自體真皮移植治療腹壁脂肪疝的臨床效果分析

代淑敏，黃幸子，張盈，劉玉樹，劉文明，崔光懷

（濱州醫學院燒傷整形外科，山東濱州，256600）

腹壁脂肪疝是因腹壁疝疝囊內容物為脂肪組織而命名，患者常因腹部包塊就診，臨床表現為疼痛、消化不良甚至活動受限，易誤診為腹部脂肪瘤。臨床上患者病情復雜，疝修補術后常見復發[1‐3]。目前的治療方式包括直接縫合法、開放網片修補術和腹腔鏡下各種術式的無張力疝修補術[4‐6]。直接縫合法由于其高復發率臨床已很少采用，對于特殊情況下如潛在污染及污染腹壁疝，選擇合成補片或生物補片存在爭議[7‐8]。由于自體真皮移植后真皮張力足夠，且來源廣泛，本研究采用開放手術下自體真皮移植的增加局部修復力度治療腹壁疝，旨在提高其臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年6月至2020年8月本院6例腹壁脂肪疝患者，作為試驗組，以本院腹壁疝腹腔腔鏡下補片無張力修補組15例患者作對照。兩組性別、年齡、BMI、腫塊直徑等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經本院倫理委員會批準[2022年審（LW‐56）號]。納入標準：①經臨床診斷和影像學資料證實為腹壁脂肪疝患者；②患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心腦血管、肝、腎等實質性臟器組織嚴重疾??；②腹壁脂肪疝周圍伴有嚴重感染；③合并糖尿病者。

表1 兩組腹壁脂肪疝患者一般資料比較

1.2 手術方法

試驗組患者取平臥位，常規消毒、鋪巾，局部腫脹麻醉成功后，沿腫物表面皮膚順皮紋方向作梭形切口，切取范圍的標準是以能提供足夠的真皮組織為準；切取皮膚除去表皮的真皮組織，放入生理鹽水浸泡備用；依次分離出疝囊、疝孔及腹直肌前鞘，確認為腹膜組織，打開疝囊，疝內容物為大網膜，分離粘連，游離疝囊內臟器，還納部分健康疝囊內容物，將不能還納的部分脂肪組織切除，處理好疝囊，用7號絲線嚴密縫合疝孔及腹直肌前鞘，使腹壁恢復原有的形態和張力；為加強腹壁薄弱區的厚度和局部抗張能力，將備用真皮組織縫合于疝孔周圍作為補片。止血沖洗，依次縫合切口，真皮補片與皮下組織間放置引流管，無菌敷料包扎，腹帶加壓包扎。術后給予常規處理。

對照組患者氣管插管全麻后，取平臥位，常規消毒、鋪巾，于劍突下取長約1cm切口置入Trocar 建立觀察孔，于左側腋前線肋緣下約5cm及10cm處取小切口分別安放兩個操作孔，探查腹腔內腸粘連情況并暴露疝環，回納疝內容物后縫合疝孔，展平補片，光滑面朝向腸腔，將補片固定合適位置，觀察有無活動性出血，腹腔放置引流管，關閉氣腹，縫合切口，術后常規處理[9]。

1.3 觀察指標

（1）術中和術后情況：手術時間、術后并發癥（術后切口感染、腹壁僵硬感、腹壁膨?。?、住院時間；（2）隨訪情況：術后2‐4年腹壁疝復發情況。

1.4 隨訪

主要采用電話方式進行隨訪，了解患者術后腹壁疝復發情況。隨訪時間截至2021年11月。

1.5 統計學方法

應用SPSS 23.0統計學軟件進行數據統計分析。正態分布的計量資料采用表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；非正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，行Mann‐Whitney U檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術。手術時間：對照組為1.50（1.10～2.00）h，試驗組為1.60（1.00～2.25）h，差異無統計學意義；住院時間：對照組為（13.33±4.19）d，試驗組為（8.17±2.48）d,差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者均未出現術后并發癥，僅有少數對照組患者訴腹部不適感。兩組患者均獲得隨訪，對照組復發4例，試驗組無復發，差異無統計學意義（P＞0.05）；結果表明，自體真皮移植治療腹壁疝，患者住院時間縮短，無術后并發癥及不適感，隨訪無復發。

3 典型病例

患者女，70歲，BMI24.03，腹部腫物生長20余年入院。專科檢查示腹部可觸及直徑20cm 大小腫物，質軟，界限較清，壓痛，表面皮膚無異常，雙側腋窩、腹股溝未捫及腫大淋巴結。入院后完善實驗室檢查及腹部CT 檢查，明確腹壁疝診斷后，行自體真皮移植疝修補手術，手術時間3小時。術后給予頭孢米諾抗感染治療，術后1天拔除引流管，術后10天拆除縫線后繼續換藥1次后創面完全愈合?；颊吖沧≡?1天，住院期間未出現手術相關并發癥，隨訪2年未復發。見圖1‐3

圖1 術前患者資料（A：側面觀；B：正面觀；C：腹部CT 示腹壁缺損，證實腹壁脂肪疝）

圖2 患者術中情況（D:去除表皮，保留真皮；E：切取真皮進行自體真皮移植；F：術中發現疝環、疝囊及疝內容物為脂肪；G：嚴密縫合疝孔及腹直肌前鞘；H：自體真皮移植修補腹壁脂肪疝）

4 討論

圖3 患者術后情況（I：分層縫合創面；J：術后第7 天換藥）

各種原因引起的腹壁疝在整形和腹部手術中仍具挑戰[10]，疝內容物為脂肪組織則稱為腹壁脂肪疝。臨床上腹壁脂肪疝以腹部正中白線疝居多。臨床治療中，使用傳統的直接縫合治療腹壁疝逐漸被舍棄，無張力修復被認為是治療腹壁疝的最佳辦法[11]。國外學者首次描述了腹腔鏡下無張力疝修補術，證明在腹腔鏡下進行無張力疝修補是有效的，但長期用后發現使用各類合成補片均會帶來并發癥，如腹腔粘連、術后疼痛、復發等[12‐13]。有文獻資料，證明可使用真皮來修補腹壁疝[14‐15]，并可用于感染、免疫缺陷及放療患者，在某些特定的狀況下如自然災害或者戰爭中更能體現其獨特優勢，其具有經濟、操作簡單、方便快捷的優點。這為開展真皮來修補腹壁疝研究的安全性和可行性提供了有力的參考。

首次報道于1913年的自體真皮移植用于修補腹壁疝和修復斷離的肌腱，目前自體真皮移植常用于創傷、燒傷等創面缺損的修復，如采用自體真皮移植修復深度燒傷創面以及體腔軟組織缺損，其具有較好療效[16‐17]。全層皮膚移植后的表皮會隨著時間推移漸漸溶解吸收，皮膚的大部分機械強度源于真皮，其具有良好的韌性和機械強度，將缺損部位縫合，讓真皮移植物與富含血管的皮下組織之間直接接觸[18]，給予移植物營養代謝等支持，更有利于移植物存活，移植后可以使創面快速貼附，構建血管網絡，短時間內完成自身分化、增殖，允許自身組織長入，與生理永久性皮膚相近，理論上，具有較高的安全性，不易發生攣縮與變形，可減少疝復發率[19]，本研究表明，患者采用自體真皮移植與腹腔鏡下無張力疝修補術相比，復發情況沒有差異，可能與樣本不足有關。從免疫學和生物學角度來說，自體真皮不會產生免疫排斥，具有良好的組織相容性，且因為是人類皮膚，具有良好的物理屬性，如足夠的強度、彈性、抗牽引力和張力[20]，毛細血管網密布而不易發生缺血壞死，去除表皮的真皮移植后，并不影響原有腹膜所具有的光滑內表面，較短時間內可與周圍組織建立血供，不易發生感染和腹腔粘連，可與自體組織相融合。此外，使用可吸收縫合線將真皮進行縫合加固，避免不可吸收縫合線產生的免疫反應給病人帶來不適感，患者疝修補術后，早期并發癥更少，長期的腹部不適感、疼痛感也會明顯減輕。本研究結果顯示，使用自體真皮移植疝修補術與腹腔鏡下無張力疝修補術相比較，住院時間縮短，無術后并發癥，隨訪病人未訴不適。

由于腹壁脂肪疝長期突出牽拉，會在局部產生一些“多余”的皮膚（類似于皮膚擴張器原理）。這樣能夠提供足量的自體真皮組織，作為修補材料，對于腹壁疝較大或者較肥胖患者可顯著改善腹壁形態，避免疝修補術后二次腹壁整形手術[21]。順皮紋切開縫合，手術切口縫合張力不大，術后瘢痕輕微?？傮w來說，自體真皮移植治療腹壁脂肪疝，真皮的來源便捷，手術操作簡單，損傷輕，相較于腹腔鏡下無張力疝修補術，其不需要特殊的手術設備，組織分離少，誤傷神經和內臟的風險小，引起腹腔粘連、腹腔大血管破損等并發癥相對較少,治療效果更確切,其來源廣泛，取材方便。

綜上所述，采用自體真皮組織移植疝修補術，與腹腔鏡下無張力疝修補術相比，具有更短的住院時間和更少的術后不適感，具有操作簡單、效果顯著的特點，且由于補片取自自體，減少了補片的費用，更經濟、方便，為腹壁疝修補提供了另一解決方法。