帶狀皰疹后神經痛患者疼痛護理研究進展

譚惠英，楊巧紅，李耀霞

（暨南大學護理學院，廣東 廣州 510632）

帶狀皰疹后神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）是帶狀皰疹最常見的并發癥[1]。國外PHN 的發病率約為20%[2]，中國的發病率約為29.8%[3]，其中廣東省50歲以上人群高達40% 的帶狀皰疹患者會發展成PHN[4]，且發病率有上升趨勢。PHN 作為難治性慢性神經痛疾病之一，其治療效果有限[5]。大部分PHN 患者會出現失眠、焦慮和（或）抑郁，甚至產生自殺傾向[6]，嚴重影響患者的生活質量[7]。本文從PHN 的概述、臨床表現、疼痛評估工具和疼痛護理的研究進展進行綜述，以期為臨床更好地護理PHN 患者，幫助其緩解疼痛、提高生活質量提供借鑒和參考。

1 帶狀皰疹后神經痛的概述

1.1 定義帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）是由兒童期感染水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）以后，VZV 以休眠狀態潛伏在脊髓神經根或顱神經感覺神經節，在人體免疫力下降時，VZV重新激活并沿著神經傳到神經節支配的靶組織（皮膚、角膜、喉黏膜等），引起相應的皮膚起皮疹[1]。根據《帶狀皰疹后神經痛診療中國專家共識》，PHN 定義為HZ 皮疹愈合后持續1 個月以上的疼痛，是HZ 最常見的并發癥[8]。國際疼痛研究學會將持續90d 以上的非癌癥疼痛定義為慢性非癌癥疼痛，因此PHN屬于慢性非癌癥疼痛[9]。

1.2 臨床表現PHN 是一種復雜的神經性疼痛，發病機制尚未明確。目前認為病毒破壞脊髓神經根或顱神經感覺神經元，使之發生炎癥，繼而出現出血甚至壞死，導致神經元功能紊亂、異位放電而產生疼痛和感覺異常[10]。PHN 可發生于單側胸背部、腰腹部、頭面部、四肢、頸部、會陰部和不容忽視的眼部及內臟[11]。PHN常表現為針刺樣、灼燒樣、刀割樣、觸電樣、壓榨樣及牽拉樣痛等，伴感覺異常（麻、癢、蟻行感）或痛覺過敏[12]。

2 帶狀皰疹后神經痛疼痛的評估工具

2.1 主觀疼痛評估工具

2.1.1 單維度主觀疼痛評估工具單維度主觀疼痛評估工具主要包括視覺模糊評分法（Visual Analogue Scales，VAS）和 數 字 評 分 量 表（Numerical Rating Scales，NRS）。視覺模糊評分法以10 cm 長的線表示，從“無痛苦”到“可想象的最糟糕的疼痛”分別代表疼痛的不同程度，要求患者在線上標記，以表示自己的疼痛強度[13]。數字評分量表則將疼痛程度用0～10的11個數字表示，0 表示“無痛”，10 表示“最劇烈的疼痛”，由患者根據其疼痛感受說出自己的疼痛評估數字，該法實施簡單[14]。2020 年歐洲最新的PHN 指南建議使用NRS 或 VAS 評估患者的疼痛程度[15]。VAS 敏感度好、重測性能高，但其必須以紙質或電子方式進行管理，在臨床實踐中使用難度大、失敗率高[16]；而NRS具有VAS相同的敏感度，且易于管理和記錄、使用方便，是臨床上最常用的疼痛評估工具[14]。換言之，在臨床上對PHN 患者進行疼痛評估時，NRS 似乎比VAS 更適合。單維度的VAS 和NRS 的共同缺點是只能反映疼痛程度，不能全面反映出疼痛性質以及伴隨情況等。

2.1.2 多維度主觀疼痛評估工具1975 年，Melzack[16]研制出 McGill 疼痛問卷（McGill Pain Questionnaire，MPQ）。2013 年，李君等[17]在 MPQ 基礎上開發出中文簡版 McGill 疼痛問卷-2（Short-form McGill Pain Questionnaire-2,SF-MPQ-2），應用后證實其用于評估包括PHN 的神經病理性疼痛具有良好的信效度。SF-MPQ-2 是目前臨床較為廣泛應用的多維度主觀疼痛評估工具。顧艷等[18]研究證實，SF-MPQ-2用于PHN的評估具有較好的信效度，可用于幫助臨床評估、診斷、制訂治療方案以及科研工作。SF-MPQ-2 與單維度的VAS 和NRS相比，除了能反映出患者的疼痛程度外，還能多維度地反映出疼痛的性質、伴隨的情緒問題以及有無伴隨瘙癢、麻木等異常感覺，評估較為全面。

2.2 客觀疼痛評估工具痛知覺定量分析儀是最近開始應用于PHN 疼痛評估的客觀評估工具[19]。應用痛知覺定量分析儀測量時，先將電極片貼于帶狀皰疹區最痛點、最痛點鏡像處及左前臂尺側后進行測量，測出最小感知電流值（current perception threshold，CPT）和等效感知電流值（pain equivalent current，PEC），根據公式計算出實際疼痛程度（pain degree，PD），PD=（[PEC-CPT）/CPT]×100%。吳征元等[19]研究證實，痛知覺定量分析儀敏感性好、特異性高、操作簡單，是可靠的PHN 疼痛評估工具。痛知覺定量分析儀的應用是疼痛評估的一大里程碑，與傳統的主觀疼痛評估工具相比，痛知覺定量分析儀具有客觀、準確的特點，使得疼痛成為可測量的客觀生命體征，是值得推廣的PHN疼痛評估工具。

3 帶狀皰疹后神經痛護理

3.1 健康教育PHN 的疼痛管理強調早診斷、早治療。有研究建議皮疹發生后72 h內必須使用抗病毒藥物和止痛藥物進行治療，以加速病毒脫落，阻止其對神經元的進一步損害，減少PHN 的發生和降低其嚴重程度[20]。早期接受神經射頻和脊髓電刺激治療對預防PHN 有積極作用[21-22]。但往往患者對帶狀皰疹的疾病認知不足[23]，導致延誤治療，增加發生PHN 的風險。有研究顯示，皮膚科醫師對早期積極使用干預措施以預防PHN 的意識不強[24]。因此，應加強護理人員對帶狀皰疹患者的健康教育及疾病知識的科學普及，提高患者對疾病的認知及治療依從性，使處于帶狀皰疹急性期患者能主動前往疼痛科接受早期有效干預，避免疾病發展成為難治性的PHN[25]。

3.2 藥物治療護理藥物治療是PHN 多模式疼痛管理最基礎的治療，通常使用抗驚厥藥和三環抗抑郁藥作為一線治療藥物[24]。PHN 好發于合并糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、免疫性疾病等慢性病的老年患者[24]，這些老年患者平均每次需服用5 種以上的藥物[10]。PHN患者的藥物治療需充分考慮患者的基礎疾病，注意藥物禁忌證并監測藥物不良反應[26]。藥物不良反應影響患者的用藥依從性[27]。護理人員需掌握常用PHN 藥物的不良反應，并指導患者觀察并理性對待相關的不良反應，通過一系列措施來提高患者的用藥依從性。非甾體抗炎解熱鎮痛藥的主要不良反應是胃黏膜損傷和抗血小板活性，指導患者盡量選擇不良反應小、選擇性地抑制COX-2 的非甾體抗炎解熱鎮痛藥，并告知其餐后服用，避免損傷胃黏膜而誘發胃潰瘍、胃出血。曲馬多和阿片類藥物常引起惡心、嘔吐、便秘、排尿困難[24]，指導患者宜多喝水，多吃粗纖維食物以預防便秘，如發生便秘可予乳果糖或麻仁軟膠囊等緩瀉劑輔助排便。強阿片類藥物有呼吸抑制、產生耐藥性的不良反應[24]，指導患者嚴格遵醫囑服藥，不得擅自增加劑量，以免藥物過量引發呼吸抑制等不良事件。抗驚厥藥常引起頭暈、嗜睡，三環類抗抑郁藥可導致認知功能障礙和步態異常[24]，強阿片類藥物可引發體位性低血壓[24]，鎮靜安眠藥物常引起頭暈、嗜睡、乏力等，大劑量使用可有共濟失調出現[24]，指導患者宜睡前服用上述藥物，并注意監測血壓，當患者體位改變時動作宜慢，嚴格遵照防跌倒三步曲，以預防跌倒等不良事件的發生。

3.3 物理治療護理脈沖射頻（pulsed radiofrequency,PRF）和脊髓電刺激（spinal cord stimulation, SCS）是微創物理鎮痛技術，因其安全、療效確切，廣泛應用于治療PHN[28-29]，但仍需注意預防相關并發癥的發生。脈沖射頻是借助影像設備定位下，通過射頻針將射頻儀發出的脈沖式電流傳導至受帶狀皰疹病毒損傷的神經根，以達到調節神經功能、促進神經細胞再生，起到緩解疼痛的作用[30]。脈沖射頻治療后護士需加強監測患者的生命體征，觀察有無感染癥狀、有無損傷血管導致穿刺部位出現血腫、損傷神經出現肢體運動障礙或損傷胸膜出現氣胸、呼吸運動減弱等并發癥[31]。如發生并發癥，需及時通知醫師進行處理。脊髓電刺激需先經皮穿刺下將電極置入受傷神經根所在的脊髓節段，后根據患者的耐受程度，通過程序控制調節器調節電脈沖的頻率和強度，以達到緩解疼痛的效果[32]。實施脊髓電刺激術前，護士需協助醫師完善各項術前檢查及評估，排除相關禁忌證后方可開始；術后保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血滲液應及時更換；觀察有無發生嚴重而少見的脊髓損傷；告知患者術后注意事項，如禁止碰撞儀器、重體力勞動和劇烈活動，避免過度拉伸身體，以免引發電極移位、斷裂等不良事件[32]。

3.4 心理護理疼痛和各種負性情緒互相影響，互為因果[33]。抑郁、焦慮等各種負性情緒增加患者罹患帶狀皰疹的風險，而PHN 導致患者長期衰弱，產生負性情緒，進而又放大疼痛相關癥狀[34]。2016 年PHN 診療中國專家共識中指出，心理治療對PHN 具有不可替代的作用，建議聯合心理治療及行為調節對患者進行疼痛管理[9]。心理干預法使用方便且成本低。護理人員應鼓勵并指導患者學會使用補充和替代藥物的心理干預法來緩解PHN[24]。研究表明，身體、心理和社會支持多維度護理、認知行為療法、正念冥想、正念減壓等心理干預法，對控制疼痛、緩解患者焦慮和抑郁等負性情緒有積極作用[34-37]。既往的PHN 疼痛管理研究和實踐集中關注患者住院期間的心理變化和護理，但PHN 具有復雜的身體、心理、社會因素，心理護理應貫穿于包括出院后疼痛管理的整個治療過程中，使患者的疼痛及負性情緒得以持續、有效的緩解，從而提高患者的生活質量。

3.5 飲食護理PHN 在癌癥、使用免疫抑制劑、糖尿病和創傷的老年患者中多發，其多數處于免疫力低下、營養欠佳的狀態[24]；PHN產生的疼痛影響睡眠，致使患者免疫力進一步下降[35]。護士需指導PHN 患者加強營養攝入，進食優質蛋白質以增強免疫力，促進疾病康復。由于PHN 藥物容易引起便秘[24]，還應指導患者避免辛辣飲食，宜多進食富含粗纖維的新鮮蔬菜、水果。

3.6 多學科疼痛管理McCarberg[36]的研究顯示，多學科的慢性疼痛管理模式對緩解患者疼痛和提高生活質量有重要意義，建議基于多學科開展PHN 患者的多學科疼痛管理模式，以滿足PHN 患者的復雜生理、心理和社會需求。2013 年英國疼痛協會發布的《疼痛管理指南》指出，慢性疼痛因其復雜的生理、心理、社會因素，必須充分利用多學科工作模式和項目管理方案對慢性疼痛進行管理[37]。2018 年英國的1 項全國性調查發現，84%的疼痛診所都設有多學科團隊，71%的疼痛診所多學科團隊由護士主導，護士是多學科團隊中的重要角色[38]。首先，疼痛評估由護士主導，其承擔對患者進行定期、客觀和持續疼痛評估的責任[39]；其次，護士定期參加多學科會診，與多學科成員共同制訂疼痛管理計劃，指導患者運用藥物及非藥物措施緩解疼痛[40]；再次，護士對神經病理性疼痛患者給予的心理支持、藥物不良反應及服藥依從性的護理，對控制患者疼痛，提高其生活質量起到積極作用[41]。因此，在未來探索PHN 多學科疼痛管理模式中應充分發揮疼痛護士的作用。在PHN 疼痛護理模式的實踐研究中，國內有采用醫護一體化疼痛管理模式對PHN 患者進行疼痛護理的實踐，由疼痛科醫師、護士共同組建醫護一體化疼痛管理小組，為PHN 患者制訂具有循證依據的治療和護理方案，對減輕患者疼痛、緩解負性情緒有積極作用[42]。但鮮有關于PHN 患者多學科疼痛管理模式的具體實踐報道。鑒于此，建議基于慢性疼痛管理的指南和實踐指導，在醫護一體化合作的基礎上，聯合心理科醫師、睡眠專家、營養師、理療師組建PHN 多學科疼痛管理團隊，開展PHN 患者多學科疼痛管理模式的實踐，并探討團隊成員的分工協作、患者疼痛管理方案等會更有利于控制患者疼痛。

4 小結

PHN 發病率呈上升趨勢，給患者帶來了沉重的生理、心理及經濟負擔，嚴重影響患者生活質量。為幫助PHN 患者緩解疼痛，在護理PHN 患者過程中，醫護人員應提高患者對疾病的認知度，避免延誤治療；選擇合適的疼痛評估工具，準確評估患者疼痛程度；預防和減輕藥物不良反應，提高患者服藥依從性；指導患者加強營養攝入，增強免疫力；觀察和處理微創物理鎮痛術后的并發癥；鼓勵并指導患者學會使用補充和替代藥物的心理干預等來緩解疼痛。同時，作為復雜難治的神經病理性疼痛，單一的治療和護理手段往往無法有效緩解患者疼痛，探索更有效的、由護士主導的多學科協作疼痛管理模式勢在必行。期待未來在PHN 多學科協作模式、管理方案以及居家疼痛管理等方面開展相應實踐和研究，使患者獲得全面而持續的護理，以幫助患者緩解疼痛和提高生活質量。