胰腺癌患者圍手術期營養管理

王詩佳 劉穎斌

［1.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院膽胰外科 上海 200127；2.上海市膽道疾病研究重點實驗室 上海 200127；3.上海市腫瘤研究所（癌基因及相關基因國家重點實驗室） 上海 200127］

胰腺癌是惡性程度極高的消化道腫瘤之一，2020年全球胰腺癌新發病例數約為495 773例，死亡病例數約為466 003例，在腫瘤死因中位列第7[1]。在我國，根據國家癌癥中心的統計，2000—2011年胰腺癌的發病率和死亡率均逐漸升高，2015年胰腺癌新發病例數約為90 100例，死亡病例數約為79 400例[2]。手術切除是胰腺癌的主要治療手段[3-5]。但因胰腺癌早期病情隱匿且進展快，加之缺乏有效的診斷方法等，患者確診時往往已至疾病晚期，預后很差，5年生存率僅約為9%[6]。

胰腺癌患者由于胰腺分泌功能失常和/或腫瘤代謝增高，故常存在體質量降低現象。腫瘤切除術后消化道重建帶來的解剖結構改變和/或導致的應激狀態也常導致患者營養不良，體質量降低[7]。胰腺癌患者圍手術期營養狀態與其術后并發癥發生率、住院時間和遠期預后均密切相關，營養不良已被證實是胰腺癌患者預后的一個獨立風險因素[8]。因此，應在胰腺癌切除術前對患者進行營養風險篩查，并提供營養支持，而對營養不良患者的早期識別和干預確可減少他們術后并發癥發生[9]，從而縮短住院時間和節減住院費用。

1 術前營養狀態預優化

1.1 術前營養狀態評估工具及相關指標

胰腺癌患者體質量降低現象十分常見，體質量降低＞5%會使患者術后感染率增高、住院時間延長[10]。臨床上可采用營養風險篩查表（2002年版）（Nutrition Risk Screening 2002, NRS2002）、營養不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool, MUST）、患者參與的主觀全面評定法（Patient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA）、微型營養評定法（Mini Nutritional Assessment, MNA）等來評估胰腺癌患者的術前營養狀態。這些評估工具，結合某些人體測量指標，如體質量指數和血清白蛋白、前白蛋白值等實驗室檢查指標，可以幫助和指導術前改善患者的營養狀態。

1.1.1 NRS2002

NRS2002是國際上第一種應用循證醫學方法開發的專用于住院患者的營養風險篩查工具，評估內容包括營養狀態受損程度（通過體質量指數變化、近期體質量降低幅度和飲食攝入量減少程度進行評估）和疾病嚴重程度兩個部分。如果患者年齡≥70歲，NRS2002總評分應再加1分。NRS2002總評分≥3分表明患者存在營養風險。

韓冰等[11]采用NRS2002對91例胰腺癌患者的術前營養狀態進行了評估，結果在術后發現，有與無營養風險組患者的手術并發癥發生率、生活質量評分、外源性人血白蛋白使用量、術后住院時間、住院費用和格拉斯哥預后評分均存在顯著差異。

NRS2002是歐洲腸外和腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN）推薦的最常用于住院患者的營養風險篩查工具[12]，其優點是能反映患者的近期營養狀況，但不適用于長期臥床、意識不清、水腫和腹腔積液等患者。

1.1.2 MUST

MUST是英國腸外和腸內營養協會多學科營養不良咨詢小組開發的一種營養風險篩查工具，主要用于評估患者是否存在蛋白質-能量營養不良的風險，包括體質量指數變化、最近體質量降低幅度和疾病對患者攝食狀態的影響。由于評估內容涉及到體質量變化，故無法很好地用于臥床不起和神志不清的患者。多項研究表明，相較于MUST，NRS2002用于腫瘤患者營養風險篩查的檢出率更高，一致性更好[13]。

1.1.3 PG-SGA

PG-SGA是專為腫瘤患者開發的一種營養狀態評估工具，是中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推薦的首選營養風險篩查工具，其特點是以詳細的病史和體格檢查為基礎，省略人體測量和生化檢查。相較于NRS2002，PG-SGA更側重于患者長期營養狀態的評估。此外，PG-SGA涉及的內容較多，評估時操作較為復雜，所需時間較長。

1.1.4 MNA

MNA適用于老年患者營養狀態評估[14]，評估內容包括人體測量指標、整體評估、膳食評估和主觀評估4個部分，總評分＜17分提示營養不良[15]。MNA簡單、易行，適用于胃癌、肝癌等腫瘤患者，有較高的靈敏度和特異性[16]。

1.1.5 實驗室檢查指標

白蛋白是一種負急性期反應蛋白，其血清水平在炎癥、創傷和手術期降低。雖然血清白蛋白水平并不能反映患者的營養狀態，但有研究顯示，低白蛋白血癥與胰腺癌切除術后并發癥發生密切相關：如患者術前血清白蛋白＜4 g/dL，術后發生胰瘺、出血等并發癥的風險增高[9]。C-反應蛋白水平也與炎癥、創傷等相關，術前血清C-反應蛋白水平升高的胰腺癌患者的術后生存期顯著縮短[17]。

1.2 術前營養支持

根據丹麥加速康復外科學會指南[18]，對于胰腺癌切除術前患者，不推薦常規給予腸內營養。但有一些指南推薦，對于術前嚴重營養不良患者，術前10 ～ 14 d給予營養支持[19]。臨床實踐中，對于出現以下情況之一者，建議術前給予營養支持治療[20]：①6個月內體質量降低10% ～ 15%；②體質量指數＜18.5 kg/m2；③NRS2002總評分≥3分；④血清白蛋白＜3 g/dL。

2 術后營養支持

2.1 術后初期營養支持途徑及時機

2.1.1 口服補充營養

多項臨床研究表明，對于胰腺癌切除術后患者，早期口服補充營養是可行和安全的。一項研究顯示，胰腺癌切除術后早期口服進食可降低患者胃排空障礙發生率，但對患者的胰瘺發生率、死亡率和30 d再入院率等沒有顯著影響[21]。不過，當出現術后胰瘺時，對于有滲漏而無臨床癥狀的這部分患者，盡管口服補充營養會增加胰液的分泌，但不會加重胰瘺和提高腹腔出血等并發癥發生率[22]。胰腺癌切除術后早期可按25 ～ 30 kcal/（kg·d）的熱量要求對患者口服補充營養，其中蛋白質的目標需要量為1.2 ～ 1.5 g/（kg·d），各營養素在補充的總熱量中的熱量占比分別為蛋白質15% ～ 20%，糖類40% ～ 50%，脂肪20% ～ 40%。對于胰十二指腸切除術后患者，可再額外給予胰酶制劑。有研究表明，術后胰酶替代治療可有效緩解胰腺癌切除術后患者的胃腸道癥狀，改善患者的生活質量和預后[23]。

2.1.2 腸內營養

腸內營養是更符合生理的營養給予途徑，通過將營養物質直接輸送到胃腸道，能刺激胃腸道激素的分泌，有助于維持胃腸功能[24]。而且，腸內營養保留了腸黏膜屏障功能，可防止細菌移位[25-27]。研究顯示，相較于腸外營養，術后給予腸內營養的患者的預后更好，包括感染和并發癥的發生率更低，消化、肝和腎功能恢復更快，且成本也更低[28-29]。在患者沒有胃腸道功能障礙的情況下，若其無法口服補充營養，臨床上更加傾向于采用腸內營養途徑。但是，李茂嵐等[30]的研究表明，胰十二指腸切除術后不留置鼻胃或鼻腸營養管是安全、可行的，甚至更有利于患者術后康復，減輕痛苦，改善術后營養狀況等。因此，對于胰腺癌切除術后患者，在是否需要常規放置腸內營養管、開始腸內營養的時間、飼管放置的位置等問題上，仍待進行更多的臨床研究以予以明確。腸內營養可能發生與鼻飼管相關的并發癥[31]。此外，若患者不能耐受喂養，患者也會出現無法由此獲得足夠的熱量或腹脹、腹瀉等情況。

2.1.3 腸外營養

腸外營養主要用于術后7 ～ 10 d內不能口服補充營養且不能耐受腸內營養的營養不良患者。全腸外營養可以提供足夠的營養需求，但相較于腸內營養，腸外營養弊大于利，存在許多并發癥風險，包括菌血癥、代謝并發癥（如再喂養綜合征、高血糖癥、血清電解質異常）、導管相關并發癥和過度喂養等[32-33]。

2.2 術后腸內營養支持方式

2.2.1 鼻胃管

胰腺癌切除術后會常規放置鼻胃管，以預防患者術后嘔吐、吻合口瘺和促進其腸功能恢復。但一項回顧性隊列研究發現，胰腺癌切除術后放置與未放置鼻胃管患者的死亡率、并發癥發生率和腸功能恢復時間均沒有差異[34]。甚至有研究顯示，常規放置鼻胃管是胃排空延遲的獨立風險因素[35]。因此，我們建議，胰腺癌切除術后不必常規放置鼻胃管。

2.2.2 胃空腸造瘺管

相較于鼻胃管，胃空腸造瘺管由于能夠向腫瘤切除區域的遠端給予營養物質，同時維持了通過胃造口端的胃排出能力，故患者的胃排空障礙發生率、胃腸減壓持續時間、住院時間和住院總費用均顯著減少[36]。不過，患者的總并發癥發生率沒有顯著變化。

2.2.3 空腸造瘺管

隨著腸內外營養技術發展，胰腺癌切除術中空腸造瘺管的常規使用率已逐漸下降，主要原因可能是空腸造瘺管與術后并發癥發生率增加有關，如導管堵塞、折裂和移位，以及小腸漏和小腸扭轉、積氣、缺血等[29,37-39]。此外，還有導管特異性并發癥，如空腸造瘺管插入部位的腹壁感染等，甚至發生過與導管相關的死亡病例[39-41]。因此，盡管空腸造瘺管不是嚴重的胰腺癌切除術后并發癥風險因素[37]，但仍不建議在胰腺癌切除術中常規放置空腸造瘺管。不過，考慮到腸內營養優于腸外營養，對于有些不能耐受口服補充營養的患者，可考慮選擇使用空腸造瘺管。

2.2.4 鼻空腸管

鼻空腸管營養方式的出現是為了改善空腸造瘺管相關的并發癥發生率較高的問題。不過，Gerritsen等[39]的回顧性研究發現，胰十二指腸切除術后空腸造瘺管、鼻空腸管和腸外營養3組患者的總并發癥發生率沒有顯著差異，胃排空障礙發生率和住院時間也沒有顯著差異，但導管相關并發癥在鼻空腸管組中更常見，其中最常見的是導管移位。因此，并沒有一種營養支持方式具有絕對的優勢，選用何種營養方式，應視患者的具體情況而定。

3 小結

營養管理，包括術前、術后營養管理，對胰腺癌手術患者具有重要作用。術前可采用篩查工具結合臨床檢驗來綜合評估患者的營養狀態。由于患者術前營養狀態是否良好與其術后恢復和長期預后等密切相關，故改善術前營養不良患者的營養狀態是非常必要的。對于胰腺癌切除術后患者的營養支持，根據現有的研究結果，我們認為口服補充營養最好，必要時可采用腸內營養，腸內營養的方式視患者具體情況而定。至于不能耐受腸內營養的患者，應考慮給予腸外營養。不過，目前仍有一些相關問題亟待解決，如如何更好地把握術前營養支持指征，如何更好地選用術后營養支持方式等。這些問題的解決或許能進一步改善胰腺癌切除術后患者的預后。