臨床藥師在腎病科開展藥學服務的實踐體會*

白發麗 萬永艷 覃開羽 廣西柳州市中醫醫院藥學部 545000

臨床藥學是以藥物治療管理服務為目的，研究合理用藥、提高醫療質量、優化患者藥學監護服務的學科，工作的重點就是要以患者為中心，為患者開展藥學監護，提供優質的藥學服務，最大限度地避免不合理用藥和減少不良反應的發生。臨床藥師在參與腎病科查房工作中，運用所學專業知識，發揮其藥物知識比較全面的優勢，對患者的治療用藥進行綜合分析，開展用藥合理性、安全性的全程化藥學監護，發揮了臨床藥師的作用。本文對臨床藥師在腎病科開展藥學服務的工作模式和切入點進行了實踐研究，現報道如下。

1 藥物治療的藥學監護

臨床藥師要想成為臨床團隊中的一員，就需要每天堅持查房，且在查房前必須查看重點監護病人的病歷及病情變化，并在前一天就將病區所有患者的醫囑進行審核，發現不合理的醫囑要及時記錄并與醫生進行溝通討論，明確為不合理用藥的，提出合理的解決方案，減少患者的用藥成本。而且在藥學服務中臨床藥師可以將藥學理論轉變為實踐，在合理用藥的基礎上從臨床實際出發，更貼近于臨床，為患者提供個體化的治療方案，進一步提高患者依從性。

案例1 ：患者女性，79歲，因“反復水腫3個月余，再發加重1周”入院。入院診斷為繼發性甲狀旁腺功能亢進。醫師給予骨化三醇膠丸(0.25μg，口服，1次/d)降低PTH治療。根據《活性維生素D在慢性腎臟病繼發性甲旁亢中合理應用的專家共識》中的建議：活性維生素D子夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時給藥。臨床藥師在查閱病歷時發現，為保證患者獲得最佳的療效，建議醫師調整為每晚服用，醫師予以采納。

案例2： 患者女性，46歲，因“尿頻、尿急2個月余，再發伴尿痛4d”入院。入院診斷為泌尿道感染。入院后2次尿培養結果為大腸埃希菌，藥敏結果僅對美羅培南、阿米卡星、復方新諾明、米諾環素敏感。泌尿系感染大多由革蘭陰性菌引起，其中大腸埃希菌是最常見的致病菌[1]。患者入院時尿頻、尿急、尿痛，尿常規提示白細胞增多，結合病原學結果，醫師考慮為大腸埃希菌引起的泌尿道感染，咨詢臨床藥師如何選用抗感染藥物。臨床藥師查閱病歷，發現藥敏結果提示該菌為產ESBLs的大腸埃希菌。雖然患者尿培養為多重耐藥的大腸埃希菌，但是并無全身炎癥反應，首選用口服呋喃妥因或復方磺胺甲噁唑抗感染治療[2]。當選用復方磺胺甲噁唑時需同時服用碳酸氫鈉片，并大量飲水，以避免形成結晶尿，引起間質性腎炎。臨床藥師與患者進行溝通，以了解病情，發現患者有焦慮傾向，不愿意服用太多的藥物，臨床藥師經過考量，為減少患者服用藥物，加強患者依從性，建議患者選用呋喃妥因(1片，口服，4次/d)進行抗感染治療，經過治療后，尿頻、尿急、尿痛癥狀明顯改善，7d后復查尿培養，已轉陰。

案例3 ：患者男性，91歲，因“反復倦怠乏力9年，再發加重2d”入院。入院診斷為慢性腎功能衰竭—尿毒癥期 維持性血液透析。入院時，患者血紅蛋白88g/L，給予重組人促紅細胞生成素注射液6 000IU，靜注，qod。臨床藥師查閱病歷時發現患者復查血紅蛋白132g/L。重組人促紅細胞生成素(rHuEPO)是臨床上治療腎性貧血的主要藥物[3-4]，2007年的K/DOQI2006版貧血指南已將Hb目標上限定為120g/L(12g/dl)，不超過130g/L(13g/dl)。當Hb糾正至>130g /L(13g/dl)，會增加腦卒中[5]、高血壓、HD患者血管通路栓塞的風險。該患者經治療后血紅蛋白升高至132g/L，已超過目標值，為避免出現不良后果，建議調整給藥劑量，維持患者血紅蛋白在合適的范圍內。與醫生進行溝通，調整為6 000IU，靜注，2次/周。1周后復查，患者血紅蛋白為114g/L，血紅蛋白已降至目標范圍內。

2 對患者的用藥教育

對患者進行用藥教育和出院用藥教育從患者住進病房那刻起，對其用藥的全過程進行指導和服務。了解患者每天用藥情況，包括服藥方法，依從性、用藥史、過敏史和用藥后是否有不適等問題，及時發現問題，與醫生緊密溝通，便于醫囑的及時調整。臨床藥師要用通俗的語言告訴患者所患疾病和目前的藥物治療情況，應盡可能征求患者意見，將治療方案、藥物的作用和可能出現的不良反應以及用藥后的注意事項等向患者解釋清楚，以提高患者的依從性和安全性。

案例4：患者女性，67歲，因“反復倦怠乏力5年余，加重1周”入院。入院診斷為慢性腎衰竭—失代償期、腎性高血壓。患者入院后血壓控制不佳[血壓波動在172～150mmHg/76～66mmHg(1mmHg=0.133kPa)]，醫師試圖調整降壓方案，咨詢臨床藥師增加降壓藥物種類。首先查看患者用藥情況，降壓藥物為硝苯地平控釋片(30mg，口服，1次/12h)；鹽酸特拉唑嗪片(4mg，口服，1次/晚)；酒石酸美托洛爾片(25mg，口服，1次/12h)。患者已經使用CCB、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑三藥聯合降壓，腎性高血壓的發生涉及多個發病機制，需要聯合使用2種或2種以上降壓藥物，最常用的聯合降壓方案為以ACEI/ARB+CCB為基礎聯合第3種降壓藥物噻嗪類利尿劑。但是患者有糖尿病病史，血肌酐已超過正常值，此時不宜選擇ACEI/ARB類藥物及噻嗪類利尿劑。臨床藥師再次查看病歷時發現患者白天血壓較理想，但是清晨血壓偏高。進而與患者溝通交流，反復詢問后，發現患者未遵循q8h及q12h服用藥物，與醫師溝通后，未進行藥物調整，將患者用藥進行梳理，注明用藥具體時間，對患者進行用藥教育后，囑患者按時服用。后患者血壓均在目標范圍內(血壓波動在145～123mmHg/64～61mmHg)，控制得宜。

案例5：患者女性，43歲，因“面頸部、雙上肢反復紅斑7年余，全身疼痛半個月”入院。入院診斷為系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。臨床藥師隨醫師進行每日查房時，該患者反饋服用激素后胃部不適，醫師訴已給予護胃藥物鋁碳酸鎂片，但是患者癥狀仍未改善，咨詢臨床藥師是否需要調整用藥。臨床藥師再次查閱用藥醫囑并未發現問題，而且確實已給予了鋁碳酸鎂片護胃治療，其用法用量均合理，所以臨床藥師進一步詢問患者發現，患者服用鋁碳酸鎂片并不是嚼服，而是用水送服，未按照醫囑用藥。臨床藥師同患者進行用藥教育，鋁碳酸鎂片為胃黏膜保護劑，需嚼服才能起效，患者表示理解，隔日查房時，詢問患者病情，患者訴胃部不適已明顯改善。

案例6：患者女性，33歲，因“顏面、下肢水腫4個月余”入院。患者診斷為系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎(Ⅳ型)，服用糖皮質激素已有1個月余，此次為行環磷酰胺沖擊治療入院。查房時，患者訴最近飲食大增，明顯感覺臉部變圓。臨床藥師了解情況后，對患者進行了用藥教育：面部改變由于糖皮質激素引起的副作用，服用糖皮質激素可改變身體脂肪的分布，形成滿月臉，同時會促進蛋白質分解代謝，所以使人感到饑餓感，增加飲食量，建議每天定餐定量，不隨意加餐，以避免體重增長過快，患者表示充分理解。

綜上所述，臨床藥師只有進入到臨床，充分與患者進行接觸溝通，了解患者的需求，才能更好地為臨床服務。腎臟病大多為慢性病，很多患者需要長期口服藥物治療，對于一些用藥復雜，或對藥物使用有疑慮的患者，藥師應該積極與患者溝通，進行用藥教育，使患者安全地使用藥物，消除疑慮，提高用藥依從性，增加患者對醫院的信任感，減少醫患糾紛。與醫生的工作模式轉變為合作關系，發現問題及時與醫生進行溝通了解，為臨床提供合理有效的藥物治療方案，保障患者用藥安全，努力向醫—藥—護模式進行轉變。

總之，臨床藥師要學會在一些微小的事情中發現問題，同時給予解決，與醫師密切協作，促進患者合理用藥，將傳統的藥學工作轉變為以患者為中心的臨床藥學服務。