微切口微孔引流術治療腋臭的臨床療效觀察

汪洋，包義明

（重慶大學附屬三峽醫院，重慶，404000）

腋臭俗稱“狐臭”，在我國的發病率高達6.41%，于青春期性激素分泌較旺盛時開始發病，女性青年為多[1]。普遍認為在腋窩區小汗腺分泌大量清澈、無臭的汗液，大汗腺（頂泌汗腺）分泌少量乳白色濃稠汗液[2]，經細菌分解后產生氨氣和不飽和脂肪酸，從而產生類似狐貍身上的刺激性臭味[3]。腋臭所散發的刺激性氣味對患者的生活、學習和工作帶來壓力，影響其社交活動[4]，甚至造成一定的心理障礙。腋臭治療方式較多，目前以手術治療為主，但術后出現并發癥較多，如術后出血，皮瓣壞死，術后氣味殘留，切口瘢痕較大等。結合臨床遇到的問題，筆者不斷改進術式，采用微切口微孔引流根治腋臭取得滿意效果，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集符合納入標準的2017年7月至2020年12月在重慶大學附屬三峽醫院整形科接受微切口微孔引流腋臭根治術的患者，共計138例（276側），其中男性66例，女性72例，年齡18‐45（26.81±9.14）歲。選取我科2015年6月‐2018年5月行小切口腋臭根治術患者進行對照，共計91例（182側），其中男性37例，女性54例，年齡18‐49（26.64±9.49）歲。兩組患者性別、年齡均無顯著性差異（χ2=1.14，P=0.29；t=0.19，P=0.89）。排出重大疾病、精神病史，雙側腋下無感染病灶，無腋下手術史，瘢痕體質患者，女性患者需避開月經期。術前血常規、凝血象，心電圖均無明顯異常。本臨床研究經重慶大學附屬三峽醫院倫理委員會批準，取得患方同意并簽署手術同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 手術切口及剝離范圍設計

患者取仰臥位，雙上肢外展置于支手架，常規備皮。先用記號筆標出腋毛范圍，在腋毛范圍外1～2cm處標記擬剝離范圍，在腋窩頂部靠腋后壁沿腋橫紋方向標記一切口線，長度1.5～2.0cm 。碘伏消毒兩遍，鋪無菌巾。

1.2.2 麻藥配制及腫脹注射

2%利多卡因20ml，生理鹽水200ml，0.1%腎上腺素1ml，混合后，5ml 注射器從切口線下方開始腫脹注射擬剝離范圍，注射層次為淺筋膜層。

1.2.3 手術步驟

用11號刀片沿切口線切開，垂直分離，穿透皮下致密組織，用血管鉗經切口提起皮下組織，剝離剪尖頭朝向皮膚，銳性剝離至擬剝離范圍。左手拇指食指捻起切口方向皮瓣，近切口處用食指指尖指腹向切口方向頂擬剪除組織，剝離邊界附近則用中指或環指向切口方向頂擬剪除組織，在直視下用精細解剖剪剪除皮下大汗腺及脂肪組織，偶有粉紅色腺體超出劃線范圍，則超出劃線范圍剪除皮下組織，直至黃色脂肪為止。多數剝離范圍要超出腋毛區外1.0～1.5cm，部分患者腋毛稀少，但味道仍然很重者，剪除組織范圍甚至超出腋毛邊緣大于2.0cm 。無菌生理鹽水反復沖洗術腔，清理干凈剪碎游離的大汗腺及脂肪組織，直至沖洗液清亮。用可伸縮電刀在術腔內順時針方向電凝可見小血管及滲血點，徹底止血，用11號刀片在皮瓣上均勻戳8～10個長約3mm 引流孔，其中剝離區前后、近端、遠端分別有一固定引流孔。再次生理鹽水擠壓沖洗術腔，檢查確認術腔無游離大汗腺及脂肪組織，無滲血，擠出術腔殘留液體，7‐0尼龍線1～2針縫合切口。術區噴銀離子抗菌液（銀爾爽）后滅菌凡士林紗布（德美紗）覆蓋術區，無菌紗布撕碎后制成“包子”狀敷貼腋下，然后12層手掌大小無菌紗布置于外層。囑患者坐立位，上肢上抬約135°，自粘彈力繃帶（耐樂固）8字包扎。彈力繃帶下墊2層無菌紗布，不讓彈力繃帶接觸皮膚，不使用膠布和普通繃帶參與包扎。

對照組手術步驟同前，切口位于腋窩頂部皺褶處，長3～4cm，手術剝離范圍為腋毛邊緣，術后不予打孔引流，不放置引流。

1.3 術后觀察與處理

兩組患者術后雙上肢自然下垂，避免上肢外展，前后擺動，提拉重物。術后3d、7d、10d換藥，重點觀察皮瓣與基底粘連情況，皮瓣下有無積血、積氣。輕微淤青、小血腫無須特殊處理，若出血量較多時則予以暢通引流孔或經切口血腫清除，換藥時仍按術后即刻包扎法包扎，均術后14d 拆線。拆線后繼續包扎4～5d 予以塑形和對抗瘢痕攣縮，囑患者拆線后1周開始小用力大幅度進行肩關節伸展訓練。

1.4 療效判定標準

術后1月、6月、12月電話或微信隨訪判定療效。氣味分級：1級，活動出汗后腋下5cm 距離內無狐臭味；2級，活動出汗后5cm 距離能聞及狐臭味，30cm距離內無狐臭味；3級，活動出汗后30cm距離能聞及狐臭味。外觀分級：1級，切口瘢痕顏色和質地與周圍皮膚基本一致，肉眼幾乎看不出；2級，切口瘢痕顏色與周圍皮膚稍有差異，但質地軟，不高處周圍皮膚；3級，切口瘢痕顏色明顯，瘢痕高處周圍皮膚1mm 以上。1級記1分，2級記2分，3級記3分，氣味分級和外觀分級累計積分。療效判定：優：2分；良:氣味分級1或2級，合計3～4分；一般:氣味分級2或3級，合計5～6分。療效判定優、良為滿意。

1.5 統計學處理

對統計的數據運用SPSS26.0軟件進行處理。進行正態檢驗和方差齊性檢驗，符合正態分布且方差齊的計量資料以（）表達，組間計數資料比較選χ2檢驗,年齡比較選用t檢驗進行分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者滿意度

術后6‐12月隨訪，治療組138例患者均滿足治療標準，優121例，良17例，滿意138例，滿意度100%；對照組患者療效判定優56例，良20例，一般15例，滿意76例，滿意度83.52%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后12 月療效及滿意度對比（例）

2.2 術后恢復情況

術后出現皮瓣下積血5例，其中第一次換藥發現4例，第二次換藥發現1例，2例予以清除血腫，其余暢通引流孔后繼續予以加壓包扎，均按時拆線，皮瓣無壞死。對照組第一次換藥發現7例，第二次換藥發現4例，5例予以血腫清除，6例加壓包扎，治療組術后出血明顯減少（P＜0.05）。

治療組術后第1次換藥發現皮瓣表皮磨破或起泡5例，第2次換藥發現表皮磨破23例，第3次換藥時予以清除松動表皮，拆線時均完全上皮化。對照組第1次換藥發現皮瓣磨破2例，第2次換藥13例。兩組患者術后均不同程度存在表皮磨皮情況（P＞0.05）。治療組術后73例皮瓣有色素沉著，對照組53例皮瓣有色素沉著，術后色素沉著的出現兩組間無統計學意義（P＞0.05），半年后色素改變基本恢復正常。治療組138例切口均術后2周按期拆線,未出現切口裂開，無積膿，切口下方無積氣，切口周圍無紅腫。對照組3例術后2周切口裂開，無明顯膿性分泌物，切口周圍無紅腫，其余均按期拆線。（P＜0.05）。

圖1 典型案例

經隨訪，治療組術后45例出現切口瘢痕增生，對照組術后32例出現切口瘢痕增生，高出皮膚不超過2mm，沒有侵襲性改變，未予處理，半年后自行軟化（P＞0.05）。治療組術后2月3例患者出現單側腋下瘢痕明顯牽拉感，均為拆除繃帶后少有活動者，予以指導對抗瘢痕攣縮訓練，半年后138例患者均未出現腋窩皮下條索狀瘢痕或明顯牽拉感。治療組1例患者術后1月時訴一側上臂手術邊界遠端感覺異常，未予處理，癥狀持續6周自行消失。

兩組患者術后腋毛均明顯減少，術后半年表現為散在數根腋毛生長，部分患者無腋毛生長；腋下出汗明顯減少，無患者反映衣服腋下汗濕情況。治療組術后無氣味殘留，對照組術后15例有氣味殘留，其中2級11例，3級4例（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較（例）

3 討論

狐臭是臭汗癥的一種表現，人類腋窩頂泌汗腺分泌的新鮮分泌物本身是無味的，為較黏稠的乳狀液，含脂肪酸、蛋白質、碳水化合物和類固醇等。此分泌物由載脂蛋白D 運輸到皮膚表面，然后被葡萄球菌及棒狀桿菌等分解為主要成分是（E）‐3‐甲基‐2‐己烯酸（E‐3‐methyl‐2‐hexenoic acid，E‐3M2H ）的不飽和支鏈脂肪酸，從而產生更辛辣、更刺激性的狐臭氣味[5‐6]，頂泌腺分泌主要受交感神經‐腎上腺素系統控制，與體溫調節關系不大[7]，是常見的染色體顯性遺傳性疾病。腋臭的治療策略是阻斷氣味的產生及散發，包括外用藥物、物理治療、A 型肉毒素注射及各類手術治療［8‐9］。非手術療法雖然有效，接受度高且恢復快，但只能暫時減小異味，不能從根本上解決汗腺的分泌和異味的消除，復發率較高［10］。肉毒毒素是由厭氧肉毒梭菌產生的一種細菌外毒素［11］，自1996年以來被廣泛應用于腋臭治療［12］，其痛苦小，副作用少，但效果只能維持4～6個月，需要維持注射進行完善［13］，治療費用高，肉毒毒素治療腋臭的作用機制不明確，其長期安全性、有效性待觀察［13‐14］。Nd:YAG 激光和CO2激光治療腋臭效果相對溫和，黃金微針有一定的療效［15］，光電治療腋臭時間短，其遠期效果有待考證。只有徹底清除腋下大汗腺才能從根本上清除腋下異味，目前手術治療方法主要有梭形切除法、梭形切除聯合“Z”改形術，小切口剪刮術、搔刮術或負壓搔刮術以及小切口腋臭清除術等方法［16］。切口更小，瘢痕更少，復發率更低，并發癥少一直是腋臭術式發展趨勢。

目前腋臭根治術主流是選擇腋窩皺襞切口。本術式采用腋窩皺襞或皺襞間平行于皺襞切口，切口靠后，前端均不超過腋窩頂部，切口長度約1.5cm，最大剝離范圍近遠端達到18cm，微切口在滿足直視下剪切腺體組織需要的同時，切口長度減少一半以上，使外觀更美觀。汗腺剪切時最后剪除切口邊緣3～5mm范圍的汗腺組織，有利于減少對切口邊緣的損傷，有利于切口愈合。為盡可能降低縫線對切口局部血供的影響，予以7‐0普利林尼龍線間斷縫合1‐2針。

術后局部殘留注射液、創面滲出液及沖洗液雖行即刻壓迫大部分被擠出，但縫合后仍會有少量殘留。微孔引流是較均勻分布于術區的引流孔，包扎后殘留液及滲出液通過較短距離被引流出術腔，能有效減少局部聚集形成血腫或血清腫?；颊咝g后多處于平臥、半臥位及站立位，在切口后方最低位，筆者固定開一稍大微孔以利引流。從換藥時敷料滲出情況看，適當減少切口縫合針數也有利于引流。

腋臭根治術為了盡可能切除腺體，剝離范圍都很寬，整個腋窩術后形成空腔，患者活動上肢，術腔會形成一個相對負壓狀態，術后良好的包扎方法就顯得非常重要，是術后如期恢復的一個關鍵措施。筆者采用“包子”形無菌敷料壓迫術區，使皮瓣盡量貼合基底，自粘彈力繃帶（耐樂固）行“8”字固定，局部適當加壓使敷料不易松動和移位。壓迫力度以患者術后雙上肢不感發脹、發麻為宜；小幅度反復運動，如耍手機，很容易出現表皮磨破，拆線時多能恢復。術后2～3周是瘢痕攣縮高峰時期，剛拆線不便于活動對抗瘢痕攣縮，筆者強調拆線后仍然適當加壓塑形4～5天是必要的。

腋臭患者大部分刺激性氣味來自腋下，身體其余部位也多有刺激性氣味。手術中剝離時在寬度和深度上以至正常脂肪組織為宜，一般超過腋毛邊緣1.5cm為宜，皮瓣修剪成全厚皮片，術后局部氣味基本無殘留。筆者也觀察到既往有其他腋臭治療術式女性病人懷孕后氣味復發，甚至氣味加重情況，本手術因術后隨訪時間較短，暫未隨訪到復發病例。

4 結論

通過近4年的手術治療和術后隨訪，我科采用的微切口微孔引流腋臭根治術具有切口隱蔽，術中出血少，術后氣味根除徹底，并發癥少，形態美觀等特點，是一種療效較滿意的手術方式，值得推廣。