李坤寅治療輸卵管性不孕經驗

王帥， 黃潔明， 凌靜 （指導：李坤寅）

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518033；3.廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東廣州 510375）

輸卵管為精卵結合場所及運送受精卵的通道。輸卵管性不孕是指因輸卵管管腔阻塞、拾卵及蠕動異常等輸卵管結構與功能的損傷而引起的妊娠障礙。流行病學調查表明，輸卵管性不孕約占女性不孕癥的25%～35%[1-2]，是引起女性不孕的最主要因素之一[3]。輸卵管性不孕常見于有不潔性生活、盆腔炎性疾病史，尤其是有輸卵管手術、人工流產及異位妊娠等病史的患者。盆腔炎性疾病可引起輸卵管傘端損傷，影響其正常的拾卵及運卵能力，而輸卵管壺腹部及峽部黏膜上的纖毛細胞一旦受到炎性損傷后很難恢復，可出現以輸卵管腔及管周的纖維瘢痕性改變，嚴重者則表現為管腔阻塞及管周黏連，從而導致不孕的發生。

西醫治療輸卵管性不孕主要采用介入治療、宮腹腔鏡手術等，必要時還可采用輔助生育技術。現代醫學治療技術手段有重要的臨床價值，但臨床有效率仍較有限，主要是這些治療僅解決了管腔的梗阻及局部粘連的問題，而炎癥持續存在仍導致輸卵管的功能未能恢復，且手術治療可能帶來的感染、穿孔、卵巢功能受損等是西醫治療的瓶頸。中醫藥治療能改善患者整體環境，消除致病因素，且治療方法豐富，在輸卵管性不孕的治療中可凸顯其有效性。

李坤寅教授師從全國名中醫歐陽惠卿，為教育部重點學科中醫婦科學的學術帶頭人。李坤寅教授從事臨床工作30 余載，基于繼承，立足發展，科學求證，突出創新，博采眾長，學貫中西。臨證時望聞問切四診通達，理法方藥切中病機，對不孕癥的治療有豐富的臨床經驗，尤其是對輸卵管性不孕的臨床治療頗有心得。李坤寅教授認為，輸卵管性不孕患者的輸卵管堵塞或粘連類似于中醫學“胞脈阻滯”，其發生與患者的生活習慣、個人衛生、經期調養、產后養護、飲食情志等密切相關。輸卵管性不孕患者因正氣虛弱、起居不當或宮腔操作，導致濕熱邪毒內侵胞宮胞脈，致管道不通，精卵不能遇合而不孕，總的病機為瘀阻胞絡。濕熱為患，濕則瘀甚，瘀使濕滯，瘀久化熱，濕熱瘀膠結黏滯，病情纏綿，耗傷正氣。因此李坤寅教授臨證時注重根據患者體質強弱、病邪輕重進行辨治。筆者有幸跟師研習，現將其辨治輸卵管性不孕的思路總結如下。

1 清熱利濕祛瘀為主，分期調理

輸卵管炎癥遷延不愈可引起輸卵管管腔組織的破壞，或引起輸卵管與周圍組織黏連，導致邪阻胞宮胞脈，臨床進行子宮輸卵管造影時可見單側、雙側輸卵管不通或通而不暢。基于以上原因，通過扶正祛邪除瘀以消除炎癥，恢復輸卵管的結構和功能是治療關鍵。治療時可采用《丹溪心法》之二妙散（由黃柏、蒼術組成）以清熱利濕。方中蒼術苦溫，健脾燥濕不傷正；黃柏苦寒，清熱除濕不傷陰。臨證時酌加白花蛇舌草（劑量可至30 g）、土茯苓等藥物清熱燥濕解毒。《神農本草經》曰：“無子者多系沖任瘀血，瘀血去自能有子也”。故治療時謹遵瘀血為患，根據患者月經周期，結合脾虛、氣虛、腎虛來辨證論治。月經來潮前，常配伍使用當歸、赤芍、川芎、牛膝、益母草、丹參等活血祛瘀藥物，通過調節微循環、擴張血管、改善病灶周圍血氧供應來控制炎癥感染的擴散。研究[4]表明，活血化瘀中藥可抑制受損的輸卵管管壁的結締組織增生，減少炎性細胞浸潤，促進炎性物質吸收，改善輸卵管形態及功能。月經干凈后，常配伍五指毛桃、白術、茯苓、續斷、菟絲子、桑寄生等藥以益氣補腎健脾，助卵泡發育，滋養內膜土壤。基于《傅青主女科》所言：“夫寒陰之地故不生物，而干旱之田豈能長養”，李坤寅教授在排卵期尤重視配伍補氣生血之品，以促進內膜生長，培土種子。

2 多管齊下，內外同治

輸卵管性不孕多由盆腔炎癥引起，而盆腔炎癥多反復發作，遷延纏綿。基于此，李坤寅教授采用中藥內服、外敷燈烤、保留灌腸、中成藥靜滴等方式，多管齊下，內外同治，綜合治療輸卵管性不孕。內服中藥需根據患者病情辨證施治、標本并治。祛邪不忘扶助正氣，可采用健脾除濕，或調養肝腎，或益氣固腎等療法，用藥需輕靈純正。論治脾胃，喜用藿香、佩蘭、陳皮、黨參、白術、砂仁等藥物，順應脾胃特性，補偏救弊；益氣固腎則多用五指毛桃、黨參、菟絲子、續斷、桑寄生等補而不膩兼顧脾胃的藥物。對于炎癥急性發作的患者，用藥需有度，中病即止，使邪去而無正衰之不適。外敷燈烤治療時可在輸卵管走行的部位外敷雙柏膏，并配以紅外線烤燈，從而發揮行滯通絡、通管排瘀的作用。中藥保留灌腸可使藥物從直腸黏膜直接吸收直達病所，起到改善盆腔環境和血運，松解黏連的作用。中藥靜脈滴注多采用丹參注射液，可活血化瘀，改善患者的血液黏滯狀態。

3 綜合評估，中西醫結合

李坤寅教授臨證診治輸卵管性不孕時，辨輕重緩急，分而治之。首先結合子宮輸卵管造影結果，對于輸卵管通而不暢、病程短、病情輕的年輕患者可先給予中醫藥綜合治療；對于輸卵管阻塞嚴重、大團積水或年齡大、卵巢功能下降等妊娠相關綜合條件不佳者，均建議先行介入術、宮腹腔鏡手術，或者直接行輔助生育后再給予中醫藥治療，以提高宮內正常妊娠率及維持遠期療效。成功妊娠后重視補腎養血安胎，常用壽胎丸加減。

盆腔炎性疾病導致的輸卵管性不孕與個人生活習慣密切相關，且盆腔感染而導致的輸卵管炎癥、輸卵管閉塞為輸卵管性不孕發生率增加的因素[5]。中醫藥療法可彌補手術和輔助生殖技術的缺陷，輸卵管性不孕的中醫藥療法有較好的研究前景[6]。李坤寅教授提出，輸卵管性不孕需預防調養與治療并重，未病之前預防其發生，既病則需防其加重及復發。平素需起居有度，房室有節，避免因流產損傷沖任氣血；注意性生活及經期衛生，月經干凈3 d后同房；少食辛辣煎炸等刺激性食物，鍛煉身體，潔身自愛；舒緩情志，避免七情過激，防止病邪內生。對于輸卵管性不孕治療后成功妊娠者，亦要及早安胎治療。李坤寅教授博采眾家之所長，祛邪除瘀，分期調理；多管齊下，內外同治；綜合評估，中西醫結合；成功妊娠后又積極安胎治療，故治療輸卵管炎性不孕療效較顯著。

4 病案舉例

患者柳某，女，31歲。患者因“異位妊娠后正常性生活未避孕但未孕3年”于2013年11月16日初診。患者素體尚健，夫妻同居，愛人健康。2009年底患者于外院行子宮輸卵管造影，結果示：右側輸卵管通而不暢，左側輸卵管未顯影。2010年1月于外院行人工授精，2月份時因異位妊娠行開腹手術（自訴病灶位于左側卵巢，手術保留雙側輸卵管）。2010年3月自然受孕1 次，孕1+個月時自然流產，后未避孕但一直未能受孕。平素月經后期，經期5 ～7 d，周期40 ～60 d，末次月經時間（LMP）為2013年9月19日。月經7 d凈，色暗紅，量中，血塊（±），痛經（-），腰酸（-），經前乳房脹（+），白帶正常。腰酸，入睡困難，多夢，納可，夜尿1 ～2 次，大便調；舌暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。婦檢：外陰已婚式，陰道通暢，分泌物量中，色白；宮頸輕度柱狀上皮移位；宮體后位，大小正常，活動度尚可；雙側輸卵管增粗，可觸及條索狀物，輕壓痛。小便妊娠試驗結果為陰性。西醫診斷：（1）不孕癥；（2）盆腔炎性疾病后遺癥。中醫診斷：（1）不孕（腎虛血瘀證）；（2）盆腔炎性疾病后遺癥（腎虛血瘀證）。中藥內服以健脾除濕、補腎活血為法，方選溫膽湯加減。藥物組成如下：陳皮6 g， 法半夏10 g，茯苓20 g，甘草6 g，淫羊藿15 g，鹽菟絲子15 g，澤蘭15 g，烏藥15 g，女貞子15 g，合歡皮20 g，竹茹15 g，五指毛桃30 g，桑寄生15 g。共14 劑，每日1 劑，水煎取汁約300 mL，早晚飯后溫服。同時配合復方毛冬青灌腸劑保留灌腸，加味雙柏膏外敷。

2013年11月30日二診。患者用藥后腰酸、多夢改善，現仍覺入睡困難，納可，夜尿0 ～1 次，大便調。LMP：2013年9月19日。近2個月避孕套避孕，今日自測小便妊娠試驗陰性。舌脈同前。先服用一號方7 劑。一號方組成如下：茯苓20 g，甘草6 g，淫羊藿15 g，澤蘭15 g，烏藥15 g，女貞子15 g，竹茹15 g，五指毛桃30 g，當歸10 g，赤芍15 g，川芎15 g，鹽牛膝10 g，益母草30 g。月經干凈后服用二號方14 劑。二號方組成如下：鹽菟絲子15 g，熟地黃15 g，白術15 g，茯苓20 g，續斷15 g，淫羊藿15 g，甘草6 g，柏子仁15 g，覆盆子20 g，五指毛桃30 g，桑寄生15 g，女貞子15 g，竹茹15 g，桑葉10 g。內服中藥的煎服法同前。同時配合復方毛冬青灌腸劑保留灌腸。

2013年12月21日三診。患者訴用藥后未再覺腰酸，納眠可，夜尿0 ～1 次，大便調。LMP：2013年11月30日。月經7 d 凈，量中，色鮮紅，血塊（-），痛經（-），腰酸（-），經前乳房脹（-）；12月17日晚白帶夾少量血絲。避孕套避孕。舌脈同前。處方如下：鹽菟絲子15 g，熟地黃15 g，白術15 g，茯苓20 g，續斷15 g，淫羊藿15 g，甘草6 g，覆盆子20 g，五指毛桃30 g，桑寄生15 g，女貞子15 g，竹茹15 g，桑葉10 g，丹參15 g。共14 劑，中藥的煎服法同前。同時配合復方毛冬青灌腸劑保留灌腸，加味雙柏膏外敷，配以紅外線烤燈。因患者常出差在外，煎煮中藥不便，故予中成藥滋腎育胎丸，囑其月經干凈后口服。

2014年4月19日四診。患者訴右下腹偶有隱痛，口干，又出現難入眠、多夢癥狀，納可，夜尿1～2 次，大便調。LMP：2014年4月5日。月經5 d 凈，量較前減少，色暗紅，血塊（-），痛經（-），腰酸（-），經前乳房脹（+）。同房未避孕。今日小便妊娠試驗陰性。舌脈同前。用藥如下：鹽菟絲子15 g，熟地黃15 g，白術15 g，續斷15 g，淫羊藿15 g，甘草6 g，覆盆子20 g，五指毛桃30 g，桑寄生15 g，女貞子15 g，竹茹15 g，桑葉10 g。共7劑，煎服法同前。

2014年5月20日五診。患者5月13日于當地醫院查血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為6745 U/L，孕酮（P）為29.56 ng/mL。5月14日于當地醫院行彩超檢查，結果顯示：子宮內可見一小囊狀液性暗區，大小約9 mm×5 mm×9 mm。左側附件見無回聲區，大小約50 mm× 45 mm。結果提示：（1）疑宮內早孕，建議復查；（2）左側附件囊性包塊。收入病房觀察治療。患者有生育要求，入院后予補腎安胎治療。6月29日復查彩超，結果示：宮內妊娠，活胎，如孕12 周大小，胎兒頸后透明帶掃描（NT）為正常范圍內；胎盤低置狀態；左側附件區囊腫（31 mm×28 mm）。予帶藥出院，囑其定期產檢，如有不適門診或急診隨診。患者于2015年1月足月產一男嬰，母兒體鍵；2018年8月又足月產一男嬰，母兒體健。

按：邪之所湊，其氣必虛。盆腔炎性疾病為瘀血阻滯下焦，屬本虛標實之證。治療需標本兼顧，尤以治本為要。本例患者病程已3年余，癥見腰酸，多夢，夜尿，舌暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細，屬于腎虛血瘀型。李坤寅教授認為其病機主要為脾腎虧虛，濕瘀交結于胞宮、胞脈，影響沖任與督脈，致管道不通，精卵難遇。若單純活血通絡，恐本更虛而病益重。且本患者的病程遷延，故需補腎益精以化生氣血，同時要注意補虛勿留邪。治當健脾除濕，補腎活血。方用溫膽湯加減，佐以益氣健脾，補腎助眠之品。半夏、茯苓、陳皮可燥濕健脾醒脾、澤蘭芳香悅脾、疏肝行血，烏藥行氣。氣行脾健則水濕運行正常，瘀隨濕去。李坤寅教授認為，夜尿為腎虛癥狀，故配伍補腎之淫羊藿、鹽菟絲子、桑寄生，以及補氣血之女貞子、五指毛桃。二診時月經干凈后需補腎健脾，助卵泡發育并滋養內膜，以壽胎丸合二至丸加減，又恐瘀久化熱，故配以竹茹、桑葉清熱。發現妊娠后則建議及早住院安胎治療，患者依從性較好，故療效較顯著。