超聲引導下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡手術中的應用價值

董曉西 夏海杰 趙 敏 陳建勇 白王皇 厲永亮

瑞安市人民醫院麻醉科，浙江瑞安 325200

微創是外科手術發展的重要方向之一，腹腔鏡手術是現今臨床腹部手術的主要術式，具有創傷小、恢復快等優點，但腹腔鏡手術仍不可避免地給患者造成創傷和圍手術期疼痛，預防和治療疼痛是圍手術期臨床麻醉中的重要主題之一[1]。傳統麻醉方式有一定的鎮痛效果，但術后易引發心動過緩、低血壓、尿潴留等并發癥，而術中聯合其他鎮痛藥物，又可導致過度鎮靜及其他用藥不良反應[2]。研究顯示，腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯通過在腹內斜肌與腹橫肌之間的腹橫肌筋膜層注入局部麻醉藥，可阻滯前腹壁神經，有良好的腹壁鎮痛效果[3]。當前TAP 阻滯在婦科腹腔鏡手術、腹腔鏡胃腸道腫瘤根治術等領域應用報道較多，對改善術后疼痛、提高術后麻醉恢復質量等具有積極意義[4,5]，但有關其在腹腔鏡膽囊切除術中的應用報道相對較少。因此，本研究以腹腔鏡膽囊切除術患者為研究對象，分析術中聯合TAP 阻滯鎮痛對患者血流動力學、應激反應、術后疼痛及恢復質量等的影響，旨在總結腹腔鏡手術TAP 阻滯應用經驗及臨床價值，為臨床應用提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2021 年12 月于瑞安市人民醫院行全身麻醉腹腔鏡手術的94 例患者作為研究對象。納入標準：行擇期全身麻醉腹腔鏡膽囊切除手術者；年齡＞18 歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級者。排除標準：嚴重器官功能障礙者；合并凝血功能障礙者；術前長期服用鎮痛藥物者；有局部麻醉藥物禁忌證者。采用隨機數字表法將納入患者分為觀察組和對照組，每組各47 例。觀察組患者男19 例，女28 例；年齡32～72 歲，平均（49.94±11.46）歲；體質量指數（body mass index，BMI）18.5～24.0kg/m2，平均（21.19±2.03）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級41 例，Ⅱ級6 例。對照組患者男18 例，女29 例；年齡35～68歲，平均（49.36±10.14）歲；BMI 18.0～24.0kg/m2，平均（21.80±2.69）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級43 例，Ⅱ級4 例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經瑞安市人民醫院倫理委員會審批（批件號：LZM2019008），患者術前均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者均開放外周靜脈，監測生命體征，由同一組手術醫生和麻醉醫生進行手術。兩組患者的全憑靜脈麻醉方案：開放外周靜脈，予以靶控輸注丙泊酚，靶控濃度2.0～2.5μg/ml，微量注射泵持續輸注瑞芬太尼，插管后0.1μg/（kg·min），切皮前5min調整濃度至0.25μg/（kg·min），間斷靜脈注射維庫溴銨。觀察組患者于術前20min 進行雙側TAP 阻滯：患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，使用無菌超聲探頭套包裹超聲探頭，探查腹內斜肌和腹橫肌，使用22G神經阻滯針，采用平面內超聲引導法，針尖過腱膜到達腹內斜肌與腹橫肌之間，回抽確認無誤后，雙側分別注入0.375%的羅哌卡因20ml 進行TAP 阻滯麻醉。

1.3 評估方法

兩組患者均予以持續生命體征監測，使用多功能監護儀記錄心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）水平；采集患者外周靜脈血，采用酶聯免疫吸附測定法檢測血漿去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平。

1.4 評估標準

兩組患者分別于術后至病房、術后4h、術后24h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛，VAS 根據患者自覺疼痛程度進行評估，評分0～10 分，評分越高疼痛越劇烈[6]。

1.5 觀察指標

評估兩組患者入室后、切皮前、切皮后、氣腹結束后的血流動力學（HR、MAP）、應激反應（NE），比較兩組患者的術后疼痛、術后恢復情況（意識恢復時間、術后肛門排氣時間、下床時間），記錄不良反應發生率（嘔吐、頭暈）。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布的以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的血流動力學比較

兩組患者的HR、MAP 與時間存在交互效應（P＜0.05），入室后、切皮前、切皮后、氣腹結束后對照組患者的HR 持續升高（P＜0.05），觀察組患者的HR 先降低再升高（P＜0.05）；兩組患者的MAP先降低再升高（P＜0.05），且觀察組患者切皮后、氣腹結束后的HR 水平顯著低于同期對照組，MAP 水平顯著高于同期對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的血流動力學比較（）

表1 兩組患者的血流動力學比較（）

注：HR，F組間=2.838，P組間=0.045，F時間=11.810，P時間＜0.001，F交互=5.874，P交互=0.003；MAP，F組間=5.196，P組間=0.007，F時間=13.070，P時間＜0.001，F交互=3.196，P交互=0.024；1mmHg=0.133kPa

2.2 兩組患者的應激反應比較

兩組患者的 NE 水平與時間存在交互效應（P＜0.05），入室后、切皮前、切皮后、氣腹結束后，兩組患者的NE 水平均持續上升（P＜0.05），且觀察組患者切皮后、氣腹結束后的NE 水平均顯著低于同期對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的NE 水平比較（x ±s，μg/L）

2.3 兩組患者的術后VAS 評分比較

兩組患者的術后VAS 評分與時間存在交互效應（P＜0.05），術后至病房、術后4h、術后24h，觀察組患者的VAS 評分持續下降（P＜0.05），對照組患者的VAS 評分先上升后下降（P＜0.05），且觀察組患者術后4h、術后24h 的VAS 評分均顯著低于同期對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的術后VAS 評分比較（x ±s，分）

2.4 兩組患者的術后恢復情況比較

兩組患者的術后意識恢復時間、肛門排氣時間、下床時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者的術后恢復情況比較（x ±s）

2.5 兩組患者的不良反應比較

觀察組1 例患者發生嘔吐，不良反應發生率2.13%（1/47）；對照組1 例患者嘔吐、1 例患者頭暈，不良反應發生率4.26%（2/47），兩組患者的不良反應發生率比較差異無統計學意義（FisherP=1.000）。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術切口較小、術中操作相對便捷，但仍有部分患者術后疼痛劇烈，甚至引起嚴重循環波動，不僅影響術后恢復更可能導致嚴重并發癥[7]。文獻指出，區域神經阻滯鎮痛效果確切，且利于降低術后并發癥發生風險[8]。馮興龍等[9]研究顯示，在腹腔鏡胃腸道手術中實施全憑靜脈麻醉聯合超聲引導下TAP 阻滯可有效減輕術后疼痛，延長第1 次補救性鎮痛時間。汪飛燕等[10]研究也顯示，TAP阻滯聯合靜脈自控鎮痛能有效提高老年腹腔鏡腹股溝疝修補術術后鎮痛效果，且可減少圍手術期鎮痛藥用量及不良反應。因此本研究從術中循環穩定性和術后疼痛兩方面出發，綜合分析TAP 阻滯應用于腹腔鏡手術的價值。

手術作為一種強烈應激源，對患者機體影響較大，易引發嚴重的內環境紊亂和代謝失衡，導致各種應激反應[11]，影響術中循環的穩定性。手術應激反應通過興奮交感神經，釋放兒茶酚胺類物質，使NE 水平增高[12]。本研究結果顯示，觀察組患者術中HR 和MAP 波動及NE 水平均顯著低于對照組，提示聯合TAP 阻滯有利于減少術中應激反應，維持患者術中循環穩定。相關研究指出，將局部麻醉藥物注入腹內斜肌與腹橫肌之間的腹橫筋膜，可阻滯前腹壁神經，腹壁鎮痛效果良好，且局麻藥物擴散至椎旁間隙，可阻滯部分內臟疼痛相關的交感神經，緩解腹腔鏡術中傷害性刺激[13,14]。另外，在超聲引導下探查腹直肌與腹橫肌并進行穿刺，有利于減少不必要的內臟損傷，提高TAP 阻滯的安全性[15]。觀察組患者經TAP 阻滯后減少腹膜牽拉和內臟疼痛，有利于控制神經內分泌應激反應，從而在一定程度上提高血流動力學穩定性。

當前可用于術后鎮痛的方法較多，包括傷口部位滲透局部麻醉藥物、自控靜脈鎮痛、椎管阻滯鎮痛等，但這些方法各有缺陷。本研究結果顯示，觀察組患者術后4h、24h 的VAS 評分均低于對照組，且VAS 評分與時間存在交互效應，提示聯合TAP阻滯對緩解腹腔鏡膽囊切除術患者術后疼痛有積極意義。分析其原因，一方面，本研究TAP 阻滯使用的羅哌卡因是一種長效鎮痛藥，可通過抑制神經細胞Na+通道，對沿神經纖維的沖動傳導產生阻滯作用，發揮麻醉、鎮痛雙重效應[16]；另一方面，TAP 阻滯因腹橫肌平面血管分布較少，血管吸收藥物相對緩慢，因此可維持較長的術后鎮痛時間[17]。本研究結論與既往研究結果一致[18,19]。兩組患者的術后意識恢復時間、肛門排氣時間、下床時間及不良反應發生率均相近，提示在腹腔鏡手術中應用TAP 阻滯不增加患者術后恢復不良風險，安全可靠，可歸因于羅哌卡因本身對心血管系統、中樞神經系統毒性較小，安全性較好。

綜上所述，超聲引導下TAP 阻滯聯合全憑靜脈麻醉應用于腹腔鏡手術中，有利于患者術中穩定循環、減少應激，減輕術后疼痛，且不增加鎮痛不良反應。