經病理性疼痛有緩解作用[18]，其中烏頭常用炮制之品以減其毒性，王教授在其用量上至多不超過6 g。王教授在烏頭湯原方基礎上配以細辛、片姜黃溫經通絡止痛。若遇腰部冷痛墜脹者，加烏藥、小茴香，溫補腎陽、驅寒止痛；若腰腿酸痛、軟弱無力，或病重日久傷及筋骨再加杜仲、續斷、懷牛膝以補腎強骨。

2.4 黃芪桂枝五物湯 證見患處麻木疼痛，皮色紫暗，身倦乏力，舌淡暗，脈沉澀者，此為氣虛血瘀證。血絡不通，久滯成瘀，王耀光教授常用黃芪桂枝五物湯加減：生黃芪30 g，桂枝10 g，芍藥10 g，炙甘草10 g，當歸10 g。黃芪桂枝五物湯原為治療營衛氣血不足之血痹而設，現臨床運用廣泛。張懷亮教授認為其可用于治療各種虛寒類痹證[19]，何慶勇教授認為局部肌膚麻木者皆可用此方[20]。方中黃芪、桂枝益氣溫陽以活血絡，芍藥柔肝以養血。王教授認為瘀留日久、新血難生，故在活血的同時應注意血絡的滋養，常加用當歸，取當歸芍藥散養血調肝之意。若出現伴面色蒼白，肌肉萎縮，再配以熟地黃、鹿角膠補血榮肌。此外，王教授運用此方時常加用藤類藥或蟲類藥增其活血之功。

2.5 防己黃芪湯 證見肢體關節疼痛、重著或腫脹，四肢怠惰，手足困重，伴神倦乏力、少氣懶言，舌胖質淡、苔白膩，脈濡緩者，此為脾虛濕盛證。濕濁困脾，脾氣不足難以運化水濕。脾為后天之本，健運失職，水液停滯。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》云：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。”王教授常用防己黃芪湯加減：生黃芪30 g，白術20 g。防風 10 g，防己 10 g，茯苓 10 g，白扁豆 10 g。防己通行十二經，開竅瀉濕。黃芪益氣固衛，必要時可用至90 g。再配以茯苓、白術、白扁豆，增其健脾利水之效，使水濕從小便而去。

3 王耀光教授用藥特點

3.1 善用藤類藥 葉天士認為久病入絡，《醫學衷中參西錄》曰：“大凡藤蔓之根，皆能通行經絡。”藤類藥形狀蔓延、縱橫交錯，如同人體絡脈，故被認為善走經絡，且大多有舒筋活絡、祛風除濕之功效。王耀光教授治療四肢疼痛時常加用藤類藥。京城名醫祝諶予創四藤一仙湯治療痹證[21]，王教授受其啟發，臨床常用自擬方：絡石藤20 g，雞血藤30 g，忍冬藤20 g，青風藤20 g，威靈仙10 g，再配以桑枝、木瓜以達到柔筋利節的作用。此方中絡石藤祛風通絡，涼血消痹；雞血藤專通絡中之血，補血活血、化陰生血；忍冬藤善疏風清熱，青風藤善祛風除濕，兩者所含的主要成分木犀草素[22]和青藤堿[23]具有顯著的抗炎鎮痛作用。再配以威靈仙宣通十二經絡，領諸藥通絡達肢，解四肢痹痛。

3.2 巧用蟲類藥 蟲類藥善搜風通絡、攻堅破結，葉天士在《臨證指南醫案》中指出“邪留經絡，須以搜剔動藥。”王耀光教授常在活血通絡時加用蟲類藥。每遇下肢皮色黯淡腫脹、重著行動不便者，常因瘀阻腎絡，水液潴留，泛濫肌膚，發為水腫，此時王教授在利水的基礎上，再加用蟲類藥增強活血利水之功。輕者用蟬蛻、地龍、僵蠶、土蟞蟲，中度加全蝎、水蛭，重者加蜈蚣、烏梢蛇等。使用蟲類藥應分清病情輕重，以循序漸進，切不可用量過大，以免耗氣傷陰。

3.3 重視調護肝腎 痹病后期，精血日益損耗，常見筋脈失榮、皮膚黯黑、肌肉瘦削、骨節僵硬變形等肝腎陰虛之證，此時也應注意滋肝補腎，臧堃堂教授認為補肝腎之藥守而不走，利于維持辛散之品的祛邪之效，有助于控制疾病發展[24]。王教授常在痹證疼痛減輕后加用地黃飲子、滋水清肝飲等。若伴頭暈眼花，腰酸耳鳴等證，常用菟絲子配沙苑子、金櫻子配芡實增其補腎固精之效；若有筋骨損傷，如股骨頭壞死、腎性骨病、痛風后期等，則配以杜仲、續斷、牛膝、骨碎補、狗脊等藥以補肝腎、強筋骨。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，62歲，2021年1月27日初診。主訴：全身多處肌肉疼痛反復發作9年余。現病史：患者9年前無明顯誘因出現全身多處疼痛，就診于天津醫院，經壓痛點檢查，診斷為纖維肌痛綜合征，未接受治療。后于南開區中醫醫院予針灸及中藥治療1年余，癥狀稍有緩解，遂停止治療。1周前因過度體力勞動，再次出現全身多處疼痛，遂于本院門診就診。刻下癥：全身多處對稱性、持續性疼痛，肌肉僵硬，無明顯腫脹及關節變形，皮溫不高，皮色黯淡，神疲乏力，氣短懶言，情緒焦慮，納可，口中黏膩，小便正常，大便不干，日行1～2次，寐可。舌質黯，苔薄白，脈沉澀。查體：精神差，面色尚可。雙側枕骨下肌肉附著處，雙側斜方肌上緣中點，雙側臂外上象限、臂肌前皺襞處，雙側肱骨外上踝遠端約2 cm處，雙側股骨大粗隆后方，雙側膝內側脂肪墊關節折皺線近側壓痛明顯。輔助檢查：血尿常規、肝腎功能、風濕四項、免疫五項指標均正常。

西醫診斷：纖維肌痛綜合征。中醫診斷：痹證。證型：氣虛血瘀，筋脈痹阻。治以補氣活血，榮筋通絡之法。方藥：黃芪桂枝五物湯加減。處方如下：生黃芪 20 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，當歸 10 g，雞血藤 30 g，忍冬藤 20 g，青風藤 20 g，木瓜 10 g，絡石藤20 g，威靈仙 10 g，葛根 30，秦艽 20 g，桑枝 30 g，豨薟草30 g，防風10 g，白扁豆10 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚兩次分服。

2診（2021年2月10日）：肌肉疼痛、僵硬癥狀較前明顯減輕，口中無黏膩感，其他癥狀未見明顯緩解。腰部疼痛怕冷，舌淡苔薄白，脈弦。前方去扁豆，加狗脊20 g，細辛3 g，片姜黃10 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚兩次分服。

3診（2021年2月24日）：腰部疼痛好轉，肌肉仍稍有僵硬，乏力氣短癥狀緩解，近日咳嗽，痰白稀薄，舌紅苔薄白，脈弦。前方去狗脊、細辛，加陳皮10 g，半夏10 g，枇杷葉20 g。14劑，每日 1劑，水煎服，早晚兩次分服。

4診（2021年4月14日）：患者肌肉疼痛明顯緩解，舌紅苔薄白，脈弦。前方去陳皮10 g，半夏10 g，枇杷葉 20 g，加松節10 g，烏藥 10 g，小茴香10 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚兩次分服。

按語：該患者因瘀血阻絡，不通則痛，故出現肌肉疼痛僵硬、皮色黯淡等癥狀。《葉氏醫案存真》中提到：“久發、頻發之恙，必傷及絡”，病程日久，氣虛血瘀之癥加劇，故初診時治以活血通絡、行痹止痛為主，用黃芪桂枝五物湯加減。久病易生濕熱，葛根、秦艽、桑枝、豨簽草引藥于四肢經絡、通利關節兼清熱利濕，配以防風祛內外風邪。其口中黏膩，故又加用扁豆健脾益氣以除濕邪。全方共奏益氣活血、通絡利濕之功效。患者服藥后瘀血除、經絡通、脾氣健、清陽升，故肌肉得用。2診時疼痛、僵硬癥狀減輕。痰濕之象已無，故去扁豆。腰部疼痛怕冷，故加用狗脊以強腰脊，加片姜黃、細辛等藥溫陽以加強行氣活血止痛之力。3診時，腰痛好轉，因其出現咳嗽、稀白痰癥狀，故加陳皮、半夏、枇杷葉化痰止咳。四診時，肌肉疼痛癥狀已明顯改善，加用松節進一步舒筋活血，烏藥、小茴香溫補腎陽以助腎氣。

4.2 病案2 患者男性，36歲，2021年3月12日初診。主訴：右趾指關節局部紅腫伴灼熱疼痛7日余。現病史：患者自述痛風史3年余，期間反復發作，曾服用非布司他治療。1周前因飲酒后出現右趾指關節局部紅腫、小便混濁，故于當地醫院就診，診斷痛風。刻下癥：右趾指關節局部紅腫伴灼熱疼痛，口干，納可，小便色深、有少量泡沫，大便干，寐可。舌紅苔黃膩，脈弦。尿常規：尿蛋白：1+，尿潛血：3+，尿酸：457 μmol/L，肝功能、腎功能均無其他異常。患者既往患有慢性腎小球性腎炎史1年，高血壓史3年，現口服“纈沙坦”每日1次，每次80 mg，控制血壓。西醫診斷：痛風，高尿酸血癥，慢性腎小球性腎炎，高血壓。中醫診斷：痹證。證型：風濕熱痹，筋脈痹阻。治以清熱利濕，補氣活血之法。方藥：桂枝芍藥知母湯加減，處方如下：桂枝10 g，白芍20 g，知母10 g，土茯苓 40 g，山慈菇 10 g，萆薢 20 g，連翹 10 g，赤小豆 30 g，地膚子 10 g，懷牛膝 10 g，當歸 10 g，豨薟草 10 g，石菖蒲 10 g，雞血藤 30 g，青風藤 20 g，地龍 10 g，郁李仁 10 g，蟬蛻 10 g，炒梔子 10 g，火麻仁20 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚兩次分服。

2診（2021年3月29日）：關節紅腫已減輕，但仍有疼痛，大便時干。舌淡苔薄白，脈弦。前方去知母、連翹、豨薟草、地膚子，加生黃芪20 g，土蟞蟲10 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚兩次分服。

3診（2021年5月13日）：關節疼痛明顯減輕，紅腫已消，大便不干，舌紅苔薄白，脈弦。方藥：生黃芪 30 g，炒白術 20 g，土茯苓 30 g，山慈菇 10 g，地膚子 10 g，萆薢 20 g，石菖蒲 10 g，烏藥 10 g，澤蘭20 g，懷牛膝 20 g，續斷 10 g，杜仲 10 g，木瓜 10 g，鹿銜草20 g，鹿角霜20 g，佩蘭20 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚兩次分服。

按語：患者首診時為痛風性關節炎急性發作期，濕熱壅盛，患處紅腫，疼痛難忍，當以清熱利濕、緩急止痛為首要，故用桂枝芍藥知母湯加減。因飲酒而致，內必有郁熱，配以連翹與赤小豆，清外熱又解郁熱。當歸、火麻仁、郁李仁潤燥通便，懷牛膝補益肝腎、引藥下行，藤類藥通利關節，蟲類藥搜剔頑痰死血。待2診時，熱邪大半已去，則稍去清熱之品，加以黃芪補氣活血通絡，3診時，疼痛已明顯減輕，此時是痛風緩解期，全方攻補兼備、以補為主。石菖蒲、萆薢祛風濕，烏藥、澤蘭行氣血。配以黃芪、白術補益脾腎之氣，鹿角霜溫腎助陽，將余邪趕出，通暢氣血。懷牛膝、續斷、杜仲補益肝腎、強筋壯骨。及時期填補臟腑虧虛，以防病情反復。

5 小結

痹證臨床表現多樣，因其病程纏綿、正虛邪戀，常呈現虛實交雜之象，辨證上應分清虛實、寒熱。王耀光教授認為痹證初病多實，久病必虛，肝腎不足的癥狀常于痹證后期出現，往往因實邪阻滯日久而虛，故初期多以驅邪外出為主，恢復期配合補益肝腎。

經方中不乏治療肢體疼痛、麻木、腫脹的方劑，張仲景針對不同痹證進行詳細的辨病辨證分析和方藥論治，為后世醫家治療該病提供了臨床參考。王耀光教授認為經典方藥猶如經驗、公式、定理，具有簡單、便捷、有效、重復性好的特點，臨床在辨證的基礎上，若有適合的經方可用，應首選經方或在經方的基礎上加減。方證對應是中醫辨證論治中的一個重要概念。王耀光教授治療痹證常借鑒經方靈活加減，同時配合藤類藥、蟲類藥的使用，幫助患者緩解痛苦，延緩病情發展，改善生活質量。