根治性睫毛囊切除術矯治頑固性老年性內翻倒睫

劉城宏，孫剛，胡文靜，薛蓮，李宇，王娟，劉珂，王努

(1.成都八大處醫療美容醫院整形外科，四川 成都，610094；2.重慶市沙坪壩區人民醫院醫療美容科，重慶，400000；3.重慶市沙坪壩區人民醫院眼科，重慶，400000；4.重慶市沙坪壩區人民醫院耳鼻喉科，重慶，400000）

頑固性老年內翻性倒睫，是臨床上較難處理的一類疾病。瞼內翻使瞼緣皮膚內翻，睫毛摩擦角膜結膜表面，輕者有異物感，疼痛，流淚等癥狀，重者可形成角膜潰瘍，某些潰瘍愈合期可形成角膜新生血管而導致視力下降，嚴重者可出現潰瘍不愈合導致角膜穿孔，引起失明[1]。目前已有的倒睫矯正方法主要有改變睫毛方向，增加睫毛與眼球距離以及局部毛囊電解或拔除等。這些常規術式在矯正頑固性倒睫等復雜病例時往往存在欠矯及復發率高等問題。對于抵抗力和修復能力不斷衰退的老年患者，往往難以承受多次修復手術的打擊。因此，找到一種更加優化的老年人倒睫手術的方法，使其徹底擺脫倒睫帶來的困擾尤為重要。近年來，我們改變手術思路，對68人共96例老年性頑固性倒睫采取了一種新的術式進行治療，通過皮膚切口直視下完整切除睫毛附著皮膚，清除瞼板前毛囊，結果滿意。我院總結以上病例經驗，介紹這種方法的技術要點，旨在為正在尋求解決頑固性倒睫的醫生或者患者提供一種可行的思路與方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年3月至2020年2月，我院共對68名合計96例（單人單側單瞼為1例）內翻性倒睫進行根治性毛囊切除術，其中60‐69歲年齡段男性16人，5人行雙側上瞼倒睫矯治術，4人行雙側下瞼倒睫矯治術，2人行左側上瞼倒睫矯治術，3人行右側上瞼倒睫矯治術，1人行左側下瞼倒睫矯治術，1人行右側下瞼倒睫矯治術；女性17人,5人行雙側上瞼倒睫，3人行雙側下瞼倒睫矯正術，3人行左側上瞼倒睫矯正術，2人行右側上瞼倒睫矯正術，3人行左側下瞼倒睫矯正術，1人行右側下瞼倒睫矯正術;70‐79歲男性患者14人，4人行雙側上瞼倒睫矯治術，2人行雙側下瞼倒睫矯治術，3人行左側上瞼倒睫矯正術，3人行右側上瞼倒睫矯治術，2人行左側下瞼倒睫矯治術，0人行右側下瞼倒睫矯治術；女性16人，3人行雙側上瞼倒睫矯治術，2人行雙側下瞼倒睫矯治術，5人行左側上瞼倒睫矯正術，3人行右側上瞼倒睫矯治術，2人行左側下瞼倒睫矯治術，1人行右側下瞼倒睫矯治術；80歲以上男性1名，1人行右側上瞼倒睫矯正術；女性4名，1人行左側上瞼倒睫矯治術，2人行右側上瞼倒睫矯治術，1人行右側下瞼倒睫矯治術。合計上瞼倒睫手術共62例，下瞼倒睫手術共34例。

1.2 手術方法

①劃線，患者站立位閉眼狀態下灰線前緣為切口線下唇（切口線要略超過倒睫生長兩側），睫毛上方2‐5mm（可根據患者需求和眼瞼皮膚松弛程度適當調整）為切口線上唇，兩切口線在眼頭眼尾部平穩過渡圍成梭形范圍，為皮膚去除部分；②麻醉，用碘伏消毒全面部皮膚，采用含1:200000腎上腺素的1%利多卡因注射液局部浸潤麻醉；③切開，按設計線切開除睫毛區域的皮膚及眼輪匝肌，注意保護Mullers 肌及提上瞼肌腱膜；④分離，完整分離并切除睫毛區域皮膚及眼輪匝肌，如果發現瞼板前殘留睫毛囊，用精細鑷或剪刀精準去除毛囊即可。盡量避免損傷瞼板、瞼板腺及腺體開口；⑤縫合，將切緣上下唇皮膚無張力對合。如果患者特殊要求，可同期行上瞼皮膚松弛矯正、眶隔脂肪去除、重瞼成形、眼袋切除等手術，術后7天拆線。手術步驟（見圖1）

圖1 根治性睫毛囊切除術手術示意圖

1.3 效果評價

治愈：睫毛與角、結膜無接觸，眼瞼運動正常，眼瞼無變形（包括無淚小點及結膜外翻）；有效：僅少量睫毛與角、結膜有接觸，眼瞼運動輕微受限，眼瞼有輕度變形（包括淚小點、結膜部分外翻）；失?。河幸韵氯椫械囊豁椈蛘咭陨希捍蟛糠值慕廾匀慌c角、結膜有接觸，眼瞼運動明顯受限，眼瞼外形有明顯變形（包括淚小點完全外翻或結膜外翻明顯）。

患者滿意度評價：患者從療效、并發癥、恢復情況等方面對根治性睫毛囊切除術進行評價，判斷療效是否滿意。

2 結果

2.1 整體結果

本組共68名患者，行睫毛囊切除術96例，術后即刻癥狀明顯減輕或消失。術后1周運用數碼裂隙燈或激光共聚焦檢查照相瞼板腺及開口，見瞼板腺及分泌排出功能正常。術后15天以內并發癥6例：血腫1例，經過壓迫止血及冷敷后好轉；傷口愈合不良1例，加強營養及換藥后痊愈；感染1例，術后在家護理不當造成，經過引流和換藥后痊愈；3例復發倒睫，局部殘留少許睫毛囊引起的，再次切除后無復發。術后1‐3月并發癥4例：干眼2例，考慮術中瞼板腺受壓引起短暫性淚膜脂質分泌不足，滴玻璃酸鈉眼液2月后緩解，干眼無復發；輕度瞼球分離2例，去皮偏多導致，1‐3月恢復正常。術后3月行效果及滿意度評價，治愈率94.8%（91/96），總有效率100.0%(96/96)。患者滿意度為95.4%。繼續隨訪1～3年，所有患者均無倒睫復發、瞼球分離、暴露性角膜炎等并發癥，裂隙燈顯微鏡下觀察瞼板腺及開口，發現分泌或排出功能正常，無誘發或加重干眼的現象。同期行眼部年輕化手術的患者，重瞼線自然流暢，眼袋恢復良好，達到了美容與功能兼顧的效果。

2.2 典型病例

女性，72歲，因“雙眼異物感20年，要求手術”入院，多次反復拔倒睫、電解睫毛兩次，強烈要求行睫毛囊根治術。查體:雙側上瞼內翻畸形，多根睫毛倒睫，角膜表面毛糙，較透明。上瞼提肌功能正常，Bell 征陽性。設計切口：睫毛上方5mm 與灰線前緣形成梭形切口即為皮膚切除范圍。運用1:200000腎上腺素的1%利多卡因注射液局部浸潤麻醉，從外側開始切開皮膚和眼輪匝肌，分離瞼板前筋膜間隙，用解剖精剪緊靠瞼板前去除肌肉與皮膚全層，注意睫毛囊區域皮膚完整切除，游離后去除多余皮膚與眼輪匝肌。上淚小點插入淚道沖洗針頭作為導引，從而避免損傷淚小管。將皮膚斷端與灰線用7‐0尼龍線連續縫合。術后一周拆線，傷口痊愈，眼異物感消失，通過激光共聚焦檢查照相，證實瞼板腺及開口無受損，分泌與排出功能正常。術后1年復查無倒睫復發，無眼干、流淚等癥狀，裂隙燈顯微鏡下觀察瞼板腺及開口，證實分泌與排出功能正常。同時，眼部年輕化明顯，上瞼皮膚松弛內卷現象減輕，眼睛更加舒適與美觀。典型病例治療見圖2。

圖2 典型病例

3 討論

倒睫是眼瞼的常見病及多發病，患者睫毛朝向內部生長，與正常生長方向不同，可伴眼球異常，臨床表現為眼部疼痛、眼紅、畏光、流淚等[2]。倒睫的病因和分類比較復雜，常見的有瞼板內翻的倒睫、瞼板位置正常但睫毛生長方向異常的亂生睫及混合型倒睫[3]。砂眼、瞼緣炎、瞼外傷、皮膚及結膜瘢痕、老化均可導致倒睫的發生。退行性瞼內翻和瘢痕性瞼內翻是老年內翻性倒睫發生的常見原因。退行性瞼內翻多是由于隨著年齡增加，支持瞼緣的韌帶和腱膜的松弛、斷裂所引起，眼瞼皮膚松弛、下垂，遮蓋瞼裂，遮擋視線，影響外觀；瘢痕性瞼內翻多是由于各種原因導致瞼結膜或瞼板產生瘢痕性收縮牽引，造成眼瞼內層比外層短，瞼緣內卷形成。老年人上瞼倒睫常伴有上瞼皮膚松垂，是一種常見的老年性眼瞼皮膚異常[4]。在睫毛長期摩擦的影響下,結膜充血，角膜淺層混濁，血管新生，角膜上皮變厚（角化）甚至形成角膜潰瘍[5]。

倒睫的手術方法很多。目前主要通過改變睫毛方向，增加睫毛與眼球距離以及局部毛囊電解、拔除等方式實現。眼瞼皮膚和眼輪匝肌部分去除術，通過切除部分冗余的皮膚肌肉組織，減少其對瞼緣壓力，增加垂直方向皮膚張力使睫毛上翹。此種術式簡單快捷，但術后復發率較高，且對去皮量多少的把控有一定要求[6]。Hotz 法在通過楔形切除部分瞼板，將上瞼皮膚與瞼板建立連接，改變睫毛方向，在矯正瞼內翻同時形成重瞼。但其需切斷瞼板，可破壞瞼板腺造成干眼癥[7]，且隨著上瞼皮膚與瞼板瘢痕連接的松弛倒睫可再次復發[8]。瞼緣前層錯位術是使瞼緣前層部分上移，瞼緣后層位置保持不變的手術方式[9‐10]。此術式不切斷瞼板，不影響瞼板腺的功能，從而避免了因手術導致或者加重干眼的可能[11]。但瞼板裸露區上皮化以后有瘢痕攣縮導致瞼外翻的風險。瞼緣灰線切開帶蒂眼輪匝肌瓣轉位嵌頓聯合縫線法及灰線切開聯合瞼板前筋膜填充術[12‐13]將肌肉、瞼板前筋膜等填充于瞼緣灰線切口中，增加睫毛與眼球距離，矯正倒睫，并避免出現較為明顯的下雙眼皮和下瞼皮膚切口處凹陷性瘢痕[14]，但是由于保留了睫毛，隨著皮膚的松弛，瞼結膜的炎性攣縮等原因，倒睫復發的幾率仍然很大。局部電解和拔除需要反復多次，效率低下，復發率高，不適合較多的倒睫。

對于采取其他術式失敗或復發、強烈要求根治倒睫的患者，我們采取根治性毛囊切除術予以治療，去除眼瞼睫毛，徹底解除后期睫毛磨損結膜損傷視力的風險，最大限度避免復發二次手術，減少手術對身體機能較差，修復能力欠佳，手術恢復期長的老年人的二次打擊。對伴有皮膚松垂，引起了局部皮膚濕疹，或者遮擋視線的，可以適當去除多余皮膚。對于有進一步美觀需求的患者，可以同時行上瞼松弛矯正術[15]或眼袋手術[16]，從而達到面部年輕化的效果。目前，國內外目前多只有針對局部倒睫睫毛囊切除的報告[17‐18]，根治性毛囊切除術通過直視下完整切除睫毛囊附著的瞼緣皮膚，清除瞼板前睫毛囊，徹底矯正倒睫，是一種全新的手術方式，為解決頑固性倒睫提供了一種新的可行的思路與方法。

根治性睫毛囊切除術主要包含四個手術要點：1、盡可能完整切除睫毛區域的皮膚，清除睫毛囊。睫毛囊根部隱蔽，緊靠灰線，灰線周圍皮膚與瞼板致密連接，導致部分毛囊容易殘留在瞼板上，很難徹底分離。要求手術醫生必須有足夠耐心將殘留毛囊挨個精準清除；2、盡量避免損傷瞼板腺及其導管開口。瞼板腺位于瞼板與結膜之間，瞼緣分前后兩唇，皮膚與黏膜交界處形成淺灰色線，稱為灰線。前唇有睫毛，后唇有一行排列整齊的瞼板腺導管開口。瞼板腺分泌的油脂構成角膜前的淚膜的脂質層。所以，臨床手術中應該避免損傷瞼板腺及其導管開口，否則可能誘發或加重干眼[19]。精準清除毛囊同時保留瞼板腺功能是手術的關鍵；3、適量去除上瞼皮膚。老年人皮膚彈性差，若盲目追求美觀而去除太多上瞼皮膚可能造成上瞼閉合不全、瞼球分離甚至瞼外翻。我們的經驗是寧少勿多，只要完整切除睫毛區域的皮膚就夠了；4、保護上、下淚小管，術中運用淚道探針引導標記，避免損傷淚小管導致溢淚或淚囊炎[20]。

本術式的局限性在于,術中徹底切除毛囊，對于年輕的、倒睫癥狀不重或對美觀需求較高的患者需謹慎采用。而老年人的睫毛顏色黯淡，盡管手術去除了睫毛，但術前、術后對比差別并不明顯，對外形美觀影響不大。對于術后迫切需要恢復睫毛美感的老年患者，也可通過紋繡技術滿足要求。

綜上所述，保留瞼板腺功能的根治性睫毛囊切除術具有效果確切、復發率低、不損傷瞼板腺，同時兼顧了美容與功能，是矯治老年頑固性倒睫的理想方法之一。