黃雅慧教授從伏邪論治潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)*

張佩娜 ，黃雅慧 ，劉寒 ，穆德威 ，李慈航

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽(yáng) 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，西安 710000）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC），又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，其主要臨床癥狀為反復(fù)發(fā)作的腹瀉、腹痛、黏液膿血便、里急后重等[1]。西醫(yī)治療主要以5-氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及微生物制劑等藥物治療，糞菌移植以及白細(xì)胞清除術(shù)等非藥物治療UC的方法[2]。西醫(yī)治療可以明顯緩解癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)較多。中醫(yī)根據(jù)UC的臨床表現(xiàn)將其歸為“泄瀉”“久痢”“休息痢”“滯下”等范疇。中醫(yī)治療以其個(gè)體性、不良反應(yīng)少、療效佳等特點(diǎn)，為患者所喜，適合臨床推廣。

黃雅慧教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，陜西省第二屆名中醫(yī)，國(guó)家級(jí)第六批中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。黃教授從醫(yī)30余年，在脾胃病的治療和研究上有其獨(dú)到的見(jiàn)解和觀念。在中西醫(yī)結(jié)合診治消化系統(tǒng)疾病方面取得了顯著成績(jī)。筆者有幸跟隨黃教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將黃教授從伏邪理論治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 伏邪理論介紹

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“冬傷于寒，春必溫病。”此為伏邪理論的綱領(lǐng)，亦為伏邪理論最早的起源之處。其言：“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”。吳又可提出“瘟疫伏于膜原”，首次提出了“伏邪”的概念，進(jìn)一步豐富了伏邪理論的概念[3]。清代劉吉人在《伏邪新書》中概括性總結(jié)了伏邪的病機(jī)：“有初感治而不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者，亦謂之伏邪；有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)，亦謂之伏邪。”這一認(rèn)識(shí)對(duì)臨床應(yīng)用伏邪理論治療疾病起到了指導(dǎo)作用。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)伏邪理論深入研究并加以發(fā)揮，如今，伏邪理論已經(jīng)不僅局限于“伏寒化溫”的范疇，其發(fā)展為囊括外感六淫以及諸病理產(chǎn)物在內(nèi)的伏邪，已廣泛應(yīng)用于臨床治療疾病之中[3]。

2 潰瘍性結(jié)腸炎之病機(jī)

2.1 脾腎虛弱，邪之所湊 脾胃虛弱，脾不升清，濕邪內(nèi)生，化熱留瘀；或外感之邪，直中入里，伏藏于內(nèi)，日久腸絡(luò)受損，經(jīng)情志不暢或飲食不慎等因素誘發(fā)，則發(fā)為本病。脾虛日久傷及腎陽(yáng)致脾腎俱虛，腎氣虧虛，正氣不足是伏邪發(fā)病的基礎(chǔ)，正符合伏邪“因虛而發(fā)”的特點(diǎn)。此外，有研究表明：UC的發(fā)病具有遺傳相關(guān)性，腎為先天之本，主藏精，以生長(zhǎng)化收藏，遺傳相關(guān)性可說(shuō)明UC的發(fā)病與先天之本不足有關(guān)，故而導(dǎo)致邪自先天而來(lái)，藏于體內(nèi)，加之后天失養(yǎng)，則伏邪積久而薄發(fā)。

2.2 濕熱內(nèi)伏，化瘀難除 伏邪多以濕、熱、瘀為主。黃教授認(rèn)為，現(xiàn)代人嗜食肥甘，體內(nèi)痰濕之氣盛，濕邪最易伏據(jù)。痢疾發(fā)病與伏飲相關(guān)。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》言：“傷于濕者，下先受之。”濕為陰邪，性黏滯而趨下，最易伏于大腸，而不易清除。濕邪阻滯氣機(jī)，郁久化熱，濕熱同存，相互裹挾而傷人，常入經(jīng)脈、營(yíng)血，血行不暢則化瘀傷絡(luò)，而血敗肉腐成膿。濕熱纏綿入里，從而造成疾病具有纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。腸腑主津，喜溫化而惡寒凝，然陰寒之邪，性凝滯且收引，若其人素體陽(yáng)虛，感寒邪則直中下焦腸腑；或內(nèi)生寒濕之邪，伏藏于內(nèi)，漸損陽(yáng)氣，陽(yáng)氣虛而衛(wèi)外不足，寒濕內(nèi)阻，氣血凝滯不通，則損傷脂膜腸絡(luò)。現(xiàn)代研究表明：UC患者血液中存在高凝狀態(tài)，說(shuō)明瘀血存在于本病發(fā)展的始終。瘀血既是本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物，又是本病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，瘀血不行，伏藏于內(nèi)，暗耗陰血，入里更傷筋損絡(luò)。

3 潰瘍性結(jié)腸炎的治法

黃教授指出潰瘍性結(jié)腸炎從伏邪論治的3個(gè)要點(diǎn)：伏邪的根除，正氣的扶助及誘因的祛除。

3.1 根除伏邪，謹(jǐn)防留瘀 濕熱伏于腸道，氣血凝滯，化瘀傷絡(luò)，故見(jiàn)下利膿血、里急后重等。濕性趨下黏膩，阻滯氣機(jī)，損傷脾胃，故見(jiàn)腹痛、腹脹等；濕常兼夾他邪傷人，若寒濕較重而證見(jiàn)膿多血少，便不盡感，予參苓白術(shù)散以健脾利濕止痢，加防風(fēng)、葛根升脾氣以利濕；若腹痛、下利黏膩不爽或里急后重甚者，予木香、大腹皮、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯、調(diào)氣化濕。若熱重于濕，其證見(jiàn)黏液膿血便，血較多，里急后重，肛門灼熱感，身熱口渴，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，則予三仁湯配合黃連、黃芩、黃柏、秦皮等清熱燥濕解毒，解熱于外，利濕于下；熱毒甚者證見(jiàn)膿血嚴(yán)重，大便黃稠臭穢，可予白頭翁湯加減以清熱解毒止痢。濕熱伏匿，久羈傷人，入血耗氣，化瘀傷絡(luò)。治療上常兼用行氣活血之法，常用失笑散加木香、三七、赤芍等行氣活血化瘀。

3.2 扶助正氣，正盛邪退 《靈樞·百病始生》載：“其中于虛邪也，因于天時(shí)，與其身形，參以虛實(shí)，大病乃成。”故黃教授強(qiáng)調(diào)：欲祛其邪，先扶其正。本病以脾腎虛弱為本，體虛無(wú)力抗邪，故邪氣內(nèi)伏。治療上應(yīng)當(dāng)重視顧護(hù)脾腎，扶助正氣。然而溫補(bǔ)過(guò)早，易閉門留寇，故疾病初期不宜大補(bǔ)，可予清補(bǔ)之品，如茯苓、白術(shù)、黃芪之屬。黃教授臨床常用黃芪，黃芪為瘡家之圣藥，既可補(bǔ)氣升陽(yáng)，又能排膿托癰，臨證中與白術(shù)相伍，益氣脫毒力更著，又兼健脾祛濕之功。若脾氣虛者見(jiàn)大便夾少量黏液，神疲乏力，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。常用參苓白術(shù)散加減以健脾益氣化濕。氣虛日久，傷及腎陽(yáng)，致脾腎俱虛，則予四神丸合參苓白術(shù)散加減，陽(yáng)虛明顯者加干姜、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，澀腸止瀉。若年老、久瀉不止，脫肛者加黃芪、升麻以升陽(yáng)固脫。其正氣盛，則邪不可干也。

3.3 中藥外治，直達(dá)病所 黃教授常用中藥外治法治療本病，正是由于本病具有邪伏于內(nèi)，局部邪實(shí)的特點(diǎn)。因此將藥液直接作用于局部，則祛邪之力更著，療效會(huì)事半功倍，治療上常配合中藥直腸滴入之法。用藥常以：黃芪、白及、地榆、兒茶、五倍子、敗醬草等加減。予地榆、敗醬草解毒止痢、涼血止血；五倍子、兒茶澀腸止瀉，以祛伏邪外出。又其本虛，故黃芪用量宜大，益氣健脾以扶正，正氣足更能抗邪外出。

3.4 祛除誘因，預(yù)防再發(fā) 伏邪發(fā)病多由外感六淫、飲食不慎、情志不暢等因素引起。黃教授指出，不僅要注意飲食起居的調(diào)護(hù)，情志失調(diào)是引動(dòng)伏邪的重要誘因。西醫(yī)學(xué)研究顯示精神與消化道之間關(guān)系密切，精神狀態(tài)的變化，能引起結(jié)腸運(yùn)動(dòng)和分泌功能的變化。而情志的舒暢與肝氣之調(diào)達(dá)密不可分。黃教授在本病治療和調(diào)護(hù)時(shí)強(qiáng)調(diào)健脾、疏肝行氣，肝疏泄有度，氣機(jī)調(diào)暢，則脾胃運(yùn)化正常，大腸傳導(dǎo)順暢。常以陳皮、木香、桔梗、枳殼等調(diào)暢氣機(jī)。因此臨床治療調(diào)護(hù)時(shí)常對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕其焦慮感。

4 典型病案

患者男性，60歲。2018年10月29日初診，主訴：黏液膿血便反復(fù)發(fā)作5年余。患者近5年因勞累后反復(fù)出現(xiàn)大便夾膿血，于外院行腸鏡及病理學(xué)檢查明確診斷為：潰瘍性結(jié)腸炎。予口服美沙拉嗪等治療，服后癥狀輕，但勞累或情志不暢后易反復(fù)。現(xiàn)癥見(jiàn)：大便不成形，夾黏液膿血，大便次數(shù)多，每日5～6次，伴里急后重，無(wú)腹痛，夜休可，小便調(diào)，納食可，舌淡，苔根白厚，脈沉細(xì)。輔助檢查：2018年7月9日腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎。

西醫(yī)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動(dòng)期中度）。中醫(yī)診斷為痢疾（脾虛濕蘊(yùn)證）。口服中藥方以參苓白術(shù)散加減：黨參15 g，炒白術(shù) 15 g，茯苓 30 g，白扁豆 15 g，陳皮 12 g，甘草6 g，炒山藥 20 g，砂仁 6 g，炒薏苡仁 30 g，黃芪30 g，木香 6 g，秦皮 10 g，仙鶴草 15 g，三七 6 g，大腹皮 15 g，防風(fēng) 10 g，白頭翁 15 g，肉桂 6 g，石榴皮15 g，黃芩炭15 g，共7劑。予美沙拉嗪栓劑（納肛），每日1次。灌腸藥物：白及15 g，黃芪30 g，地榆15 g，兒茶 10 g，五倍子 15 g，敗醬草 15 g。水煎150 mL睡前直腸滴入。囑其慎飲食、暢情志、慎飲食、勿勞累。

2診（11月5日）：患者上癥明顯好轉(zhuǎn)，癥見(jiàn)：大便次數(shù)減少，每日2～3次，便可成形，偶有少量粘液膿血，里急后重感明顯減輕。伴晨起四肢乏力，夜休可，小便調(diào)，納食可，舌淡苔白，脈沉細(xì)。上方減大腹皮，改炒山藥30 g，炒白術(shù)20 g，加訶子15 g，14劑。

3診（11月19日）：癥狀明顯減輕，大便成形，質(zhì)粘，偶有粘液無(wú)膿血，每日1～2次，偶有疲乏不適感，食納可，眠可。舌淡苔白，脈沉細(xì)。減白頭翁、黃芩炭、木香、秦皮等，加蒼術(shù)10 g，蒲公英15 g，芡實(shí)30 g，益智仁15 g，14劑。服后患者大便每日1次，成形，未見(jiàn)黏液膿血；此后守方加減，患者繼服半年以鞏固療效。半年后隨訪，訴未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：黃教授在診療過(guò)程中詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，并四診合參，患者老年男性，平素脾腎虧虛，氣血化生不足，氣機(jī)運(yùn)行不暢而生濕，濕郁日久化熱，濕熱相裹，伏于大腸，損傷腸絡(luò)；其本固虛，無(wú)力抗邪，遇勞累、情志不暢等誘因，外邪趁虛而入，內(nèi)外之邪相合則傷及腸絡(luò)。觀其舌脈：舌淡，苔根白厚，脈沉細(xì)，四診合參，考慮本病為痢疾（脾虛濕蘊(yùn)證-濕重于熱），本病總以脾胃虛弱，腸道氣滯，濕邪攜熱伏于腸絡(luò)為病機(jī)，治療予參苓白術(shù)散加減。方中用以大量黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、白扁豆等健脾滲濕止瀉之品；既扶正健脾，又祛濕止瀉，正氣盛則邪有所出；患者病久傷及腎陽(yáng)，少佐肉桂以溫陽(yáng)；濕邪裹熱同時(shí)伏據(jù)體內(nèi)，予秦皮、白頭翁、地榆以清熱涼血、燥濕止痢；疾病日久，氣滯血瘀傷絡(luò)，予三七、黃芩炭以化瘀止血。患者常因情志不暢致疾病復(fù)發(fā)，予陳皮、防風(fēng)、砂仁、木香等以調(diào)理肝脾氣機(jī)，肝氣疏泄有度，則大腸通導(dǎo)歸于常。治療上始終將顧護(hù)脾胃貫穿始終，祛邪扶正，氣血同調(diào)，全方共奏健脾益氣、清熱利濕、理氣化瘀、解毒止痢之功。2診患者癥減，邪衰而正亦虛，濕熱減而正未復(fù)，則以健脾補(bǔ)腎為主兼以利濕為法，加大健脾益氣利濕之品的用量；3診濕熱邪祛，脾胃運(yùn)化有度，氣血得暢，故患者癥狀大減，此時(shí)當(dāng)顧護(hù)脾腎，減清熱止痢之品而重培土益腎；予益智仁、芡實(shí)等暖脾溫腎止瀉。又濕邪伏于體內(nèi)，傷人緩慢而持久，致本病遷延不愈，治療切不可見(jiàn)效即止，故囑其繼服藥半年余。