中藥外治法治療膝骨關節炎的臨床研究現狀※

曹坤燕 郭珈宜，▲ 李 峰 張云飛

膝骨關節炎（Keen Osteoarthritis，KOA)是一種退行性、慢性疾病，主要以膝關節內軟骨退變為主，臨床表現為疼痛，伴有不同程度的腫脹、關節彈響、活動受限等。KOA 給社會帶來巨大的經濟負擔[1]，并且是老年人致殘的第五大原因[2]。隨著我國人口老齡化加劇，KOA 的患病率為18%，男性患病率為9%～13%，女性患病率為16%～23%，明顯高于男性[3]。癥狀性膝骨關節炎的發病率為8.1%，并且在地域上有一定的差異性，其中西南、西北地區的發病率分別為13.7%、10.8%，明顯多于東部沿海及華北地區的5.5%、5.4%，且農村的發病率高于城市[4-6]。有研究[7]表明，中醫外治法方法多樣、簡便易行、療效顯著、安全可靠、不良反應小，在臨床上廣泛應用。茲將近年來中藥外治法治療KOA的研究現狀做一綜述。

1 病因病機

膝骨關節炎屬于祖國醫學“痹證”的范疇，《素問·痹論》道：“風寒濕三氣雜至，合而為痹?！惫G幸教授[8]認為，KOA的病機為氣血失調，筋骨失衡，治療應使氣血共調、動靜互補、筋骨互用，從而達到平衡狀態。郭珈宜教授[9]認為，KOA屬于本虛標實，本虛為肝、脾、腎三臟不足，標實為痰濁、血瘀和外邪，并且與勞損外傷、情志、膳食起居息息相關，倡導治療KOA 應在平衡理論的指導下養與治并重，從而恢復機體與外部環境的平衡。韋貴康[10]認為KOA的病機為不通則痛，主要表現在不正不通、不順不通、不松不通、不動不通、不調不通、不榮不通六個方面。“不正不通”指骨節不正，如關節失穩等；“不順不通”指骨節周圍肌肉攣縮；“不松不通”指筋脈拘急攣縮；“不動不通”指骨節累計損傷；“不調不通”指人體氣、血、津液和臟腑功能失調，從而相互影響；“不榮不通”指氣血不足，筋骨肌肉失于濡養。盧敏教授[11]認為，KOA 的病機為虛、毒、瘀，虛是指本病好發于中老年人，肝腎虧虛，氣血不足；毒是指外邪侵襲；瘀是指久病多瘀，瘀血不去，筋骨失于濡養。許學猛[12]認為，KOA 多為缺乏運動、不正確保養和勞損所致。

2 治療方法

相關研究認為，中藥外治法治療KOA 主要是通過抑制炎癥來達到緩解疼痛、消除腫脹的目的，從而改善關節活動度[13]。祖國醫學的基本特點是整體觀念與辨證論治，在治療疾病的時候需要將兩者有機地結合起來，從而選取對癥的治療方法。

2.1 中藥外敷中藥外敷療法，是將藥物研為細末，用各種不同的液體調制成糊狀制劑，敷貼于所需的穴位或患部，以達到治療疾病的一種方法。郭珈宜教授[14]使用平樂正骨中藥內服（組成：黃柏、赤芍、蒼術、當歸、土茯苓、敗醬草、雞血藤、萆薢、黃芪、牛膝、柴胡、甘草等）及外敷（組成：大黃、黃柏、赤芍、蒼術、當歸、土茯苓、敗醬草、雞血藤、萆薢、黃芪、牛膝、柴胡、地龍、防己、甘草等），總有效率達91.67%，治療組WOMAC評分、VAS評分、紅細胞沉降率、C-反應蛋白均優于對照組(P＜0.05)，說明平樂正骨中藥內服、外敷可以有效緩解疼痛，改善膝關節功能。吳倩[15]采用舒筋活血、行氣止痛的方法，用中藥熱奄包外敷與西藥聯合治療KOA 患者120 例，治療組有效率達93.3%。孫乾坤[16]以平樂正骨中藥Ⅱ號方配合運動鍛煉治療KOA 患者，有效率（87.69%）高于以硫酸氨基葡萄糖、塞來昔布膠囊口服聯合運動鍛煉進行治療的對照組（83.54%）(P＜0.05)。吳曉龍[17]用平樂壯骨膏外敷配合膝關節屈伸功能鍛煉治療氣滯血瘀KOA 患者45 例，有效率達86.6%。董萬濤[18]將315例早中期KOA患者,隨機分為3 組各105 例，消定膏組、手法組、聯合組的有效率分別為84.76%、82.86%、95.24%，聯合組的有效率明顯高于消定膏組和手法組(P＜0.05)，且在3～6個月隨訪后聯合組的復發率只有14.89%。

2.2 穴位貼敷穴位貼敷療法，是以中醫經絡學說為理論依據，把藥物研成細末，用水、醋、酒、蛋清、蜂蜜、植物油、清涼油、藥液調成糊狀，再貼敷于穴位或患處（阿是穴），用來治療疾病的一種無創無痛穴位療法。本法是通過藥物對穴位的刺激作用，疏通經絡，調整人體臟腑功能，從而達到防病治病的目的[19]。呂占強[20]采用展筋活血方貼敷于梁丘、血海、足三里、陰陵泉、陽陵泉、膝眼等穴位，結果表明其可以緩解膝關節疼痛、促進膝關節功能恢復，有效率為94.29%。于立友[21]采用隨機、單盲法將70 例寒濕痹阻型KOA 患者分為2 組，對照組予塞來昔布膠囊口服，治療組在對照組基礎上予展筋活血方穴位貼敷聯合百笑灸治療，取穴為鶴頂、膝眼、陽陵泉、足三里，結果顯示，治療組和對照組在WOMAC評分、疼痛評分較治療前都有明顯改善(P＜0.05)，且治療組的改善優于對照組(P＜0.05)。陽蕓[22]將80例KOA患者隨機分為2組，治療組采用溫針灸聯合穴位貼敷，取內、外膝眼、阿是穴、陽陵泉、足三里、中脘、腎俞等穴位，對照組采用溫針灸，對照組總有效率為95.0%，明顯高于對照組的82.5%(P＜0.05)，穴位貼敷與溫針灸聯合應用效果優于單純溫針灸。

2.3 中藥涂擦涂擦是將酒劑、膏劑、酊劑配合手法將藥液擦于患處，具有祛風除濕、活血止痛、通筋活絡的效果。谷忠建[23]選取60例KOA 患者給予循經穴位按摩結合溫經涂藥治療，有效率為93.3%，疼痛評分、WOMAC 評分、膝關節功能評分較治療前均有明顯改善(P＜0.05)，表明此法具有良好的臨床療效。孫乾坤[24]將98例KOA患者分為2組，對照組予口服鹽酸氨基葡萄糖聯合低周波理療治療儀治療，治療組采用七珠展筋散進行痛點揉藥并聯合中藥湯劑口服，結果表明治療組有效率為82.98%，高于對照組的73.33%(P＜0.05)。梁小英[25]將中藥涂擦與超短波相結合治療KOA，與單純超短波治療相比較，最終得出兩種方法結合均可以緩解疼痛、改善膝關節功能，且中藥涂擦聯合超短波的療效更佳。

2.4 中藥熏洗中藥熏洗是集藥療、熱療于一體，利用藥物煎湯在患處進行熏蒸、淋洗的治療方法，此療法是借助藥力和熱力，通過皮膚、黏膜作用于機體，促使腠理疏通、脈絡調和、氣血流暢，從而改善關節內的局部微循環，最終達到預防和治療疾病的目的[26]。陳子殊睿[27]對熏洗法治療KOA 的現代文獻進行了統計分析，得出外用熏洗中藥以透骨草、威靈仙、紅花、伸筋草等祛風濕藥與活血化瘀藥為主，中藥性味以辛溫為主，中藥歸經以肝經為最多。劉芬之[28]采用中藥熏洗加西藥治療與單純西藥進行比較，通過觀察疼痛評分、炎癥指標(IL-6、IL-8、TNF-α、MMP-3、MMP-9)和免疫功能(IgM、IgG、IgA)，最終得出中藥熏洗治療可以緩解疼痛、降低炎癥因子水平，增強免疫力。吳若輝[29]研究表明，針灸結合平樂外洗方（藥物組成：伸筋草、川花椒、羌活、獨活、丹參、厚樸、當歸、川芎）熏洗治療風寒濕痹型KOA，可有效緩解患者膝關節疼痛及腫脹的癥狀，還可通過降低體內炎性因子水平，促進膝關節功能恢復，提高生活質量。王媛[30]認為，KOA主要是由于風、寒、濕三氣夾雜而成痹，故治療組采用中藥除痹止痛方（藥物組成：獨活、伸筋草、海風藤、透骨草、艾葉、威靈仙、川烏、草烏、紅花、牛膝、雞血藤、細辛）熏洗聯合美洛昔康口服治療，對照組采用美洛昔康口服治療，通過觀察疼痛、腫脹程度、膝關節功能方面來評估療效，結果顯示，治療組有效率高達92.7%，明顯高于對照組的78.2%(P＜0.05),且治療組較對照組在疼痛評分、腫脹程度評分上顯著降低(P＜0.05)。

2.5 定向透藥蘭天[31]采用塞來昔布膠囊口服、推拿、中醫定向透藥治療，治療1 個月后，總有效率為95.35%，且疼痛指數、僵硬指數、活動障礙均有明顯改善，表明此方法有良好的臨床療效。袁宇哲[32]將60例早期KOA 患者分為對照組和治療組，分別給予非甾體類藥物治療和非甾體類藥物聯合中醫定向透藥治療，觀察組的總有效率為96.67%，高于對照組的70.00%(P＜0.05)，治療后觀察組Lysholm膝關節評分高于對照組(P＜0.05)，兩種療法結合治療效果顯著。王飛[33]采用鎮痛Ⅰ號湯定向透藥治療KOA，治療4 w后，有效率為93.33%，膝關節的疼痛及功能均得到了明顯改善，在此期間無不良事件發生。

2.6 其他療法

2.6.1 拔罐療法 易春芬[34]將50 例KOA 患者隨機分為2 組，對照組實施傳統拔罐聯合穴位貼敷，觀察組實施藥物竹罐療法聯合穴位貼敷，觀察組VAS、WOMAC評分、生活質量評分、炎癥因子水平改善顯著優于對照組，表明藥物竹罐療法有良好的臨床療效。徐星星[35]將60例風寒濕痹型KOA患者分為2組，分別采用常規推拿治療和火龍罐治療，治療后火龍罐組的有效率、VAS評分顯著高于常規推拿組(P＜0.05)，表明火龍罐對KOA 的療效更佳?？等A[36]采取溫針灸結合拔罐治療寒濕痹阻型KOA，與單純針刺療法相對比，兩者相結合的有效率為91.4%，單純針刺的有效率為71.4%，2 組患者的療效對比，具有統計學差異(P＜0.05)，表明溫針灸結合拔罐療法優于常規針刺治療。

2.6.2 雷火灸 雷火灸是由多種中藥制作而成。研究[37]顯示，雷火灸治療KOA臨床療效顯著，安全性高，在有效率和止痛方面，單獨雷火灸優于其他療法。馬銘璐[38]認為KOA 主要是由于寒凝、血瘀造成，故采用雷火灸祛寒化瘀，有效緩解關節疼痛、減輕腫脹、改善關節功能。黃友娟[39]采用雷火灸治療風寒濕痹型KOA，有效率為86%，表明雷火灸可以改善患者的臨床癥狀,提高患者的治療效果。張彥[40]選取42例KOA急性期患者，對照組予雷火灸回旋灸，觀察組予雷火灸定點回旋透熱技術治療，治療后觀察組的總有效率為91.91%，高于對照組的85.00%，表明雷火灸定點回旋透熱技術治療KOA急性期優于雷火灸回旋灸。

3 小結與展望

近年來，臨床上多采用中藥外治法相結合進行治療，且療效良好。中藥外治療法直接作用于患病部位，直達病所，且不良反應小，操作簡單，經濟實惠，廣大患者接受度高。但目前對中醫外治法的研究仍存在缺陷：①報道的文獻質量普遍較低，沒有統一的規范標準，不利于循證醫學的研究；②診斷及辨證分型無統一的標準，不利于進一步發展及推廣；③對于KOA 疾病的分期不一致、不明確，有待進一步詳細劃分；④文獻對藥物外用的安全性評估較少，在這方面有一定的提升空間，為今后臨床用藥提供良好的基礎。