基于產后抑郁癥病機特點談提高針刺療效的取穴思路

宋婷婷，景向紅，曾煒美，郭瑋，韓冠雄，趙吉平

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.中國中醫科學院，北京 100700）

產后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是產后精神障礙性疾病中的一種，臨床主要表現為情感低落、興趣和愉快感喪失、不同程度的疲乏感、活動減少和精力降低，嚴重者可出現自殺或傷嬰的觀念和行為。流行病學資料顯示，我國報道的產后抑郁癥患病率平均為14.7%，約半數以上會在5年內再次發作，本病具有高發病率、高復發率的特點[1]。產后抑郁癥并不是一個獨立的疾病，而是特發于女性從妊娠開始至產后4周內特殊時段的抑郁癥[2]。目前，針灸治療產后抑郁癥的相關文獻報道[3-5]中，針灸處方思路與治療原發性抑郁癥基本一致，主要以疏肝理氣，安神解郁為治療原則。一項基于數據挖掘針灸治療產后抑郁癥取穴規律的研究[6]顯示，常選擇的經脈分別為督脈、足厥陰肝經及足太陽膀胱經，使用頻次最高的穴位為百會、太沖、內關。誠然，上述諸穴治療產后抑郁癥具有一定的臨床療效，但筆者認為，產后特殊的病因病機及產婦的體質特點，對產后抑郁癥的發生、臨床表現有很大的影響，其治療取經、選穴、施術也必有相異之處。故本文從臨床實踐出發，結合相關文獻研究，試從病因病機特點探討提高產后抑郁癥針刺療效的取穴思路，現將研究結果報道如下。

1 病因病機

1.1 血氣虧虛，心神失養

與產后抑郁癥相關的論述首見于《諸病源候論·產后虛煩短氣候》，篇中曰：“此由產時勞傷重者，血氣虛極……氣逆乘心，故心煩也。”可見，本病的發生與產婦“血氣虛極”的生理特點密切相關。歷代醫家均對產后抑郁癥陰血虧虛的發病基礎極為重視，如《萬氏婦人科·產后門》記載：“心主血，血去太多，心神恍惚，睡眠不安，言語失度，如見鬼神。”《醫宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“產后血虛，心氣不守，神志怯弱，故令驚悸，恍惚不寧也。”《陳素庵婦科補解·產后驚悸方論》中則明確提出產后抑郁與常癥抑郁的不同之處，“常癥驚悸，雖屬心血虛衰，不過憂思郁結所致。產后下血過多，心血耗極，非大補不復元”。分析之，女子以血為用，孕、產、乳的過程均以血為本，血氣耗傷尤重。妊娠期，沖任脈匯集陰血聚于胞宮以養胎，而人身之精血有限，血為胎奪，陰分必虧。分娩時，產婦用力、出汗、產傷或出血過多，一則陰血驟虛，津隨血脫，二則體力消耗，勞則氣耗。分娩后，胞中排出余血惡露，或氣虛無力運血送胞，阻礙新血生成，血分隨之更傷。哺乳期，因乳汁乃氣血所化生，且產婦照護嬰兒思慮太過，脾氣受損，氣血化生不足，加重了產后氣血虧虛的程度。

由此可見，產后抑郁“心血耗極”，其血虛程度遠較常癥抑郁為甚，二者不可一概而論。孕產特殊的生理過程，導致產婦處于精血匱乏，元氣大傷，百節空虛的生理狀態。“心藏脈，脈舍神”，心之血脈是濡養心神的物質基礎，產婦陰血虧虛，血脈失于充盈，心神失于濡養，則會出現精神情志的異常。

1.2 奇經受損，腦神紊亂

任、督、沖三脈皆起于胞中，產育胞宮受損，直接損及三者。腦為元神之主，腦神失調是精神情志異常變化的重要病機。督脈入絡于腦，為陽脈之海，與任脈共同調節胞宮陰陽平衡，胞宮損傷，陰分驟虛，陽隨血脫，督脈受損，故元神不濟，神不導氣。《徐靈胎醫書全集·醫學源流論》指出：“沖任二脈皆起于胞中，為經絡之海，此皆血之所叢生。而胎之所由系，明于沖任之故，則本源洞悉……”，產婦胞宮空虛，氣血大虧，致使沖任虛衰失充，且“婦人乳汁，乃沖任氣血所化”，化氣生血充盈乳汁，加劇耗損沖任。沖任二脈“上循脊里”，其循行直接與腦相關，故沖任損傷亦可致元神不寧，并且《靈樞·海論篇》提出：“血海不足，亦常想其身小，狹然不知其所病。”沖任血海虛衰不足，精血無以涵養臟腑，則“常想其身小”，表現為精神情志障礙。

此外，血氣虛極重者損及其他奇經。除帶脈外，奇經通過脊髓均直接或間接與腦相連，故奇經受損，腦神失常。如陰維脈主一身之里，陰血虧虛，損及陰維，見“悵然失志”“苦心痛”等癥。陰陽蹺脈交會于目內眥，失于氣血滲灌，生理功能異常，表現為睡眠障礙。帶脈雖不入于腦，但與其他經脈相交，其循行絡胞而過，約束胞宮，胞宮空虛，帶脈受損，出現腰腹脹滿冷痛等軀體癥狀。

1.3 臟腑失調，臟神失常

神生于五臟，《靈樞·本神篇》曰：“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志。”五臟神是五臟生理功能的反映之一，主持人體各項生命活動，使五臟六腑、經絡系統、氣血津液協調運轉，達到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態。產育血氣大虧，臟腑功能失調，臟神失于調和，導致精神情志異常。心為五臟六腑之大主，五臟神在心的主宰下，共同協調完成神志活動[7]。脾主運化，為氣血生化之源。產后勞倦思慮過度，脾氣受損，或哺乳期過食滋膩厚味，損傷脾胃，納運無力，臟腑功能受損則傷神，且足太陰脾經所生病“體重不能動搖，食不下，煩心”，足陽明胃經是動病表現為“病至則惡人與火，聞木聲則惕然而驚，心欲動，獨閉戶塞牖而處”，均與產后抑郁癥的癥狀關系緊密。肝藏血，主疏泄。產后氣血急劇變化，肝失所養，復因情志所傷，氣機不暢，肝失條達，且肝膽相表里，膽為決斷之官，肝郁膽虛，出現神志不安，噩夢紛紛，驚恐易醒等癥。肺主一身之氣，產育致氣隨血脫，宗氣不足，心血運行不暢，神失統攝，情志失暢。腎藏精，精生髓，《素問·經脈篇》曰：“人始生，先成精，精成則腦髓生。”女子孕育有賴于腎精滋養，耗損腎精，則乏源生髓，致髓海空虛，神志異常。

總而言之，產后抑郁癥的發生與“心神”“腦神”及“五臟神”均密切相關，是由于產育期間氣血耗傷所引起經脈、臟腑功能失常的神志疾病，其外在神志軀體的異常是為病之標，內在血氣虧虛、奇經受損、臟腑失調是為病之本。

2 針灸治療原則及取穴思路

基于產婦特殊的生理病理特征，養血補氣為產后病的重要治療原則，正如《丹溪心法·產后》所言，“產后有病，先固氣血，故產后以大補氣血為主，雖有雜證，以末治之”。因此，針灸治療產后抑郁癥，既要針對“神”之病變，注重選取調神腧穴以安神定志；又要針對病因病機，養血補氣、調理沖任。氣血盈盛，經脈、臟腑功能復常，則魂有所主，神有所安，故養血補氣與安神定志，兩者相輔相成，臨證時當標本并重，不可偏廢。同時，還應注意整體治療，依據臨床表現，辨明受累臟腑之側重，對證、對癥取穴，以提高針刺療效。

2.1 安神定志以治其標

產后抑郁癥乃“神”之病變，臨證時選取調神腧穴能夠起到以神治神、調暢情志的效果。現代臨床取穴以調“心神”“腦神”和“五臟神”為主，根據病情有所側重，或側重心，或側重腦，或側重他臟，均獲得了較好的臨床療效[8-10]。

心神是精神活動的主導，與產后抑郁癥的發生關系密切，故臨床常選取手少陰心經、手厥陰心包經腧穴調節心神，如神門、內關、間使、大陵、心俞及厥陰俞等。神門、大陵為原穴、輸穴，為心氣出入之門戶，可溫養心血、寧心安神。內關為心包經的絡穴，心包代心受邪，手厥陰絡脈病候“虛，則為煩心”，內關又通于陰維，《難經·二十九難》曰：“陰陽不能自相維則悵然失志，溶溶不能自收持。”故調暢陰維脈亦可疏理氣機、寬胸解郁。《針灸甲乙經·卷十一》曰：“心懸如饑狀，善悲而驚狂……間使主之。”間使與內關功能類同，可應用透刺法，一針透兩穴，以加強寧心安神之效。心俞、厥陰俞是臟腑之氣直接輸注之處，具有安神定志之效。

督脈腧穴可調節陽氣、益腦安神，是調節腦神的要穴，并可與任脈穴相配伍以達調和陰陽之功。百會位于巔頂，是百脈匯聚之處，可調節督脈經氣，與印堂相配能寧神定志。臨床研究[11]表明，電針百會、印堂為主治療抑郁癥具有較好的臨床療效。四神聰是經外奇穴，聯系督脈與足太陽膀胱經，擅于寧心醒腦、安神定志，可與百會交替使用，以發揮調神理氣之功[12]。督脈之神庭、上星、風府均位于頭部，亦具有健腦寧神之功，常協同選用。

《素問·咳論篇》曰：“治臟者，治其俞。”針刺五臟背俞穴，可通調五臟氣機，恢復五臟正常功能，使陰陽平衡，氣血調和，神有所安。并且膀胱經第二側線的腧穴均以五臟六腑所藏之“神”命名，善治臟腑之神志病變，針刺背俞穴時可一針透兩穴，以加強安神定志的作用。研究[13]表明，針刺俞募穴能夠有效降低產后抑郁癥患者漢密爾頓抑郁量表評分，具有顯著的治療作用。

2.2 養血益氣以治其本

《傅青主女科·產后編》曰：“凡病起于血氣之衰，脾胃之虛，而產后尤甚。”任脈循行“起于中極之下”，乃元氣匯聚之少腹部，取之可扶助人身之本，補養一身之陰血[14]；脾胃為氣血生化之源，足太陰脾經循行“上膈，注心中”，意味著水谷精微由此變化而赤。且沖脈的充盈離不開氣血的化生，沖脈循行向下“滲三陰”，與足三陰經關系密切。故任脈、足太陰脾經腧穴擅于補血養陰，健脾益氣，調理沖任，當為產后抑郁癥治本之首取，臨證時主要選取中脘、氣海、關元、大橫、承漿、三陰交、血海等。此外，胃經的天樞穴、通于任脈的列缺穴也是常選的穴位。

中脘為任脈的重要腧穴，《靈樞·決氣篇》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”該穴位居中焦，為胃募穴、腑會，善治生化氣血之源不足，氣血虧虛所致的虛證，故取之可健脾益氣、養血攝血，以治其本，且中脘善理氣寬中，定驚安神，為治療郁癥的有效腧穴。氣血虧虛較甚者，可兼取上脘、建里、下脘，多針排刺，以加強中焦益氣生血之力。氣海、關元均為補益要穴，取之可大補元氣，益氣攝血，關元亦是任脈與足三陰經的交會穴，為“女子蓄血之處”。現代研究證實，產后體內激素的猝然波動是產后抑郁癥發生的生物學基礎，關元可在中樞不同水平調控“神經-內分泌-免疫網絡”，從而起到調節內分泌系統紊亂及抗應激的作用[15]。承漿為任脈與足陽明經交會穴，是任脈上行至頭面部的最后一個腧穴，能夠交接氣血陰陽，有引陽入陰之意，且為十三鬼穴之一，是為調節神志之要穴。

沖脈起于胞中，行于腹部，故取腹部腧穴可調理沖脈，大橫、天樞居于腹部，為調節氣血之機，能夠健脾和胃以助氣血化生，且《針灸甲乙經》曰：“大風逆氣，多寒善悲，大橫主之。”對調節神志病變亦有佳效。三陰交穴歸足太陰脾經，是肝、脾、腎三經的交會穴，《針灸大成》記載三陰交主治“月水不止，妊娠胎動橫生，產后惡露不行，去血過多”，具有調補氣血，補益肝腎之功，適用于氣血失常所致的一切婦科疾病，與足三里表里相配，可增強培元補虛、益氣養血之功。血海為氣血歸聚之海，具有調血氣、理血室、益氣養血之功，針用補法可達充盈血海之效，且現代研究[16]表明，針刺血海穴可興奮下丘腦-垂體系統，有效改善血液循環。

此外，列缺為八脈交會穴之一，通于任脈，善于寬胸理氣，多部典籍中均記載列缺穴治療產后神志疾病[17]，《針灸神書·卷三·瓊瑤神書人部》曰：“掌后指齊名列缺……產后迷心便不說。”《針灸聚英·卷二·竇氏八穴》曰：“列缺……產后發狂，產后不語。”

2.3 整體調節以提高療效

《證治匯補·郁證》曰：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先。”調暢氣機，使機體臟腑陰陽氣血達到平衡，有利于神志恢復正常。臨床常取“四關穴”以調氣機、暢情志。太沖為足厥陰肝經輸穴、原穴，肝主疏泄，刺之可調暢氣血、疏肝理氣；合谷為手陽明大腸經合穴，陽明經多氣多血。合谷屬陽，主氣，太沖屬陰，主血，二穴一陰一陽，一氣一血，長于鎮靜安神，疏肝解郁。此外，肝膽相表里，膽氣虛亦會出現情志異常，且足少陽膽經是動病“口苦，善太息”，手足少陽同氣相求，少陽為樞，具有樞調氣機之功，故可配取臨泣、外關以理氣解郁，疏肝利膽。

產后抑郁癥臨床表現復雜多樣，除情緒低落、精力降低等心理癥狀外，常伴有明顯的全身癥狀，臨證時應注重對證、對癥選穴。伴有惡露淋漓不盡，色紫黯有塊，面色晦暗，舌紫黯有瘀斑，脈弦或澀等，屬于瘀血內阻證，可配膈俞；伴有咽中如有物梗塞，吞吐不下，舌苔白膩，脈弦滑等，屬于痰氣郁結證，可配豐隆、天突；伴有神疲乏力，面色萎黃，納少便溏，舌淡苔薄，脈細弱等，屬于心脾兩虛證，可配心俞、脾俞；伴有五心煩熱，兩目干澀，舌紅少苔，脈細數等，屬于肝腎陰虛證，可配肝俞、腎俞、太溪。對癥選穴方面，睡眠障礙，入睡困難，眠淺易醒者，配申脈、照海以調節陰陽蹺脈，針刺時，針尖宜與皮膚呈45°角，向足底方向斜刺，取交接陰陽兩經之意[18]；食欲不振，惡心者，配脾俞、胃俞、足三里以健脾和胃；記憶力下降，注意力障礙者，配懸鐘、太溪以益精填髓；便秘者，配支溝、照海以通潤相濟，調腸通便；頭痛者，配風池、合谷以祛風活血，通絡止痛；脅肋脹痛者，配期門、日月、陽陵泉以通暢脅肋，和絡止痛；腰腹墜脹疼痛者，配帶脈、命門以調暢帶脈，平衡陰陽。

3 小結

產后抑郁癥與原發性抑郁癥均為“神”之病變，但病機特點有明顯不同，故二者的針刺取穴思路同中有異，各有側重。由于產后胞宮受損、血氣虧虛的生理特點，產后抑郁癥的病機突出表現為血不養心，經脈虛衰，臟腑失調，導致心神失養，腦神紊亂，臟神失常。現代臨床研究也表明，產后抑郁癥患者的催乳激素、雌二醇及孕酮水平均低于正常產婦，提示產后性腺激素代謝紊亂可能是導致產后抑郁癥發生的主要因素之一[19]。可見，產后抑郁癥的誘發存在其特殊的生理病理基礎，故臨證時需標本并重，標本同治，在常規選取調神腧穴，如督脈穴、俞穴及原穴的基礎上，兼注重選用任脈、足太陰脾經穴以養血補氣、調理沖任，兼并注意對證、對癥取穴可以提高針刺療效。正如《丹溪心法》所言：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。”精準把握病機，重視調補氣血，靈活調整治療方案，使患者陰血得以充盈，正氣得以恢復，對于提高及維持針灸治療產后抑郁癥的臨床療效具有重要意義。