老年腹股溝疝特點及手術方式研究進展

任杰，黃博

腹股溝疝是普外科常見多發病，全世界每年進行數千萬腹股溝疝手術［1］。我國腹股溝疝的發病率隨著年齡增長逐漸增高，＞60 歲老年發病率可達1.2%［2］。老年病人在所有腹股溝疝病人中占30%以上［3］。由于對無癥狀的老年腹股溝疝目前術者多推薦早期手術治療［4］，老年病人比例將會進一步增加。選擇何種手術為最佳手術方式以減少老年病人并發癥，降低復發率及提高術后生活質量，目前仍不統一［3］。本研究將近年來國內外對于老年腹股溝疝的特點及手術治療研究進行綜述，以便借鑒。

1 老年疝特點

1.1 腹壁防御力弱

1.1.1 “百葉窗”機制減弱“百葉窗”機制是指當腹內壓升高時，腹壁肌肉會自動同步收縮以對抗腹內壓［5］。如構成腹股溝管上壁的腹內斜肌和腹橫肌下緣（聯合鍵）在收縮時，使得腱膜弓向下接近腹股溝韌帶和腹股溝管后壁；構成前壁的腹外斜肌腱膜收縮時可壓住內環從而抵抗腹內壓。隨著年齡增加，老年病人腹壁肌肉有不同程度萎縮，使得腹外斜肌腱膜、腹內斜肌、腹橫肌關閉內環的聯合作用減弱，以至難以抵御突然增高的腹內壓，造成腹股溝疝。

1.1.2 腹橫筋膜薄弱 腹橫筋膜薄弱或缺損已成為疝發生的重要原因之一。Henriksen 等［6］發現，腹股溝疝病人的腹橫筋膜中Ⅰ型膠原纖維比無疝病人明顯降低，同樣Ⅲ型膠原纖維和Ⅴ型膠原蛋白的異常也可導致腹橫筋膜的減弱。根據Isik 等［7］一項研究發現，基質金屬蛋白酶（MMP）-1、2、9、13 的顯著上升及基質金屬蛋白酶抑制劑（TIMP）-1、2、3 下降使得腹橫筋膜纖維降解異常、結構紊亂，從而使得腹壁筋膜薄弱，這些都提示腹股溝疝并不是局部疾病，而可能是全身疾病的一個反映。

1.2合并癥老年病人常合并慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、腹水、便秘、前列腺增生等腹內壓增高疾病，其導致腹腔內組織易通過腹壁薄弱區域突出體表。另外部分病人合并有心腦疾病、血管瘤、下腹部手術史、糖尿病、長期吸煙史［8-9］等疾病，這些疾病不僅能造成腹壁肌薄弱［10］，而且影響著病人麻醉及手術方式的選擇，使得術后并發癥發生率提高，造成住院時間延長及術后生活質量降低。

2 手術方式選擇

腹股溝疝有數百種手術修補方法［11］，包括組織修補、無張力修補、腹腔鏡修補。根據加強腹股溝薄弱區的不同，可分為：（1）腹橫筋膜前修補術（肌前修補）：Lichtenstein 術、Rutkow、Milliken 等；（2）腹橫筋膜后修補術（腹膜前修補）：kugel、Gibert、TAPP、TEP 等。老年人由于常伴有合并癥，導致術中、術后并發癥也較成人明顯，如何選擇合適的麻醉方式及手術方式已成為治療老年腹股溝疝的難題［12］。

2.1 開放式無張力疝修補術（open tension-free hernioplasty，OTFH）傳統疝修補術中，由于將腹股溝區不同解剖層次強行縫合，組織間產生了較大張力，且老年病人其腹肌、筋膜本就缺陷，使得術后復發率和慢性疼痛發生率很高。通過補片修補使得目前復發率僅為13%～15%［3］。在一項對96 例老年病人進行隨機對照研究發現，行Lichtenstein 修補術后發生并發癥及復發率要明顯低于傳統疝修補［13］。另一項研究同樣顯示老年病人在行OTFH 后其手術時間、住院時間、下地時間、術中出血量、尿潴留、陰囊血腫等要明顯優于傳統疝修補［14］。Lichtenstein 修補術由于操作簡單、手術時間短、學習曲線短、復發率低，廣泛受到術者歡迎。疝環充填式無張力疝修補（Rutkow）將疝囊回納腹腔，并固定縫合放置于內環處的網塞補片，其減少對腹股溝管的解剖，使得術后尿潴留、切口感染等要優于Lichtenstein 修補術［15］。然而相對于腹腔鏡腹股溝疝修補術，開放式修補在暴露視野、放置補片及術中縫合時易造成腹股溝神經、血管的牽拉或損傷，使得術中出血增多、術后發生切口血腫、感染，以及發生急、慢性腹股溝區疼痛［16-17］。但也是因為開放式修補打開腹股溝管方便，可以確保大囊疝（如陰囊疝）與腹股溝管完全分離。腹腔鏡完全剝離大疝囊時更易出現難以控制的術中出血，術后繼發性出血和切口血腫。故在處理老年陰囊疝時優先選擇開放式疝修補術［18］。由于OTFH 不進入腹腔，在有下腹部手術、肝硬化腹水、長期放療等可能導致腹腔粘連的老年病人中，同樣建議OTFH 作為首選手術方式［18］。

對于行OTFH 的老年病人，選擇何種麻醉方式也尚無定論。一項對662例老年腹股溝疝病人研究發現，在局麻下手術，尿潴留、切口血腫、陰囊積液等術后并發癥要低于全麻病人，這說明局麻下行Lichtenstein 在老年病人中存在的優勢［19］。對于高危老年病人［美國麻醉師協會（ASA）評分≥Ⅲ］，也有研究表示局麻更安全，且術后老年病人可早期下床活動，防止發生血栓等危險［12］。Chen 等［20］在對急性腹股溝疝病人分析麻醉方式對術后影響發現，局麻后在心肺并發癥及住院時間和費用上面要優于腰麻，說明局麻下行急診嵌頓疝（在排除腸壞死后）修補是安全、有效的。而對于老年病人自身心肺功能差，局麻行修補術無疑更安全、經濟，故一些指南［12，21］推薦局麻下行OTFH 為老年腹股溝疝病人首選方式。對于全麻下行開放式腹股溝疝修補術，病人術中無自主意識，無需像局麻反復浸潤麻醉，并可根據術中探查情況，隨時更改手術方式，適合復雜疝、雙側疝、陰囊疝等手術時間長、操作困難的修補。但老年病人常心肺疾病多，需待其血流動力學穩定時才能全麻。椎管內麻醉可對腹股溝區產生暫時性麻痹，使得手術可以穩定進行，適合焦慮、癡呆等局麻不能配合的病人。Goel 等［22］發現椎管內麻醉病人術中疼痛評分要低于局麻組，但其更易發生尿潴留、頭痛等麻醉并發癥，故針對伴有泌尿疾病、腦血管疾病的老年人應格外注意。另外對于有冠心病、房顫、動靜脈血栓等長期服用抗凝藥物的老年病人，行椎管麻醉還會導致椎管血腫風險增大。故針對行無張力疝修補術的老年病人，局麻比全麻和椎管麻醉更能減少因麻醉方式而導致的并發癥。

2.2 腹腔鏡下無張力疝修補術（laparoscopic inguinal hernia repairs，LIHR）腹腔鏡疝修補術相比開放式手術，手術通道遠離病變部位，可減少術后切口感染［23］；并可在放大的電視屏幕下看清腹膜、腹橫筋膜，使得補片更好地貼合于腹膜前間隙，以免發生褶皺；由于其后入路修補，避免了腹股溝管的解剖分離，減少對腹股溝區神經、血管、精索損傷，使得皮下血腫、術后疼痛明顯低于開放式修補［24-25］。Hernandez-Rosa 等［26］發現雖然老年病人（≥80 歲）并發癥較多，但在接受開放或腹腔鏡修補術中兩者發病率和病死率差異無統計學意義（P＞0.05），證明對于80 歲以上的老年病人行腹腔鏡修補也是安全的。He 等［27］在對老年病人行腔鏡疝修補術后發現，術后可有暫時性精神異常發生。這可能是由于全麻術前使用阿托品或術中氣腹建立導致高顱壓、自主神經異常興奮［28］。El-Dhuwaib 等［29］在對腹股溝疝病人進行回顧性分析發現，對于初發疝腔鏡修補后的復發率（4.0%）要高于開放式修補后的復發率（2.1%），且年齡＞60 歲是腹腔鏡疝手術后復發的危險因素，而開放疝手術后并不是復發的危險因素（P＜0.01），說明腔鏡疝對老年病人行修補術有效性仍存在爭議。

老年病人的腹膜外間隙組織較為疏松，二氧化碳氣腹容易產生皮下氣腫。尤其是在操作空間為腹膜外間隙的TEP 術中，二氧化碳更易被機體吸收，造成皮下氣腫、動脈血二氧化碳分壓升高等改變［30］。

對于老年女性，其本身性別就是術后復發的危險因素，且復發中股疝占重要比例［31］，如果對其只進行Lichtenstein 術，沒有將補片覆蓋整個恥骨肌孔，會造成術后較高的復發。老年女性病人行腹腔鏡下疝修補不僅可以將恥骨肌孔完全覆蓋，加強整個腹壁薄弱區，減少術后疝的復發率，且在腔鏡下行修補可以盡量對子宮圓韌帶得以保護，以避免損傷。若病人的子宮圓韌帶與腹膜粘連嚴重也可通過腔鏡進行行離斷-重建［32］，以維持子宮圓韌帶作用，避免子宮脫垂等問題發生。并且在腔鏡下也更易發現和診斷子宮圓韌帶囊腫，并進行剝離切除［27］。所以針對患有腹股溝疝的老年婦女，如果耐受全麻應優先通過腹腔鏡排除股疝［33］，通過加強腹橫筋膜，降低術后腹股溝疝的復發。

2.2.1 腹腔鏡腹膜前修補術（transabdominal preperitoneal，TAPP） 術者通過在腹腔內進行操作，將補片置于腹膜前，從而加強恥骨肌孔，使得術后復發率低。另外相比于開放式修補及TEP，其最大優勢在于可以在不破壞對側腹股溝區結構下，檢查對側有無隱匿疝。因為超聲并不能對隱匿疝做出完全正確結果［33］，故術中探查成為明確有無隱匿疝的金標準，進而減少再次手術造成的手術、經濟負擔。但由于腹腔器械進入腹腔，會使血管、腹腔內臟器的損傷明顯高于開放式修補及TEP［34］。相比于TEP，TAPP 氣腹引起的皮下氣腫很少見。但對于有下腹部手術史的老年病人，由于腹腔易粘連使得視野暴露欠佳，導致術中操作困難，故需要有豐富經驗的外科醫師才能行腔鏡修補，以減少術中、術后并發癥的發生。

2.2.2 腹腔鏡全腹膜外修補術（totally extraperitoneal，TEP） 由于腔鏡不進入腹腔內，而在腹膜前間隙中進行操作，使得局部解剖復雜、操作空間小、學習曲線較長［24］。Liu 等［35］在對75 歲上下病人行TEP 手術研究指出，兩組在術中血管、輸精管損傷、腹膜損傷、術后復發率、慢性血腫、慢性疼痛差異無統計學意義（P＞0.05）。同樣，Chung 等［36］對70 歲以上及以下行TEP 的病人進行回顧性研究發現，ASA 評分為Ⅲ級和Ⅳ級（4.1%比6.5%，P＜0.001）在＞70 歲的病人中更為常見，術后住院時間也較長（2.7 d 比3.0 d，P=0.022），但兩者術后并發癥、麻醉相關并發癥差異無統計學意義，說明年齡并不是限制行TEP 的危險因素，證明TEP 在高齡病人中是安全的。并且由于其不進入腹腔，對腹腔臟器損傷、術后粘連性腸梗阻明顯低于TAPP。但術中也存在腹膜破裂風險，從而轉為TAPP 手術。Gutlic 等［37］在比較TEP 與Lichtenstein 術時發現，TEP 在手術時間、30 d 內并發癥、完全恢復時間、異物感和病假時長都要優于Lichtenstein 術，但兩者在1 年后復發率、慢性疼痛、生活滿意度差異無統計學意義，說明TEP 短期優勢明顯，長期兩者差異無統計學意義。老年病人中，雙側疝、隱匿疝的發生率要高于成年人，在行單側TEP疝修補術時，是否探查甚至預防性對另外一側行TEP 修補仍存在爭議［38］。Chiang 等［39］在對261 例未行對側探查下單側TEP 修補術病人術后隨訪顯示，異位對側疝發生率為2.7%（7/261），根據文獻回顧，對側探查為陰性的病人中將來也有3.2%的病人發生了異位疝，兩者之間并無明顯差別。另外，Kockerling 等［40］在關于對側、雙側TEP 修補術研究中，發現術中膀胱損傷構成了單側和雙側TEP 圍手術期結果的差異。說明TEP 探查與否對預防老年對側隱匿疝并無明顯優勢。另外，探查后可能造成醫源性腹壁結構破壞，造成新疝的發生。當需手術治療時解剖會變得困難［41］。故對于老年病人，不建議于TEP下常規探查并對側腹股溝區進行預防性修補。

3 總結與展望

綜上，我們發現經驗豐富的外科醫生行腔鏡修補，不僅可通過加強恥骨肌孔得以使老年女性、懷疑對側隱匿疝、長期吸煙史等具有高危因素的病人減少復發，其次通過微創操作，減少術中、術后疼痛，降低慢性腹股溝疼痛，提高病人生活滿意度。但對于老年男性、陰囊疝、下腹部手術史、嚴重的心臟或肺部高風險因素需要局麻或椎管麻醉的病人，開放式疝修補術應成為其首選。

總之，術者應根據老年病人的特征對其進行個性化腹股溝疝手術治療，每個術者應從安全性（麻醉、術者術式熟練度、手術方式及對基礎疾病影響）；有效性（手術并發癥、術后復發率、腹股溝疝修補術后慢性疼痛、生活質量）；經濟性（合理的術式、補片及麻醉方式，減少并發癥，縮短住院時間）等方面考慮從而選擇最佳術式。由于腹腔鏡腹股溝疝修補術有著較長學習曲線，目前仍需及時并且前瞻性地對老年腹股溝疝進行多中心、大樣本的研究，以便能為廣大醫生所參考。