復(fù)合組織瓣法修復(fù)不良重瞼的臨床分析

師麗麗，呂安琪，張俊輝，王琪影

（1.北京豐聯(lián)麗格醫(yī)療美容門診部，北京，100000；2.廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院，福建 廈門，361102；3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，河南鄭州，450000)

重瞼術(shù)后的不滿意問題主要有：重瞼寬大，重瞼線過窄，重瞼線下凹陷性瘢痕，重瞼線消失，雙側(cè)不對稱，上瞼下垂，上瞼退縮，上瞼凹陷等。自2019年6月至2021年5月，筆者所在醫(yī)院對收治的162例不良重瞼患者，采用復(fù)合組織瓣法進行修復(fù)，取得了較為滿意的術(shù)后效果，積累了大量的經(jīng)驗。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共有162例患者，其中男15例，女147例；年齡21～47歲，平均（32±3）歲。所有患者均接受過重瞼術(shù)（埋線法或者切開法），末次手術(shù)時間≥ 6個月；對手術(shù)存在不滿意，于我院要求進行重瞼修復(fù)。接受手術(shù)患者均排除以下不適合手術(shù)的因素：（1）存在凝血功能障礙；（2）存在嚴重的器官、組織功能障礙等手術(shù)禁忌證；（3）精神障礙或不能正常交流；（4）其他不適合整形的疾病。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計 手術(shù)前，對患者的上瞼瞼裂長度、提肌肌力進行測量，根據(jù)患者的上瞼條件確定手術(shù)切口位置及形態(tài)設(shè)計。

1.2.2 復(fù)合組織瓣法，手術(shù)原理 利用殘留的眼輪匝肌復(fù)合組織瓣進行增加動力、減少阻力和容量補充修復(fù)，完成重瞼分層重建。（一）增加動力修復(fù)適用于重瞼術(shù)后上瞼提肌高位粘連，眼皮沉重感，睜眼無力等繼發(fā)性上瞼下垂。利用提上瞼肌腱膜或者其殘端，使提肌力量有效傳導(dǎo)，進行動力修復(fù)，增加瞳孔的暴露率，術(shù)后更加有神。（二）阻力增加見于術(shù)后出現(xiàn)上瞼凹陷、結(jié)板以及臺階感的患者。選擇眶隔脂肪連同其后壁作為修復(fù)的中間層次，起到襯墊和潤滑的作用。眶隔是眶骨骨膜延續(xù)的反折，具有韌性且起到潤滑作用；眶隔脂肪在眶內(nèi)包裹眼球四周充分釋放后容量充足且位置穩(wěn)定；兩者聯(lián)用減輕了睜眼的阻力，同時因為脂肪的緩沖潤滑作用修復(fù)后，睜眼順暢感更佳。

（三）容量的補充修復(fù)適用于眶隔脂肪進行充分地釋放后，尚有容量不足的患者。采用眼輪匝肌和眼輪匝肌下筋膜脂肪層（roof ）進行平鋪或折疊填充上瞼容量，使形態(tài)更加飽滿逼真，避免高位粘連和片狀瘢痕的形成從根源上避免了術(shù)后“假寬”、“凹陷”的形成，術(shù)后重瞼線自然，加之動力的修復(fù)，睜眼閉眼的形態(tài)更加逼真。

1.2.3 操作方法

術(shù)中以1%利多卡因(含1:200000腎上腺素)行局部浸潤麻醉；麻醉7分鐘后，沿設(shè)計線切開皮膚至眼輪匝肌深面，于瞼板前筋膜組織鈍性剝離，注意誤隨意去除瞼板前筋膜及瞼板前脂肪；于眼輪匝肌瓣深面顯露眶隔前壁，剪開眶隔前壁，小心牽拉眶隔脂肪，可用不含鹽酸腎上腺素的麻藥再次局部浸潤輔助分離，分離眶后壁和下方提上瞼肌腱膜或提肌殘部，小心牽拉囑睜眼，預(yù)斷提肌肌力，注意勿損傷上瞼提肌腱膜，將提上瞼肌殘端連同眶隔后壁固定于瞼板上緣下2 mm，囑患者坐起睜眼，查看瞳孔暴露情況，調(diào)整殘端長度；眶隔脂肪瓣平鋪于眶后壁上，與瞼板前筋膜固定縫合兩針，眼輪匝肌瓣覆蓋于瞼板上緣，掛瞼板縫合切口線上下眼輪匝肌瓣縫合，消除重建線肉條樣外觀；精細縫線縫合皮膚切口上下緣，碘紗覆蓋上瞼，無菌輔料包扎術(shù)后24 h 去除敷料，術(shù)后7 d拆線。

2 結(jié)果

本組共162例，共隨訪5～8個月，根據(jù)患者術(shù)前情況分為四種類型分別進行統(tǒng)計分析，分別是上瞼凹陷50例、上瞼下垂22例、重瞼切口線下凹陷11例和重瞼線形態(tài)不良79例，第四種包括重瞼寬大、重瞼線過窄、重瞼線消失、雙側(cè)不對稱和上瞼退縮等。本組中重瞼的形態(tài)不良占不良重瞼的49%，其次是上瞼凹陷占31%。

3.1 典型病例1

某女，21歲，重瞼術(shù)后上瞼凹陷切開重瞼并內(nèi)眥矯正術(shù)后2年，，皮膚及眼輪匝肌薄，伴輕度上瞼凹陷和眼球凸出；提肌肌力良好，內(nèi)眥淚阜顯露，瞼裂長度適度。診斷為重瞼術(shù)后上瞼凹陷，完善相關(guān)檢查，在局麻下行復(fù)合組織瓣法修復(fù)，術(shù)后效果滿意，隨訪半年無復(fù)發(fā)（圖1a‐c）。

3.2 典型病例2

某女，27歲，重瞼術(shù)后上瞼退縮。雙側(cè)上瞼均為多皺襞，皮膚及眼輪匝肌薄，伴輕度上瞼凹陷和眼球凸出；內(nèi)眥淚阜被皮膚遮擋，顯露欠佳。診斷為先天性上瞼多重瞼、輕度內(nèi)眥贅皮。完善相關(guān)檢查，在局麻下行復(fù)合組織瓣法修復(fù)，術(shù)后隨訪半年效果滿意（圖1d‐f）。

3.6 典型病例3

某女，30歲，重瞼術(shù)后1年，術(shù)后1個月開始出現(xiàn)上瞼下垂，重瞼線不對稱。專科檢查提肌力量良好，內(nèi)眥淚阜顯露可。診斷為重瞼術(shù)后上瞼下垂，完善相關(guān)檢查后，在局麻下行復(fù)合組織瓣法修復(fù)，并行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，術(shù)后隨訪半年效果滿意（圖1g‐i）。

3.7 典型病例4

某女，33歲，重瞼術(shù)后半年凹陷性瘢痕，局部發(fā)紅和硬結(jié)。診斷為雙側(cè)上瞼重瞼術(shù)后凹陷性瘢痕。完善相關(guān)檢查，在局麻下行復(fù)合組織瓣法修復(fù)，術(shù)后隨訪半年，效果滿意（圖1j‐l）。

圖1 典型案例1-4

4 討論

不良重瞼術(shù)后會出現(xiàn)重瞼線下凹陷性瘢痕、重瞼不對稱、重瞼過寬、重瞼過窄、多重褶皺、上瞼凹陷、上瞼下垂或退縮等等，有的時候存在兩種或者兩種以上的畸形[1]。我們收入的病例統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，重瞼線形態(tài)不滿意是最常見的修復(fù)因素占到49%，本次研究中將寬重瞼不對稱、重瞼過窄、重瞼過寬、重瞼線變淺或消失、多重瞼、重瞼線不流暢均納入重瞼線不滿意。其次是上瞼凹陷占31%，上瞼下垂占13%，重瞼術(shù)后凹陷性瘢痕占7%。后三種是術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥。

重瞼修復(fù)的手術(shù)時機一般選擇術(shù)后6個月，此時組織已經(jīng)恢復(fù)正常，畸形情況已經(jīng)基本穩(wěn)定，術(shù)中可以更清楚的進行修復(fù)重建[2]。重瞼形態(tài)不滿意的校正遵循松解瘢痕，恢復(fù)解剖功能原則，可以得到較好的校正，受到國內(nèi)外廣泛認可[3‐5]。對于重瞼過寬的校正筆者曾經(jīng)提出眶隔脂肪筋膜瓣修復(fù)法[6]，得到較好的修復(fù)效果。此外也有學(xué)者提出運用眼輪匝肌瓣進行重瞼過寬的處理，效果肯定[7]。

上瞼下垂和上瞼凹陷仍是修復(fù)的難點。重瞼術(shù)后的上瞼下垂求美者往往肌力中等或良好，其成因可能是重瞼設(shè)計線過高，重瞼縫合瞼板位置過高，組織去除的過多或者血腫造成廣泛粘連，提肌腱膜損傷以及縫線脫失等[8]。對于中重度的上瞼下垂需要聯(lián)合筋膜懸吊才能達到理想的效果[9]。眾多修復(fù)方法中最關(guān)鍵的是找到提肌腱膜并進行修復(fù)。筆者提出的復(fù)合組織瓣法修復(fù)上瞼下垂從多層次著手，利用提上瞼肌腱膜或者上瞼提肌的殘端，進行動力修復(fù)，此外選擇眶隔脂肪及其后壁作為力量的延續(xù)，增加睜眼的提肌力量并減小睜眼阻力。這樣可以使術(shù)后睜眼肌肉運動順暢，形成流暢有力的動力性褶皺。結(jié)合分層縫合的方法，對重瞼高度進行再定位，皮膚僅進行淺表縫合，術(shù)后瘢痕輕，動力性褶皺自然流暢，術(shù)后的滿意度高。

上瞼凹陷的修復(fù)難點在于組織容量的修復(fù)，部分患者術(shù)前即存在上瞼凹陷，部分是由于去除組織過多造成，修復(fù)方法上眶隔脂肪筋膜瓣應(yīng)用較多[10]。上眼瞼的體積增加包括微創(chuàng)方法，如透明質(zhì)酸凝膠注射[11]以及開放式方法，如眼眶脂肪墊重新定位和脂肪復(fù)合移植[12]。疝出的眶隔外側(cè)游離脂肪重新定位直視下移植沒有脂肪栓塞和失明的風(fēng)險[13]。但應(yīng)用這些方法有時并不能達到滿意的效果，筆者提出的復(fù)合組織瓣法的優(yōu)點在于對眼輪匝肌瓣和眶隔脂肪筋膜瓣的復(fù)合組織瓣聯(lián)合應(yīng)用，有效解決了上瞼容積缺失問題，切口線上下方可形成足夠的組織厚度差，最大化應(yīng)用上瞼自身組織，避免從身體其他部位獲取，不造成新的損傷。

復(fù)合組織瓣法的主要原則如下:(1)首先判斷上瞼的組織容量，避免修復(fù)過程盲目去除造成容量的缺失無法彌補。(2)疤痕粘連的精細釋放分離。首先，找到并分離組織的解剖層，特別是提肌腱膜或者眶后壁等功能性結(jié)構(gòu)，避免對提肌腱膜動力系統(tǒng)造成二次損傷。分離過程中要同時嚴格控制組織出血，防止腫脹干擾手術(shù)和術(shù)中判斷。(3)借助復(fù)合組織進行解剖功能修復(fù)。如果是由于皮膚和提上瞼肌腱膜之間的高粘連導(dǎo)致的雙眼皮失敗，則需要充分分離提上瞼肌腱膜與周圍組織，減少運動阻力。如果有roof層脂肪和眶隔脂肪可以盡量釋放平鋪在提上瞼肌腱膜上，部分難以見到清晰的腱膜組織，可以平鋪固定到眶隔后壁，作為力量的延續(xù)并且減少提拉的阻力。（4）糾正重瞼線下凹陷性瘢痕的原理是精細對位縫合上下唇眼輪匝肌。對于下唇較窄的患者，也可以將眼輪匝肌肌瓣固定在上瞼切口線下眼輪匝肌和殘留眶筋膜之間，注意平整和穩(wěn)定。這樣既保證了雙眼皮下唇的飽滿、光滑，又改善了雙眼皮下唇的皮膚狀態(tài)，緩解了雙眼皮切口內(nèi)及周圍的疤痕。（5）上瞼容量的修復(fù)，上瞼凹陷患者往往存在眶隔脂肪過度去除或者眶隔打開后沒有閉合眶隔，造成眶隔膜后移和眶隔內(nèi)脂肪后縮。充分松解粘連后，眶隔脂肪平鋪后固定在眶隔膜上，將眶隔修補并且后壁與瞼板進行固定，容量不足時可以借助roof 層脂肪和眼輪匝肌瓣平鋪固定，造成上下唇的容量差，改善凹陷外觀。

在本次研究中，采用復(fù)合體重瞼再建修復(fù)術(shù)，結(jié)果顯示，整體滿意度較好。術(shù)后半年，對所有患者進行復(fù)診評估發(fā)現(xiàn)復(fù)合組織瓣法修復(fù)不良重瞼患者效果可靠，以扎實的解剖理論為先導(dǎo)，精確診斷失敗雙眼皮的深層損傷，給予解剖組織復(fù)位和功能強化；此外個性化合理的美學(xué)形態(tài)設(shè)計可以修復(fù)改善各種不良重瞼，其效果優(yōu)于常規(guī)切開法治療效果，值得推廣應(yīng)用。