關于《心電圖表現為de Winter綜合征的多支血管病變1例》一文的商榷

羅丹 張舟 王福軍

《實用心電學雜志》2021年第5期發表了謝金妹等的《心電圖表現為de Winter綜合征的多支血管病變1例》一文(掃描二維碼查閱原文)[1]。該文報告1例心電圖表現為“de Winter綜合征”，而冠狀動脈造影顯示左前降支未見明顯狹窄，但有多支血管病變(第二對角支、回旋支、右冠狀動脈)的患者，認為de Winter綜合征可由多支血管病變引起。拜讀此文后，我們有不同看法，特提出來與作者商榷。

文中患者急性心肌梗死診斷明確，但是否為de Winter綜合征值得探討?；颊咝赝?，在當地醫院顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高(原文未展示圖)，入院后圖1顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯可見異常Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段仍有輕微上抬，同時V2—V6導聯ST段上斜型壓低。根據Fiol算法,本例可診斷為急性下壁心肌梗死，罪犯血管為回旋支[2]，而胸導聯ST-T改變為鏡像改變，圖2B可見Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯異常Q波，且上述導聯ST段回落至基線伴有T波倒置，顯示符合急性下壁心肌梗死的心電圖演變規律，進一步明確本例是急性下壁心肌梗死。隨著下壁導聯心電圖的演變，胸導聯ST段也恢復至基線，但T波仍然高聳，更進一步證明本例是回旋支病變所致的急性下壁心肌梗死，而不是de Winter綜合征。

另外，我們認為“de Winter綜合征”這一命名并不妥當?！抖嗵m醫學詞典》將“醫學綜合征”定義為“一同出現的一組癥狀”“任何疾病情況中一些體征的組合”“一組復合的癥狀”。對照上述定義，心電圖de Winter ST-T改變顯然并不能稱為“綜合征”，它只是急性冠脈綜合征心電圖的一種特殊表現形式。因此，我們建議將這種特殊的心電圖改變稱為“心電圖de Winter ST-T改變”[3]。

心電圖de Winter ST-T改變的本質是前壁心肌急性缺血，極易進展為ST段抬高型心肌梗死，早期識別有利于識別高危患者，并及早進行PCI干預。而本例心電圖雖然胸導聯有類似de Winter ST-T改變，但已顯示為急性下壁ST段抬高型心肌梗死，再診斷為de Winter ST-T改變顯然是多此一舉，且易誤導臨床錯判罪犯血管。當對角支、回旋支及右冠狀動脈近中端閉塞的鏡像改變或左主干閉塞或(和)三支冠狀動脈嚴重病變引起急性缺血時，心電圖胸導聯出現廣泛性ST段壓低伴T波直立圖形，如ST段壓低表現為上斜型時，酷似心電圖de Winter ST-T 改變。因此，SINGAL等[4]指出，胸前導聯ST段壓低可能提示真性(孤立性)后壁ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、de Winter綜合征以及彌漫性心肌缺血。

另外，從該文圖1中可見胸導聯J點下移以及ST段壓低的程度在V4、V5導聯最大，這與心電圖de Winter ST-T改變應在V3導聯最大的特征也不相符[3]。心電圖de Winter ST-T改變為胸導聯J點壓低和對稱高聳T波兩者是同時出現的，當病情緩解后，兩者又同時改善；而該文心電圖中壓低的J點恢復正常，但高聳的T波仍未降低，進一步證明本例并非心電圖de Winter ST-T改變。

典型的心電圖de Winter ST-T改變仍然是左前降支近端閉塞指示性較高的心電圖模式，其陽性預測值為95%～100%[5]。掌握de Winter ST-T改變的心電圖特征，關注心電圖的微小改變，有利于識別不典型或假性de Winter ST-T改變，從而避免誤判罪犯血管。