單操作孔電視胸腔鏡手術治療對早期肺癌患者圍術期免疫、炎性應激指標及術后肺功能的影響

徐 孟，肖航宇，降初拉爾布，樊 謙

肺癌是常見惡性腫瘤，發病率及病死率較高，一旦發病對患者危害較大，因此早期肺癌患者治療是臨床研究的重點[1-2]。胸腔鏡手術、經肋間隙開放手術是治療早期肺癌患者的常用術式，但傳統開放手術會損傷患者，導致患者出現炎癥反應，影響患者免疫功能及術后恢復，且在手術結束后早期無法進行輔助治療[3]。隨著醫療技術的發展，微創手術及胸腔鏡手術逐漸應用于臨床，傳統三孔法具有一定應用局限性，極易導致患者出現運動障礙等情況，影響患者恢復，因此尋找效果更佳的治療方式是必然趨勢[4]。電視胸腔鏡手術(VATS)是近年來新興的手術方式，已逐漸應用于各種胸外科手術，VATS創傷小、并發癥少、疼痛輕、恢復快，當前正逐步代替傳統開胸手術[5]。本研究從機體免疫、應激方面入手，探討單操作孔VATS治療早期肺癌的效果及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2017年9月—2020年6月在我院治療的156例早期肺癌一般資料，根據患者手術方式進行分組，將采用傳統胸腔鏡三孔法治療者83例納入對照組，男48例，女35例；年齡(63.61±5.29)歲；TNM分期：Ⅰ期61例，Ⅱ期22例；將采用單操作孔VATS治療者73例納入研究組，男42例，女31例；年齡(63.59±6.41)歲；TNM分期：Ⅰ期46例，Ⅱ期27例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合早期肺癌診斷標準[6]；②采取手術治療；③資料完整。排除標準：①術前已化療者；②合并嚴重免疫系統疾病者；③合并縱隔淋巴結增大者。

1.3手術方法 2組均由同一組醫師進行手術治療，患者取健側臥位，給予單肺通氣、全身麻醉、雙腔氣管插管。研究組采用單操作孔VATS治療：在患側腋后線7、8肋間行1.5 cm切口作為觀察孔，隨后采用電刀切開肋間與胸壁肌肉，單肺通氣，刺破壁層胸膜，30°下放置Trocar胸腔鏡，觀察病灶位置，檢查胸腔肺部具體情況，并在初步判斷后對能行VATS治療者根據病變位置選擇切口位置，通常將第四肋間作為肺上葉切口、第五肋間作為肺下葉切口，切口大小3～5 cm，經肋間隙進胸，于操作孔處進入胸腔進行手術，超聲刀游離組織、止血，吸引器鈍性分離肌肉及黏膜，采用單向式方法依次沿靜脈、動脈、支氣管、肺裂切除肺上中葉及肺中葉，隨后沿肺裂、動脈、靜脈、支氣管游離切斷肺下中葉，以內鏡切割縫合器將肺裂、動靜脈、肺葉支氣管切斷，并在內鏡血管鎖閉合后切斷小血管，將裝好的切除肺葉于操作孔取出，清掃淋巴結，沿胸腔鏡孔放置引流管。對照組采用傳統胸腔鏡三孔法治療，觀察孔同研究組，于腋前線第4、5肋間做3～4 cm切口作為主操作孔，于腋后線第8、9肋間做1.5～2.5 cm切口作為副操作孔，醫護人員將手術器械放置其中并協助手術醫師完成手術，并從副操作孔切割縫合部分血管及支氣管，其他胸腔引流、手術操作同研究組。

1.4觀察指標 ①記錄2組術中出血量、術后肛門排氣時間、首次下床時間、手術時間、住院時間。②采用美國BD Canto Ⅱ流式細胞儀檢測患者術前、術后3 d免疫功能指標CD3+、CD4+，并計算CD4+/CD8+。③抽取患者術前1 d及術后3 d清晨空腹肘靜脈血，離心取上清液保存待測，采用ELISA法檢測患者手術前后超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。④采用JAEGER肺功能檢測儀(德國耶格)檢測患者術前及術后1個月肺功能指標，包括第一秒用力呼吸容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)。⑤記錄2組并發癥發生率。

2 結果

2.1手術指標比較 研究組住院時間、術后肛門排氣時間、首次下床時間、手術時間均明顯短于對照組，術中出血量少于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 2組早期肺癌患者手術指標比較

2.2免疫功能指標比較 術后3 d，2組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+較術前明顯下降，但研究組上述指標均大于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組早期肺癌患者圍術期免疫功能指標比較

2.3炎性應激指標比較 術后3 d，2組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較術前明顯上升，但研究組上述指標均低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組早期肺癌患者圍術期炎性應激指標比較

2.4肺功能指標比較 術后1個月，2組FEV1、FVC水平明顯降低，但研究組FEV1、FVC高于對照組(P<0.05，P<0.01)，見表4。

表4 2組早期肺癌患者圍術期肺功能指標比較

2.5術后并發癥比較 研究組術后并發癥總發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組早期肺癌患者術后并發癥比較[例(%)]

3 討論

在早期肺癌臨床治療中，胸腔鏡三孔法是主要手段，但因手術過程中會受到肋間隙狹窄及背部肌肉層次的影響，導致在操作過程中可能受到空間及角度的限制，加之術中可能為更好完成手術，進而反復進出操作孔及旋轉手術操作角度，這樣會增加手術創傷，延長手術時間，還會增加對患者肋間神經的損傷，故臨床不斷探索早期肺癌科學、有效的手術治療方式[7-9]。

本研究發現，單操作孔VATS治療早期肺癌較傳統胸腔鏡三孔法治療能明顯縮短患者手術時間、首次下床時間、住院時間、術后肛門排氣時間，減少術中出血量，分析可能原因為在單操作孔VATS治療中，視野與開放手術相同，處理肺部病變方式與開胸手術類似，而在傳統胸腔鏡三孔法操作中，需從腋后線做切口，此處血供、神經分布較為豐富，有較窄的肋間隙，在切開后常易出血，且出血部位較深導致不易止血，需花費部分時間止血，進而延長了手術時間，但單操作孔VATS治療則可縮短手術時間及減少創傷[10-13]。腫瘤發生、進展與機體免疫功能密切相關，而大部分手術會影響機體免疫功能。本研究結果顯示，2組術后3 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+較術前明顯下降，提示胸腔鏡手術對早期肺癌患者免疫功能有一定影響；而研究組術后3 d上述指標均大于對照組，表明單操作孔VATS較傳統胸腔鏡三孔法對患者免疫功能影響小，這可能與單操作孔VATS治療能找到最佳的解剖分離界面，全程直視下切除肺葉，能有效避免盲目操作導致四周組織受損有關。有效清除淋巴結也是保護機體免疫功能的關鍵[14-16]，這也是本研究組術后3 d血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較對照組低的可能原因。

有研究指出，肺癌患者存在不同程度的肺功能受損情況[17]，本研究治療后2組FEV1、FVC水平明顯降低，但研究組FEV1、FVC高于對照組，提示單操作孔VATS治療早期肺癌較傳統胸腔鏡三孔法能有效降低患者應激反應及對肺功能的損傷，分析可能原因為傳統胸腔鏡三孔法可能會破壞胸廓的完整性，導致肋間神經受損，進一步損傷肺功能，而單操作孔VATS治療無須分離肋骨及肌肉，能最大限度保留胸廓完整性，因此患者在切除肺葉、清掃淋巴結后，可明顯降低對肺功能的損傷[18-19]。本研究還發現，單操作孔VATS較傳統胸腔鏡三孔法能降低早期肺癌患者術后并發癥發生率，分析可能原因為單操作孔VATS可減輕患者術后疼痛，且患者還可行早期自主排痰、下床活動，進一步降低肺部感染及肺不張的發生率，另外單操作孔VATS彌補了傳統胸腔鏡三孔法的不足，一個操作孔能有效避免傳統胸腔鏡三孔法中副操作孔對肋間肌肉及神經的壓迫、損傷，故而并發癥減少[20-22]。但筆者指出，單孔操作依舊存在部分缺陷，所有器械在同一個操作孔進入，因操作空間小，難免會相互影響；另外缺少輔助操作孔，雖然不影響肺葉切除，但是在清除淋巴結時會暴露出困難。針對以上問題，臨床可采用以下改進措施：采用雙關節腔鏡環鉗、電凝鉤、轉彎吸引器、可旋轉腔鏡切割閉合器，減少術中儀器互相干擾；在肺葉切除后立馬行淋巴結清除，并采用無抓持整塊縱隔清除淋巴結方法，減少對其他器械的依賴。

綜上，單操作孔VATS較傳統胸腔鏡三孔法治療早期肺癌近期效果佳，對機體免疫功能影響小，可有效減少手術應激反應及對肺功能的損傷，且術后并發癥發生率低。