邱根祥辨治小兒濕疹經(jīng)驗

彭鈺婷 邱根祥 陳 偉 方 昉

濕疹是一種小兒常見的過敏性炎癥性皮膚病，其皮疹呈多形性損害，可出現(xiàn)紅斑、滲出、結(jié)痂，繼而出現(xiàn)鱗屑、苔蘚化、色素沉著或色素減退等慢性過程[1]。濕疹易反復發(fā)作、瘙癢難耐，影響了患兒的正常生活乃至生長發(fā)育，因此及時診治尤關(guān)重要[2]。邱根祥系浙江省名中醫(yī)，衢州雷氏醫(yī)學傳承人，主任中醫(yī)師、碩士生導師，現(xiàn)任浙江省中醫(yī)藥學會常務理事、兒科分會副主任委員。邱根祥教授研究中醫(yī)藥辨治兒科疾病30 余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸?guī)煆那窭蠋煟S臨床抄方，受益匪淺，現(xiàn)將其辨治小兒濕疹經(jīng)驗分享如下。

1 探因求證，外形濕熱內(nèi)夙因

濕疹隸屬于中醫(yī)“濕瘡”“浸淫瘡”“奶癬”等范疇。《外科真診》中提到：“奶癬由胎中之血熱，落后受風而致，有干濕之別。干者如疥癬，癢撓留屑；濕者呈粟，瘙癢難忍，遍及全身。”書中明確指出濕瘡可分為干、濕兩類，并由風熱濕三邪摶于肌膚而致。《醫(yī)宗金鑒》中提到“濕瘡屬風邪襲于腠理而成”，并在描述癥狀時又提出了濕瘡為心火、脾濕以及外感風邪所致。《瘍科心得集》進一步總結(jié)出“濕瘡因脾胃虧耗，濕熱蘊結(jié)，致肌肉不仁而發(fā)；又因風雨、寒濕、暑熱侵襲肌膚腠理而致”。多數(shù)醫(yī)家認為，濕疹的病因主要責之風、濕、熱，以心脾為病變[3]。邱老師結(jié)合前賢經(jīng)驗，認為浸淫瘡之病位在皮膚，與心、肝、脾、肺四臟關(guān)系最密切，其發(fā)病多以風邪為關(guān)鍵病因，且風邪又可分為內(nèi)風、外風及夙風，以風濕熱形于外為誘因、夙風伏于內(nèi)為根本病因。邱老師也提出“風邪伏觸——急則觸于表，緩則伏于里”為濕疹原因，貫穿終始；或因外來敏感之物所觸，內(nèi)侵肌膚；或因夙風內(nèi)伏，血熱內(nèi)濕，濕熱浸淫，潰破肌膚。除此，該病病程較長，時常虛實夾雜，故邱老師指出，治療該病應始終秉持急則治標，緩則治本的原則，在不同階段應使用相對應的治療之法。

1.1“風、濕、熱相搏，郁于肌膚”為急性期濕疹發(fā)病的主要病機 邱老師認為，濕疹病因除常見的“內(nèi)風”“外風”之外，還有一種來自基因遺傳，即潛于本體之“夙風”。夙風來源于生殖之精，因父母遺傳因素之不同，形成了臨床上常見的易感特異質(zhì)，現(xiàn)代醫(yī)學亦稱其為過敏性體質(zhì)[4]。因此，根據(jù)該病患兒的易感特點，在急性發(fā)作期，常受風邪所侵，邪衛(wèi)相爭，搏于肌表。又因小兒為純陽之體、肝常有余之生理特點，以及當?shù)貧夂蚨喑睗駵責幔純撼Ｊ軡裥啊嵝扒忠u，或因情志過極，肝氣郁而化火，或因濕邪化熱，合而傳入血分，致使血熱熾盛，燔灼肝經(jīng)而見動風征象，此亦所謂“血熱易生風”；同時該病多內(nèi)風、外風相夾雜，合而發(fā)于肌膚腠理，致使皮膚瘙癢不適。然而血熱又易使血行壅滯，或使血受煎灼而致血液黏滯，脈道不通；血行不暢，氣血無以濡養(yǎng)其膚，致使皮膚粗糙、瘙癢、脫屑等癥狀，甚而可見皮膚色素沉著。故此，濕疹初起階段，患兒多屬血熱風盛證，且又以“風邪觸表，蘊阻肌膚”為關(guān)鍵病機。

1.2“夙風內(nèi)伏，肺脾兩虛，營衛(wèi)失和”為緩解期濕疹發(fā)病的主要病機 邱老師指出濕疹發(fā)病是以夙風內(nèi)伏為根本病因，其平日深藏于本體，但若受外邪所引，或受敏感之物所觸，遷延反復，則引動深伏于體內(nèi)的夙風，合而發(fā)病。《小兒藥證直訣》中也提到“小兒臟腑雖成而未全，……全而未壯”，其五臟六腑嬌嫩，肌膚薄弱，嫩陰嫩陽，肺常不足，脾常虛弱，易受外邪所侵；而濕疹表邪易解，夙風難除，伏于體內(nèi)，遷延難愈，耗傷氣血，損其肺脾。故患兒脾肺更虛，衛(wèi)外之力更弱，體質(zhì)久之更不耐受邪氣、敏感之物所侵，加之內(nèi)伏于里之夙風，更易耗血動血，致使營難內(nèi)收，衛(wèi)外失固，故而見營衛(wèi)失和之態(tài)，病情如此循環(huán)導致濕疹反復。

2 涼血疏風復扶正，分期論治是關(guān)鍵

2.1初以祛風止癢，涼血化瘀為主 小兒在濕疹急性發(fā)作期，多屬血熱風盛證，因其稟賦不耐，外觸風濕熱之邪，郁于肌膚而成濕疹。本證多表現(xiàn)為皮膚丘疹、水皰、紅斑，皮膚紋理加深，可見滲出，瘙癢難耐，夜間癢甚，夜寐難安，舌略紅，舌苔薄黃，指紋紫紅，脈浮數(shù)。治當以祛風止癢，涼血化瘀為法。以自擬消風涼血散為主方，本方是邱老師由萬氏胡麻丸、生犀散化裁而來，方中苦參、水牛角為君藥，取其苦寒，清熱解毒涼血之功；地骨皮清血熱，赤芍、牡丹皮涼血散瘀，共為臣藥；大胡麻疏風止癢，荊芥、防風、蔓荊子、白蒺藜、浮萍疏風解表透邪，紫草涼血活血，透疹外出，白鮮皮祛風解毒，生側(cè)柏葉涼血消腫，威靈仙疏經(jīng)通絡，生甘草清熱解毒并調(diào)和諸藥，共為佐使。諸藥合用，取其祛風清熱止癢，涼血化瘀之功。同時邱老師在急性發(fā)作期濕疹的辨治中提到，初起階段患兒常瘙癢難耐，甚而夜寐難安，哭鬧不已，需以治標為主，又在“治風先治血”的理論基礎上，治以祛風止癢，涼血化瘀為法。瘙癢癥狀較重者則可結(jié)合服用雷氏消風散方意。全方既祛其外來風邪之癥，又兼顧內(nèi)生之風及血瘀所致之癥。

2.2復以肺脾同調(diào)，和其營衛(wèi)為主，佐以祛風 小兒在濕疹緩解期，多屬肺脾兩虛證，此證患兒多因病久不愈，氣血耗傷，脾肺受損，致使體質(zhì)更不耐受外來之物所侵，致使?jié)裾罘磸桶l(fā)作。本證多表現(xiàn)為皮膚丘疹、水皰、紅斑較急性期少，未見明顯滲出，偶可見鱗屑、結(jié)痂，皮膚粗糙，瘙癢較前減輕，面色少華，舌淡紅，苔薄白，指紋淡紫，脈細。治當以同調(diào)肺脾為法，使用雷氏補氣升陽法加減，佐以祛風為輔；以正虛邪戀湯為主方，包括蜜黃芪、炒白術(shù)、陳皮、茯苓、桂枝、防風、黨參、當歸、炙甘草等藥。方中用蜜黃芪益氣固表、補脾益肺，白術(shù)、黨參、茯苓健脾益氣，陳皮燥濕醒脾，桂枝溫養(yǎng)脾陽，防風為脾經(jīng)之要藥，用以引藥入行脾經(jīng)，同時祛其風邪，當歸活血養(yǎng)血，潤養(yǎng)肌膚。除此，邱老師在該病緩解期階段發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患兒仍反復出現(xiàn)風性瘙癢之癥，故提出再配合輔以祛風之藥，臨證佐以白鮮皮、側(cè)柏葉、浮萍祛風涼血解毒。全方既能同調(diào)肺脾，和其營衛(wèi)，又能祛風涼血止癢。目前有研究認為，環(huán)境、遺傳以及胎兒期缺乏25-OH-D等[5]因素與濕疹發(fā)病密切相關(guān)。同時，邱老師認為，濕疹雖發(fā)于皮膚，但其根源在肺脾，肺脾功能的正常與否，直接關(guān)系到濕疹的發(fā)病頻率與癥狀輕重，故在診療中十分強調(diào)改善患者過敏性體質(zhì)、提高皮膚免疫力的重要性，治以調(diào)本為主。

3 病案舉隅

周某，女，3 歲，2019 年8 月24 日初診。主訴：全身反復散發(fā)皮疹2 年余，加重5d。現(xiàn)病史：患兒2017年初無明顯誘因下開始全身散發(fā)粟米樣大小紅色斑丘疹、水皰，以四肢伸側(cè)為甚，色鮮紅，瘙癢難忍，部分水皰抓搔后可見黃色液體滲出、脫屑，期間于當?shù)囟嗨t(yī)院就診治療，住院診斷為濕疹，給予中藥制劑及西藥口服加外涂，起初有效，但癥狀反復發(fā)作后，繼用無效。5d 前皮損突然加重，刻下癥見：全身出現(xiàn)圓形及橢圓形斑丘疹，顏色偏紅，約黃豆大小，撫時礙手，瘙癢難耐，夜間明顯，咽部稍紅，納食可，夜寐難安，二便無殊，舌略紅，舌苔薄黃，指紋紫紅。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡，辨病機為血熱風盛。立法：祛風止癢，涼血化瘀，方擬消風涼血散加減：水牛角5g，苦參3g，地骨皮、赤芍、紫草各5g，牡丹皮6g，荊芥5g，防風6g，大胡麻、蔓荊子各5g，浮萍、白鮮皮各6g，白蒺藜、威靈仙、生側(cè)柏葉各5g，生甘草3g。7劑，日1 劑，水煎服，分早晚溫服。2019 年9 月1 日二診：服藥1 周后，家長訴患兒無不適反應，瘙癢明顯緩解，皮疹色鮮紅，皮損范圍減小，以頭面部較多見，稍有滲出，皮損消退處肌膚粗糙、脫屑，納可，夜寐欠安，咽稍紅，舌紅，苔薄黃，指紋紫紅。上方加連翹6g。14 劑，用法同上。2019 年9 月14 日三診：服藥2 周后，家長訴患兒偶發(fā)皮膚瘙癢不適，頭面部等多處皮損幾近消退，納食可，夜寐好轉(zhuǎn)，皮膚粗糙，面色少華，咽紅已平，舌淡紅，苔薄白，指紋淡紫。患兒癥狀較前明顯減輕，熱、瘀病因已祛，風邪尚未完全去除，故今以肺脾兩虛為主，遂更方治療，以補益脾肺、和其營衛(wèi)為主，佐以祛風為輔，予雷氏補氣升陽法加減，擬方：蜜黃芪10g，炒白術(shù)、陳皮、茯苓、桂枝、防風、黨參各5g，當歸6g，炙甘草3g，白鮮皮、側(cè)柏葉各5g。14 劑，用法同上。2019 年9 月21 日四診：服藥2周后，家長訴患兒濕疹基本已消，無瘙癢癥狀，皮膚漸平，納可，夜寐已安，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，指紋淡紫。連服上方1 個月，停藥后隨訪1 年，未復發(fā)。

按：本案患兒病程較長，2017 年初經(jīng)西藥治療后，病情仍反復遷延，探其病因本源，實屬患兒先天稟賦不足，易受外來敏感之物觸發(fā)。同時，因濕疹患兒個體差異的影響，其易過敏之物亦相繼不同，故邱老師在濕疹的診療中十分注重過敏原的測定，并根據(jù)其檢測結(jié)果，盡量避其易致敏之物，以此降低濕疹發(fā)病頻率。本例患兒急性期皮疹表現(xiàn)為全身廣發(fā)性紅色斑丘疹，咽紅，指紋紫紅，證屬血熱風盛型，且患者常瘙癢難耐，哭鬧不已，其家長也常焦慮萬分，求醫(yī)心切，故邱老師在急性發(fā)作期以祛風止癢、涼血化瘀之法治標為主，迅速緩解患兒不適之癥，同時也可緩和家長焦慮情緒。緩解期患兒皮損已退，咽紅漸平，偶有瘙癢，面色少華，證屬正虛邪戀型，再予肺脾同調(diào)、和其營衛(wèi)之法為主，從而提升患兒免疫力，改善其易過敏體質(zhì)，減少發(fā)病次數(shù)；諸法合用，循序漸進，療效甚佳。

4 小 結(jié)

邱根祥教授治療小兒濕疹，重視該病發(fā)病的主要病因，即風、濕、熱形于外為誘因、夙風伏于內(nèi)為根本病因，并主張不可一味盲目地使用祛風、涼血、散瘀之法治療濕疹，應溯其本源，尋其病因，分期選方，急性期以自擬涼血消風散為基礎方治標為主，緩解期另予雷氏補氣升陽法治本、調(diào)其體質(zhì)為主，臨床療效滿意。