馬大正中藥煎湯代水法在婦科臨床中的應用

溫州市中醫院(溫州，325000) 高楚楚 馬大正 胡欣欣 孫 云

馬大正，教授、主任醫師，享受國務院政府特殊津貼，第三、第五、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，中華中醫藥學會第二批全國中醫婦科名師，浙江省國醫名師。從醫近50年，撰寫論文100余篇，出版著作10部。擅長使用經方治療婦科疾病，創立血水學說，在臨床上既提倡辨證論治，又主張研究專病專方。

煎湯代水法，是指將處方中的某些藥物先行煎煮，去渣取汁，再以此藥汁作為溶媒煎煮其他藥物的中藥煎法[1]。徐靈胎認為：“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此。”(《醫學源流論·煎藥法論》)此法不僅有利于目標藥物成分的溶出，也不影響其他藥物的煎煮，可以提升方劑的整體功效，是“取其精華，去其糟粕”的過程。馬大正教授常用煎湯代水法處理的中藥主要有以下幾種：金屬類藥物，如金戒指、銀鐲、生鐵落等；植物類藥物，如玉米須、糯稻根、荷葉、佛手、玉竹、蘆根、苧麻根等；藥食同源的藥物，如糯米、粳米、豬肺、豬腎、豬尿脬、雪羹湯、鯉魚、芹菜、海參等。

金屬藥

金銀，一般入丸、散，古籍多以箔入藥。《雷公炮制藥性解·金石部》載：“金銀之入肺部，固其類也。其性沉重，能制火臟之輕揚，故亦入心經。”多用于治療神志病。因生金有毒，箔不可多服，故以金銀器皿煎湯代水，減少用量，可用于治療小兒急驚風、癲癇等疾。如《醫宗金鑒》記載金器煎湯化服，治療急驚風、夾驚吐等。到了現代，隨著醫療衛生事業的發展，西醫無菌觀念深入人心，此類煎煮方法頗受爭議。馬教授認為，金屬需要更長的時間煎煮，里面的有效成分才能析出，且經煎湯代水處理后，能避免與其他中藥產生化學反應。他常用金戒指、銀鐲等煎湯代水，如此不僅可以取其重鎮安神之效，還可引藥入心，配伍梔子豉湯、溫膽湯、酸棗仁、龍齒、知母等，用于治療女性神志病，如心悸、不寐、夢交、煩躁等，取得了很好的臨床效果。

案一：陳某，40歲，初診日期：2017年7月19日。孕26周，反復胸悶不適，夜間盜汗，入睡難，自汗，納便正常，口干，心率106次/分。7月13日心超：未見異常。動態心電圖：竇性心律不齊，偶發房性早搏。舌淡紅，有齒痕，舌薄膩，脈細滑。治法：鎮靜安神。方藥：胡桃肉20 g，枸杞子12 g，五味子5 g，百合30 g，知母10 g，龍齒20 g，酸棗仁30 g，茯苓10 g，磁石20 g，浮小麥30 g，金戒指一只(煎湯代水)，3劑。藥盡，諸癥明顯好轉，心率76次/分。

案二：鮑某，25歲，初診日期：2020年1月10日。因“孕9周余，陰道出血2天，夢交4次”就診。患者2019年12月16日晚出現陰道少量褐色出血，伴下腹墜痛，予口服地屈孕酮片，3天血止，1月 8日中午再次出現陰道出血，量中，色暗，腰酸痛，無腹痛，今又見少量出血。平素情緒急躁，莫名想哭，近期夢交4次，口干，渴飲不解，口臭，脘脹，鼻涕帶血絲，晨起有痰，偶偏黃，大便稍難，每天1次。舌稍紅，苔薄白，脈細。治法：滋陰宣郁、止血安胎。方藥：竹茹10 g，炒梔子10 g，淡豆豉10 g，龜甲膠10 g(烊沖)，苧麻根20 g，生白芍12 g，百合15 g，旱蓮草15 g，女貞子10 g，銀鐲一只(煎湯代水)，3劑。二診：2020年1月13日。陰道出血已凈3天，藥后夢交除，情緒正常。舌淡紅，苔薄白，脈細。

按：案一為心悸失寐病案，案二為夢交病案，患者都是在妊娠期間出現了神志疾患，馬教授都使用了一味首飾(金戒指、銀鐲)煎湯代水。不同的是，案一為陰不制陽，心氣浮越，應從心論治，案二為心腎不交，胎動不安，當從腎論治。蓋因金器鎮心，偏心經，而銀器鎮靜，滋腎水，故兩者各有側重。金銀器為重金屬，孕期本不可多服，以煎湯代水處理后，毒性減弱的同時，保留了鎮靜寧心、安神定志的治療作用，妊娠期亦可放心使用。

植物藥

一些草本藥物，如絲瓜絡、蘆根、金錢草等，因質量較輕，用量較大，一般都會采取煎湯代水的方式，避免因為吸水過多而影響其他藥物的煎煮。《素問·至真要大論》有云“淡味滲泄為陽”，此類藥物多有淡滲利濕的特性，即使用量較大，也不會有毒副作用。馬教授認為，這類藥物平時并不需要特別煎煮，只有在需要大劑量使用的時候，礙于所占體積較大，必須要采取煎湯代水的方式。比如蘆根，有清熱生津、除煩止嘔之功效，用于治療溫病時，多用鮮品，劑量加倍，勢必要煎湯代水或搗汁使用。還有絲瓜絡，常規劑量5～15 g時，可以直接入煎劑，以祛風通絡、解毒散結，當用至60 g以上時，可利尿強心，具有防治慢性心力衰竭的作用[2]，就不適合和他藥同煎了。臨床上應根據需要靈活選擇，以達到更好的治療效果。

案三：胡某，34歲，初診日期：2014年1月8日。原發不孕3年。體型肥胖，尿頻，日解十數次，口煩渴。檢測尿糖(+++)，餐后血糖8.71 mmol/L。舌淡紅，苔薄膩，脈細。治法：滋陰清火。方劑：知柏地黃湯加天花粉15 g，玉米須30 g(煎湯代水)，淡竹葉10 g，麥門冬12 g，7劑。二診口渴、尿頻均除。守上方續進14劑[3]。

案四：吳某，54歲，初診日期：2015年10月24日。天氣酷熱，右半身出汗，左半身無汗3天，四心煩熱，鼻衄，倦怠、脘餒，口苦臭。性激素測定示卵巢功能下降。舌稍紅，苔薄白，脈細。治法：養陰清熱、收斂止汗。方藥：鱉甲15 g，炒黃柏10 g，龜甲膠10 g(烊沖)，浮小麥30 g，糯稻根50 g(煎湯代水)，牡蠣30 g，五味子4 g，太子參15 g，麥門冬10 g，癟桃干20 g，佛手柑10 g，甘松10 g，5劑。藥后全身微汗，手足心熱退。仍見鼻衄、倦怠。治法：補益氣血、涼血止血。方藥：西洋參9 g(調沖)，龜甲膠10 g(烊沖)，生地黃12 g，牡丹皮12 g，生白芍10 g，水牛角15 g(先煎)，白茅根30 g，荊芥炭10 g，麥門冬10 g，玉竹15 g，黃精15 g，地骨皮12 g。服藥4劑，鼻衄止，精神改善，出汗正常。

按：案三是典型的消渴病，屬下消，與腎陰虧虛相關，故以知柏地黃丸為底方化裁。其中玉米須用至30 g，現代藥理研究證實其具有非常顯著的降血糖作用[4]，近年來常用于治療糖尿病，日常可代茶飲。案四是圍絕經期的潮熱汗出患者，治以滋陰斂汗為主。方中重用糯稻根至50 g，取其養陰除熱、收斂止汗之功效。兩者均性平而質輕，需要大劑量使用，故而煎湯代水。

藥食同源藥

馬教授常用的藥食同源類中藥有薏苡仁、藕、米、赤小豆等五谷雜糧，豬肺、牛羊胞、狗腎等動物內臟，還有淡菜、海蜇、鮑魚等海洋生鮮。因食用藥物煎煮之后依舊可以食用，故煎湯代水法可增其療效。《素問·臟器法時論》載：“五谷為養，五果為助。”谷類中藥煎湯代水，與古時以粥飲將息有關，張仲景的桂枝湯就是最好的例子。清代醫家王孟英《隨息居飲食譜》中認為“米油可代參湯”，其補益效果不容小覷。動物內臟之所以要煎湯代水，是因為肉類的煮熟和草藥的煎煮所需火候并不相同。而海鮮類本身就是“水產品”，通過煎湯代水，能更好地析出有效成分，食用口感也會更好。

案五：胎動不安。吳某，28歲，初診日期：2017年8月9日。因“孕16周，反復陰道出血伴腰酸半月”入院。住院予“間苯三酚針、黃體酮針、地屈孕酮片”保胎，“舒普深針”預防感染等治療，陰道出血仍未止。查體：宮頸口見2枚7 mm×6 mm，10 mm×8 mm舌狀贅生物。8月9日B超檢查示：宮內單胎存活(約17周)，宮腔積液(57 mm×13 mm×48mm)。刻下：腹脹，出血呈咖啡色，浸濕半片衛生巾。舌稍紅，苔薄白，脈軟。方藥：太子參30 g，糯米一撮(煎湯代水)，扁豆30 g，阿膠10 g(烊沖)，玉米須30 g，木賊10 g，生黃芪15 g，地榆30 g，槐花 20 g，薤白10 g，防風10 g，3劑。復診：2017年8月12日，陰道出血基本凈。

案六：產后咳嗽、惡露不盡。傅某，31歲，初診日期：2015年8月5日。患者45天前剖宮產1胎，分娩過程順，母乳喂養，至今仍有少量褐色陰道分泌物，無腹痛，產后10余天無明顯誘因下出現較劇烈干咳，無痰，咽癢，口不渴，自覺乏力，納寐與二便正常。既往每次行經、3次人流、1胎分娩均患咳嗽。婦科檢查：分泌物暗紅色，量少，子宮偏大，左附件壓痛。舌淡紅，苔薄白，脈細。治則：養陰潤肺、益腎止咳。方藥：豬肺1只(煎湯代水)，絡石藤20 g，川貝3 g(吞服)，杏仁10 g，百部10 g，金沸草10 g，5劑。二診：2015年8月13日。服藥期間惡露及咳嗽停止2天，今又復發，舌脈如上。方藥：中藥守上方加紫菀10 g，款冬花10 g，5劑。三診：2015年8月 18日。今日咳止。

按：案五以糯米煎湯代水，因其性平而不滋膩，配伍太子參、白扁豆，健脾和中，配伍阿膠、地榆、槐花，又能止血安胎，可制涼藥苦寒之性，暖中焦，固胎元。中醫理論強調“以形補形”，如食豬肺止咳，吃牛鞭壯陽等。古人喜歡食用動物內臟，以起到補益自身對應臟器的目的。現代研究發現，雖大多并不科學，部分亦有理論依據。《本草綱目·獸部》載：“豬肺，甘，微寒，無毒。療肺虛咳嗽、嗽血。”豬肺表面的活性物質PS，能降低肺表面張力，改善肺順應性，使肺通氣功能改善。所以案六以豬肺煎湯代水治療產后咳嗽，配伍絡石藤、杏仁、百部等，通補兼施，才能取得這樣好的療效。