謝立科教授治療眼底血證探微*

祁怡馨，謝立科，郝曉鳳

（中國中醫科學院眼科醫院，北京 100040）

眼底血證是眼底出血性疾病的統稱，其診斷多樣，臨床表現不一，病因繁雜，可見于多種眼科疾病中。如高血壓性視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、糖尿病性視網膜病變、視網膜靜脈周圍炎及眼外傷等均可導致，同時多種全身疾病，如血液病及免疫性疾病均可導致本病發生。本病一般病程遷延，危害顯著，常嚴重影響患者視力，甚至失明。目前中醫對本病的治療有辨證論治，單方驗方，分期治療等，多為各家臨床經驗，較為繁雜且難以統一。謝立科教授在總結繼承前人眼底血證治療精粹的同時，結合唐容川“止血、消瘀、寧血、補虛”治血之4法，執簡馭繁，提綱挈領，以時間為綱領，將眼底血證分為“早、中、晚”3期，并提出此為治療眼底血癥的“經典方法”。臨床多有良效，茲此做一淺析，以望彰其旨，冀益于臨床。

1 早期止血為首

各種原因導致的眼底出血，兩周以內多為出血起始或出血活動期，此時出血較為新鮮，眼科專科檢查可見眼底色紅或淡紅，邊界不清，視網膜可見點片狀鮮紅血液，或可見視盤旁有放射狀溢血，或可見玻璃體內有鮮紅或暗紅色的凝血塊，瞳孔區有或無紅光反射，眼底窺不進。基于“急則治其標”的原則，此時必須將止血列為第一法，必須進行有效的止血。謝教授強調因眼部結構之特殊，眼底血證相較于其他部位出血更難吸收，且患病后對于視力影響較大，因此有效止血防止影響神光視物則為重中之重。指出清熱涼血為眼底出血重要原則，但若單泄陽明之熱，效常不佳，因目雖陽明經所屬.而實肝所開之竅也。肝者，生血、疏血、藏血，故治目衄，以肝經為要務，故當止血清熱，養陰疏肝并行。故謝教授主張發現眼底出血兩周內為出血期，主用寧血湯以涼血止血、行氣活血。方中仙鶴草、梔子收斂止血；白茅根、側柏葉涼血止血；阿膠、白芍以補血養血；墨旱蓮、生地以養陰涼血；白蘞清熱止血，配以川芎之類行氣活血之品，以防留瘀之弊。全方共奏涼血止血，滋陰清熱之功，具有止血不留瘀的特點。強調“止血”二字，指在眼底血證之初期，不僅要止其溢出之血，更重要的是止其經脈中已然活躍但目前尚未外出之血。“惟首用止血，則血復其道，使其不致奔脫爾，故以止血為第一法”，即存的一分血，保得一分命[1]。謝教授將寧血湯加減用于眼底血證之早期，與唐氏于《血證論》中大聲疾呼之“血之原委，不暇詳究，惟以止血為第一要務”一以貫之[1]。

2 中期消瘀為重

眼底出血2～6周時，則到達中期瘀血期。此時眼底出血基本停止，可見血色濃厚，呈紫紅色或暗紅色，若為玻璃體積血可見玻璃體絮網狀渾濁。出血多時則可見玻璃體渾濁濃稠，瞳孔區無紅光反射，裂隙燈下可見玻璃體中有大量的褐色或淡黃色絮網狀渾濁，眼底多窺不進。唐氏明確提出“血既止后，其靜脈中有已動之血，不能復還者，凡有所瘀，莫不阻滯生機，壅塞氣道，其不可不急去也，況且經隧之中，若有瘀血踞住，則新血不可安行無恙，故以去瘀為治血之要法。”[1]謝教授指出，離經之血，皆為瘀血，此時早期出血已留而為瘀，出血之病因多有瘀滯，且出血之后常因視物不清而導致心情抑郁，故當以活血化瘀，行氣祛瘀為法，方選桃紅四物湯合失笑散化裁。此兩者為活血化瘀之輕劑及重劑相合，既可活血又可化瘀，具有活血不留瘀，化瘀不傷正之特點，是治療眼底出血最為行之有效的常用方。《血證論》有云“當止血之后，其離經而未吐出者，是為瘀血也。其與好血不可相合，日久變證，未可預料，必急為消除，以免日后為患，故消瘀為兩法也。”[1]謝教授強調在此時必須特別強調祛瘀生新及生血祛瘀的關系，指出此期使用消瘀之法可祛除離經之血，從而促使新血之生，離經之血得去，則脈道通暢，神光復明。《審視瑤函》有言“物穢當洗，膏脂之釜，不經滌洗，焉可潔凈。”此時務將祛除殘留之瘀血作為此期重點。

3 中晚痰瘀同治

病程發展至6～10周者，其病程日久，眼底出血色黯黧黑，機化開始出現。此時血呈暗黑色，或可見白色的滲出斑，日久累瘀血累及黃斑，可見黃斑囊樣水腫，或在視乳頭上可見新生血管，或可見虹膜紅變[2]。玻璃體積血則可見大量黃白色的絮網狀渾濁，或于玻璃體下方可見白色的機化條帶[3]。此時久病多瘀，日久生痰，痰瘀互結，此期病理因素為瘀血、痰濁、水濕。謝教授指出，痰瘀兩者本為同源異物，同源因兩者均由氣血津液化生而來，即津化為痰，血化為瘀，而異物是指痰濁和水濕為兩種不同的病例產物，兩者常膠結不解[4]。謝教授道痰阻則血難行，血凝則痰易生。瘀血內阻，久必生痰，痰停體內，久必化瘀，故此期治療重點為痰瘀同治，痰化則氣道通暢，有利于活血祛瘀；祛瘀則脈道通暢，從而有助于祛痰，即“痰化瘀消，瘀消痰散”。方選血府逐瘀湯合二陳湯化裁。血府逐瘀湯由桃紅四物湯及四逆散相合而來，桃紅四物以活血化瘀而養血，四逆散則疏肝而行氣活血，兩者相互配合，則血活氣行，瘀化郁解，目疾自退，配以二陳湯燥濕化痰，理氣明目。謝教授指出此時當配伍理氣之品以調暢氣機，如木香、厚樸、香附等，行滯開郁，調達氣機，從而增強化痰祛瘀之效。謝教授強調，若此期藥物服用后難以奏效時，可結合激光或玻璃體切割手術治療，其適用于視網膜靜脈阻塞無灌注的情況下或眼外傷的玻璃體積血。孫子有云，水之行，避高而趨下；兵之形，避實而擊虛。水因地而制流，兵因敵而制勝，若能因敵變化而取勝者，則謂之神。謝教授強調無論此期選擇哪種治療方式，均應根據此時病情病勢進行判斷，不應捍格不通，單純著眼于中藥或者手術治療其中之一。

4 晚補虛扶正收功

在眼底出血達10～12周以上，此期眼底出血大部分吸收或完全吸收，或可見遺留少許死血塊，或僅剩余機化病灶，視網膜色澤呈臘黃色，或可見增殖性的視網膜脫離等。若玻璃體積血，則可見大量黃白色的機化膜，或于玻璃體下方可見白色的機化條帶，則眼底窺不進。唐氏有云：“邪之所腠，其氣必虛，其去血既多，陰無有不虛也，陰者陽之守也，陰虛則陽無所附，久則陽隨陰亡，故又當以補虛為收功之法”。謝教授指出在此期病程已日久，眼底受到了各種瘀血、痰水、濕濁的影響，玻璃體、視網膜及視功能等方面均受到了損害，故此期應特別強調匡扶正氣之重。前3法雖可使得出血停止，但若因出血導致的虛損狀態長期得不到糾正，則仍有再次出血之可能，且更難回復神光之明。離經止血為有去無回，前3期在消瘀止血的同時常會導致正氣的虧虛，此期扶正固本，以根本未落腳點進行治療，從而達到根治血證之目的。丹溪有云：“陰血易虧而難成”“非用培補之法不可完全”，故此期當以補益氣血及滋養肝腎兩者并重，方選加減駐景丸配以活血益氣之品。方中菟絲子、楮實子、枸杞子雙補腎之陰陽；當歸、熟地黃養血柔肝；五味子、車前子補腎利水，且車前子清熱祛濕，使得全方補而不滯；花椒溫中補腎。謝教授道此方為治療眼底血證遷延期之妙方。

謝教授將眼底血證以發病時間為總綱分為早、中、晚3期，即出血后1～2周為早期，2～6周內為中前期，6～10周為中后期，10～12周以上為晚期，分別以寧血湯、桃紅四物湯和失笑散、血府逐瘀湯和二陳湯、加減駐景丸分期論治。《黃帝內經》道“血之為物，熱則行，冷則凝，見黑則止，遇寒亦止。”故早中期使用涼血、止血、活血、收斂、滋陰之藥物，以涼血止血為主則，佐以清熱瀉火之屬，既可收急救治標之功，又可奏化血散瘀滯之效，晚期扶正兼顧祛邪。3期治則步步為營，環環相扣，祛邪扶正則目疾自退。謝教授指出3期均有主方及治則，仍需辨期論治與辨證論治相結合。對于外傷出血者，酌加三七、蒲黃、川芎、蒺藜、密蒙花之屬活血止痛、通經化瘀；病久眼底機化較著者，伍以昆布、海藻、夏枯草、牡蠣之類，祛痰散結、化濁除濕；年老久病，腰酸耳鳴者，配以枸杞子、菟絲子、蔓荊子等滋養肝腎，明目養陰；脾虛納差，不耐寒涼者，酌情配伍白術、神曲、山藥、黃芪等物溫養健脾；病程遷延，氣虛日久者配伍黨參、黃芪、白術、太子參等扶正益氣；瘀血日久吸收緩慢者，可加三棱、莪術等入絡搜邪，化瘀破血以加強活血化瘀之效，但須密切注意用量，防造成出血性青光眼等。因眼底組織結構致密，血絡較其他部位較為細微，其常易被各種病理因素及病理產物所阻塞，從而影響辨色視物之功能，且眼底出血不同于其他部位血證，此處無外出之路，較易形成瘀血內阻之象。故眼底出血時止血、化瘀較其他血證更加重要。

謝教授指出在此3期治療時有4點關鍵須時刻謹記：一者為止血化瘀方中酌加入活血行氣之屬，因本病之因多有風火痰郁，且出血之后瘀血停滯，故須加入活血之品，使得止血不留瘀；加入行氣之屬，使得氣行則血行，促使血行瘀去。二者因止血之品多為寒涼之屬，有礙脾胃之健運，故當配以麥芽、谷芽、山楂、神曲等固護胃氣，邪正兼顧，防止寒涼太過反傷脾胃至更使寒凝血滯。三者治療眼底血證須止血消瘀為先，而后方可扶正補虛，若反之則無異于閉門留寇，況且消瘀及生新兩者緊密聯系，瘀血不去，則新血無以化生。四者本病因病程遷延，常對視力影響較大，且易反復發作，易造成患者心理負擔，故在治療時強調患者需注意攝生調養，保持情志舒暢，醫者須鼓勵患者增強信心，力求必效之方，挽救失明之苦，如此則目得養而視明，疾得退而自明。