醫院-社區-家庭聯動管理方案對老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的效果觀察

張萍霞

（南京醫科大學附屬南京醫院骨科，江蘇 南京，210000）

骨質疏松（OP）是以骨強度降低、骨量降低、骨質量損壞為臨床特征，進而增加骨脆性、易發生骨折的一種全身性骨病[1]。OP是與增齡相關的骨骼疾病，流行病學調查顯示，目前，我國50歲以上人群中，女性OP患病率約為20.7%，男性患病率約為14.4%；60歲以上人群患病率顯著增高[2]。骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）是中老年的常見骨科疾病，女性絕經后會增加發病風險[3]。45歲以上的骨折患者中70%左右為骨質疏松癥，其中OVCF是較為常見的一類，50%椎體骨折主要致病原因為OP[4]。OVCF病死率較骨質疏松引起的髖部骨折高23%～34%，且骨折椎體數目與后凸畸形程度的增加會導致病死率的增加[5]。臨床上主要采用手術治療OVCF，但患者住院時間短，出院后二次骨折發生率較高[6]。我國醫療衛生服務體系將逐步完善長期護理體系，針對慢性病及其他疾病人群，由社區衛生機構和家庭支持，開展健康教育，提高長期護理、康復的能力[7]。本研究探討醫院-社區-家庭聯動管理方案對老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2022年1月在南京醫科大學附屬南京醫院就診的老年骨質疏松性椎體壓縮骨折手術患者80例為研究對象，按照隨機數表法分為觀察組（醫院-社區-家庭聯動管理方案）和對照組（常規護理），每組40例。其中觀察組男18例，女22例；年齡60～78歲，平均年齡（72.12±7.51）歲；BMI 25～28 kg/m2，平均BMI（26.61±0.51）kg/m2。對照組男19例，女21例；年齡61～79歲，平均年齡（73.24±7.78）歲；BMI 25～29 kg/m2，平均BMI（26.75±0.55）kg/m2。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），可比較。本研究獲得南京醫科大學附屬南京醫院倫理委員會批準。所有患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均根據常規生化檢測及相關病史、影像學雙能X線檢測骨密度及X線明確診斷為OVCF；年齡≥60歲；神志清晰，主觀意識正常，溝通能力無礙，發病前生活完全自理。

排除標準：陳舊性椎體骨折；繼發性骨質疏松者；病理性骨折；無法正常溝通者；合并肺心病、心力衰竭及肝腎功能不全等嚴重基礎疾病患者；既往精神病史者；無法接受規律隨訪者。

1.3 方法

對照組給予常規護理?；颊叱鲈寒斕彀l放健康教育手冊，進行常規出院指導，包含OVCF注意事項：服藥、飲食及活動等，告知患者復查時間和主治醫生就診時間。出院后當月，護士電話隨訪患者，及時通知懷疑再次骨折或疼痛嚴重者來院就診，電話隨訪1次/月，隨訪3個月。

觀察組給予醫院-社區-家庭聯動管理方案。（1）醫護患聯動管理團隊組建：1名副主任醫師（三級醫院），6名主管護師（聯動護士，骨科專科護士），2名主治醫師，營養師、心理咨詢師、藥劑師、康復技師、內分泌科醫生、社區醫護人員、家庭照顧者各1人。為便于溝通與咨詢，建立OVCF患者微信群，成立病友會，社區組織專家定期坐診；完善患者的健康檔案，構建居家服務信息平臺，網上預約及雙向轉診，有利于健康信息不間斷追蹤患者。（2）落實培訓社區醫務人員：制訂培訓計劃，培訓內容包括生活方式、日常保健、藥物、心理、飲食、運動、專業理論等知識，培訓形式采取理論授課、案例展示和情景演示，1～2 h/次，每半月培訓1次。前2個月由骨科副主任醫師、?？谱o士主持，第3個月由藥劑師、心理咨詢師、康復技師和內分泌科醫生主持。3個月為1個培訓周期，理論和實踐考核在每月培訓結束進行，3次考核合格者為團隊成員。（3）聯動管理實施：①個體化出院方案制訂：患者出院前1 d，與主治醫生、心理咨詢師、患者及其照顧者、藥劑師、營養師、康復技師溝通，?？谱o士全面評估，制訂個體化出院方案，根據評估結果在患者出院當天給予詳細出院指導，包括服藥、康復運動、飲食、生活習慣等，發放出院手冊。②暢通醫院-社區-患者信息共享：患者出院當天，慢性病管理信息系統中聯動護士核對患者住院信息，電話通知社區進行對接；邀請患者及其照顧者加入OVCF聯動管理信息平臺和微信群。由社區護士對患者健康檔案進行完善并核實，在平臺及時發現問題并更正，安排發放社區義診時間表、健康教育講座計劃表，邀請患者加入OVCF病友會，預約家庭訪視時間。③專科延續護理落實：為提高社區醫療力量，每兩周醫院委派1名主任醫師或副主任醫師到社區門診坐診，周日上午為坐診時間，每2周進行1次，周日下午在社區由坐診醫生及康復技師、藥劑師、營養師舉辦健康講座，2 h/次，1次/月。定期舉辦OVCF病友會，為增強戰勝疾病的信心，分享成功康復病友經驗。④家庭照護小組構建：告知家庭照顧者正確護理方法，改善其不良生活習慣，及時評估干預高危因素。微信群患者打卡督促其按時完成任務，如有問題及時溝通。⑤健康信息持續跟蹤：在患者出院后護士進行持續隨訪，包括家庭訪視和電話隨訪。聯動護士電話隨訪1次/月，15 min/次，無不適癥狀改為電話隨訪1次/月，30 min/次；社區護士家庭訪視1次/月，1 h/次，及時發現并解決問題，無法解決者由聯動護士再次家庭訪視。社區中心復查，1次/月，復查結果及時告知醫生。⑥網上預約及雙向轉診完善：社區人員聯系醫院進行網上預約，將有異常情況患者及時轉診至醫院，直至病情好轉，再將患者轉診至社區繼續治療，由社區接收電子信息檔案。⑦心理干預：針對性心理干預并復評，1次/月。⑧飲食管理：采用NRS2002量表評估所有入院患者營養狀況，由內分泌科醫生、營養師對缺鈣、血糖控制不佳、篩查結果差的患者制訂高鈣高蛋白個性化食譜。（4）加強質量控制：為便于溝通協作及資源共享，建立聯動團隊微信群，發布人員安排、工作計劃等，定期開例會討論問題，如患者對社區人員不信任、社區醫務人員專業知識儲備不足、患者不配合隨訪等，護士長和主任醫師適時參與隨訪、溝通工作，制訂整改措施，加強考核社區醫務人員專業知識儲備。隨訪3個月。

1.4 觀察指標

骨密度值及骨折愈合率：采用雙能X線骨密度儀（生產企業：美國GE）檢測骨密度值。骨折愈合率=術后6周骨折愈合例數/總例數×100%。

焦慮情緒：采用焦慮自評量表（SAS）評估焦慮情緒，應用4級評分法，包括20個條目，標準分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮。

抑郁情緒：采用抑郁自評量表（SDS）評估抑郁情緒，按照1～4級評分，抑郁度指數與抑郁程度成正比，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評估睡眠質量，總分共計19分，該量表內容包含是否使用催眠藥物、睡眠質量、是否存在日間功能障礙等6個方面，分數越高，睡眠質量越好。

生活質量：干預3個月后采用中國人骨質疏松癥簡明生存質量量表（COQOL）[8]評估患者生活質量，內含16個條目，1～5分。全量表有4個維度，包括心理精神功能（疾病恐懼心理、治療依從性及滿意度）、社會活動（社會角色活動情況、行為調整能力）、身體機能（日常生活、家務工作能力）、疼痛癥狀。得分越低，生存質量越好。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料（L1～4骨密度值、SAS、SDS和PSQI評分、生活質量）采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料（骨折愈合率）采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組骨密度及骨折愈合率比較

護理前，兩組患者L1～4骨密度比較差異無統計學意義（P>0.05）；護理后，兩組患者L1～4骨密度均升高，且觀察組L1～4骨密度顯著高于對照組（P<0.05），觀察組骨折愈合率高于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組骨密度及骨折愈合率比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組骨密度及骨折愈合率比較 [（±s）/n（%）]

注：與同組護理前比較，*P<0.05。

組別 例數 L1～4骨密度（g/cm2） 骨折愈合率[n（%）]護理前 護理后觀察組 40 0.82±0.03 0.88±0.04* 36（90.00）對照組 40 0.81±0.04 0.84±0.03* 28（70.00）χ2/t 0.810 3.239 5.000 P 0.420 0.002 0.025

2.2 兩組SAS、SDS和PSQI評分比較

護理前，兩組SAS和SDS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；護理后，兩組SAS和SDS評分均顯著降低，PSQI評分升高（P<0.05），且觀察組SAS和SDS評分均顯著低于對照組（P<0.05），PSQI評分顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組SAS、SDS和PSQI評分比較 （±s，分）

表2 兩組SAS、SDS和PSQI評分比較 （±s，分）

注：與同組護理前比較，*P<0.05。

組別 例數 SAS SDS PSQI護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后觀察組 40 72.21±4.20 42.16±5.23* 73.05±1.45 47.74±3.52* 11.03±1.22 18.34±2.12*對照組 40 72.37±4.28 53.05±5.34* 73.15±1.73 55.22±4.56* 11.15±1.28 15.21±2.06*t 0.169 9.215 0.280 8.212 0.429 6.633 P 0.866 <0.001 0.780 <0.001 0.669 <0.001

2.3 兩組生活質量評分比較

護理后，觀察組生活質量評分明顯低于護理前（P<0.05）；護理前后對照組生活質量評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；護理后觀察組生活質量評分顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量評分比較 （±s，分）

表3 兩組生活質量評分比較 （±s，分）

注：與同組護理前比較，*P<0.05。

組別 例數 身體機能維度 疼痛癥狀維度 心理精神功能維度 社交活動維度 總分護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后觀察組 40 2.43±0.81 1.63±0.71*2.29±0.77 1.44±0.51*2.54±0.92 1.50±0.95*2.30±0.81 1.53±0.58*9.36±1.81 6.12±1.18*對照組 40 2.66±0.82 2.56±0.75 2.32±0.91 2.26±0.85 2.33±0.96 2.01±0.85 2.65±0.92 2.38±0.76 9.39±2.76 9.13±2.13 t 1.262 5.695 0.159 5.232 0.999 2.530 1.086 5.623 0.057 7.818 P 0.211 <0.001 0.874 <0.001 0.321 <0.001 0.075 <0.001 0.955 <0.001

3 討論

骨質疏松與遺傳和環境因素有關，其特征是低骨量和骨結構惡化[9]。OVCF是最常見的骨質疏松性骨折之一[10]。OVCF可以導致患者出現一系列問題，如心理困擾、脊柱后凸畸形、急慢性疼痛等[11]?；颊叱Ｒ虻貌坏接行У闹委熁蛱幹貌患皶r導致致殘率和死亡風險明顯增加[12]。另外，巨大的心理負擔常常是骨折患者普遍需要面對的問題[13]。OVCF是老年患者致殘和致死的原因之一[14]。目前治療OVCF的目標是緩解疼痛，恢復老年人的活動能力，降低并發癥的發生率。患者手術出院后若缺乏有效的護理，發生二次骨折的概率較高[15]。因此，實現醫院到家庭的延續護理顯得尤為重要。醫院-社區-家庭聯動管理方案解決了上述問題。

本研究中，護理后觀察組L1～4骨密度值和骨折愈合率均顯著高于對照組（P<0.05）。說明醫院-社區-家庭聯動管理方案可促進骨折愈合并提高骨密度。護士通過定期隨訪患者，減少危險因素，及時糾正患者的不良習慣，降低跌倒及二次骨折發生率。此外，病友會、義診、講座活動的召開，可提高患者疾病認知水平，從而提高依從性，患者主動糾正不良生活方式，可促進骨折愈合，并有助于提高患者骨密度。護理后觀察組SAS和SDS評分均顯著低于對照組（P<0.05），PSQI評分顯著高于對照組（P<0.05）?？梢娽t院-社區-家庭聯動管理方案可有效減輕患者的不良情緒，提高患者睡眠質量。本研究中觀察組生活質量評分顯著低于對照組（P<0.05）。提示醫院-社區-家庭聯動管理方案可有效提高OVCF患者生活質量。這是由于醫院-社區-家庭聯動管理將醫院（優質三級醫院）、社區（基層延伸點）、患者及其照顧者之間有機結合，協作交流模式形成一個閉環，實現了醫院、社區和家庭對患者多形式、多維度的干預，提供給患者無縫隙的全程護理。病友會有利于患者的身心健康，家庭照顧者提高了患者的家庭支持度。此外，該方案通過醫院社區網上預約、雙向溝通和轉診等模式，隨時答疑，實時互動，保證了患者的全程無縫隙照護，提升了其生活質量。本研究存在一定的不足，樣本僅來源于一家醫院，樣本量范圍較窄，今后還需多中心、大樣本、長期隨訪進行驗證。

綜上所述，醫院-社區-家庭聯動管理方案可有效改善老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者不良情緒，提高生活質量，促進骨折愈合，值得臨床應用。