莊禮興調神針法治療腦卒中后晝夜節律睡眠-覺醒障礙思路探討

洪碧琪（指導：莊禮興）

（1.廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

近年來，我國腦卒中人口以每年約200萬的速度急劇攀升[1]，約76%~82%的患者常并發睡眠障礙，其中晝夜節律睡眠-覺醒障礙（circadiam rhythm sleep-wake disorder，CRSWD）尤為常見[2]。CRSWD為睡眠障礙中的一類，常表現為晝夜節律紊亂，與腦卒中具有一定的相關性。CRSWD是腦卒中的危險因素、觸發因素，可導致卒中患者生活質量下降，并增加再次卒中的風險[3]。參照2015年美國睡眠醫學會發布的睡眠障礙國際分類第3版（ICSD-3）中CRSWD的診斷標準，該病是由于晝夜節律系統的改變，或因內源性晝夜節律與個體所處環境各方面之間的不協調而導致的睡眠節律異常所致，常表現為失眠或日間過度嗜睡，或兩者兼有，可引起患者在軀體、社交、心理等方面的損害[4]。國外研究表明，良好的睡眠具有神經保護作用，可促進腦卒中后的神經可塑性和功能恢復[5]。睡眠節律紊亂與心腦血管發病率增加和預后不良有關[6]。故晝夜節律的一致性對機體的穩態和健康有著重要的影響。腦卒中急性期和恢復期的醫療環境和心理因素可導致CRSWD的發展、持續和加重[7]。目前針對腦卒中患者的治療焦點仍普遍集中在促進軀體功能方面的恢復，往往忽視睡眠節律異常問題。即使能及時關注該問題，西醫治療該病常以光療、褪黑素治療為主，部分患者可通過采用催眠劑促進睡眠和/或興奮劑促進清醒，但至今缺乏系統的研究來確定治療該病的最佳策略[8]。結合國內的實際醫療環境，我國以夜間采用安眠藥促進睡眠結合日間護理干預喚醒為主。對于夜間入睡困難與日間嗜睡的矛盾，目前尚無確切的治療手段。考慮到長期服用西藥帶來的依賴性、耐受性等，亟待尋找一種能綜合調節、安全性較高、針對性強的療法。

近年來，具有整體觀且安全性較高的針灸療法逐漸得到醫患的關注及認可，但針對腦卒中后CRSWD的針刺治療規范方案仍需進一步探究。廣東省名中醫莊禮興師從靳瑞教授、司徒鈴教授。莊禮興教授繼承和發展靳瑞教授的治神思想與司徒鈴教授的針刺手法，并結合自身近40年的臨床經驗，凝練而成一套理、法、方、穴齊全的調神針法。以下從病機、取穴思路等方面探討莊禮興教授運用調神針法治療腦卒中后CRSWD的思路。

1 莊禮興教授對腦卒中后CRSWD的認識

中風的發生總屬陰陽失調、五臟失和、氣血逆亂，導致腦神失用，主宰失司。腦卒中后CRSWD患者常表現為晝不醒、夜不寐，形神互擾，出現諸如喜太息、多疑善慮等神散之癥，因此，莊禮興教授認為，針對該類患者，在關注其睡眠節律的同時，也需關注其情志變化。

CRSWD屬于中醫神志病的范疇，病位主要在腦。《素問·五臟別論》提到腦為奇恒之腑。腦為實體，位居顱中，雖為奇恒之腑，但其有藏精而似臟的一面，又有實體非中空而不似腑的特點。其次，腦為髓海，腦府為氣之所聚，體陰而用陽，賴以氣血充養而發揮主宰一身之神的作用。傳統觀點雖以心主神明為主，但張仲景與孫思邈均提到頭為人神所注之處，乃人身至靈之處。孫思邈認為經脈之氣皆上傳于腦，氣血之精充養腦髓，再次肯定腦為元神之首。明代李時珍直接提出“腦為元神之府”。結合現代解剖結構及臨床應用，已有臨床工作者以腦主神明來指導臨床疾病的診治[9]。

在肯定腦主神明的同時，也需明確心主神明的重要作用。腦所主之神明為廣義之神，腦神清靈故能主人體生命活動，如肢體活動、肢體感覺、語言、視覺等；心所主之神明為狹義之神，如情緒、意識等。心與腦關系密切。心主血亦主脈，心主宰全身之血液，心氣充足、脈道通利以上養腦髓，血液四布以營養四肢百骸，腦神能正常發揮主宰之司有賴于血脈的充養柔和。

血液充盈與脈道通利也有賴于氣機通暢。肝主一身氣機，當氣機逆亂，腦神受擾，或氣機不暢，精微物質無以上充腦髓則發為中風。痰濁、瘀血留滯脈道，隨精髓而至腦，則腦神失用，失其主宰。腦卒中后出現CRSWD，致使腦不能指導心主神明，出現諸如神志不清、淡漠或煩躁，甚至癲狂等神散之癥。同時，腦卒中患者情志容易受擾，反過來也影響肝之氣機運行疏泄，氣血逆亂而再發卒中。1項針對46名卒中幸存者的觀察性研究[10]表明，卒中后早期患者可出現睡眠-覺醒晝夜節律改變、睡眠效率降低和睡眠破碎度指數增加，且與卒中后的冷漠高度相關。可見，腦卒中后患者容易出現CRSWD，以及焦慮、抑郁、淡漠等情緒變化，且CRSWD與情緒變化會互相影響，形成惡性循環。

因此，氣血精微為神之物質基礎，精神情志為神之外在表現。腦卒中后CRSWD的治療中，需重視腦在人體中的重要作用，強調腦主神明，主張腦的主宰作用，腦神之清靈也有賴于心神寧泰、肝氣調暢。

2 調神針法在腦卒中后CRSWD的應用

莊禮興教授認為治病當先調神，強調可通過針刺直接刺激經絡，調整患者體內逆亂之元神。當營衛逆行、清濁相干、陰陽相悖時，氣亂于心、肺、腸胃、臂脛、頭面等部位，從而出現不同的病證表現。莊禮興教授認為，人體心、肺、腸胃等臟器的功能有賴于氣之推動，氣為精、血、津、液之基本物質，氣、血、精為神之物質基礎，疾病可由氣亂而發，氣亂進一步發展可導致精亂、血亂。故治病時當謹守病機，調神之余強調導氣，配合穴位特性以及針刺手法，異病也可同治，從而恢復腦的統率作用，調和五臟，促進臟腑氣機調暢。莊禮興教授的調神針法臨床上已用于治療情志病[11]、痛證[12]、腦病[13]等疾病，且收效頗豐。周雪豐[14]通過數據挖掘的方法進一步發掘莊禮興教授調神針法的組穴規律，結果顯示，莊禮興教授調神針法以百會、太沖、四神針、神庭、印堂、合谷、三陰交為核心調神穴組，可結合不同疾病進行選穴加減。此外，莊禮興教授運用調神針法在神志病方面亦獲良效。如謝曉燕[15]運用調神針法治療心腎不交型更年期廣泛性焦慮障礙患者，孫一涵[16]運用調神針法治療中風后因痰濁、瘀血閉阻腦竅或上擾心神而致的抑郁患者，均療效顯著。

基于莊禮興教授治病當先調神的觀點，調神針法亦可用于治療腦卒中CRSWD。具體臨證應用時，需重視“腦主神明”“心主神明”與“肝主氣機”，三者同調，相輔相成。CRSWD繼發于腦卒中，當重視原發病的治療，同時兼顧CRSWD所表現的晝夜節律紊亂、夜間及日間睡眠障礙，從而達到標本兼顧、形神同調。

2.1 醫患合作，兩神合一對自身病情未來的不可預料的擔憂及當前生活質量的下降，可導致腦卒中患者對周邊環境變得敏感，七情容易受擾，易產生焦慮、煩躁等神散之癥。《靈樞·本神》提出：“凡刺之法，先必本于神”；現代醫家石學敏院士也認為針以守神為首務[17]。故莊禮興教授強調“治神”為針刺療法的關鍵，“調神”需貫穿患者診治的整個過程。醫者及患者均需“治神”，醫患合一方可提高療效[18]。調神針法首先需醫患合作，兩神合一，做到“安神、聚神、養神”。

針刺前需四診合參，并細心診察患者的情緒、精神狀況等，正如《靈樞·本神》所言：“察觀病人之態，以知精神魂魄之存亡、得失之意”。考慮到部分患者為首次就診，可能會出現畏針，故醫者行針刺治療前需向患者解釋針刺療法的相關事宜。醫患之間形成良好的溝通后，才有利于建立患者的治療信心，使患者保持體態安詳、心神寧悅。

“治患者之神”前，也需先治醫者之神。醫者需“手如握虎，神無營于眾物”，保持心境平和，聚精會神，用意守針，以意引氣，使針下逆亂之氣機歸于常道，方可臻及醫患“兩神合一”的上工之境。針刺后囑患者閉目養神，留針候氣，調動患者機體的正氣，促進經氣的疏布運行。出針后囑患者靜臥調息，方可達到精神內守。

2.2 巧用頭針，定神凝志調神針法治療腦卒中后CRSWD以頭針為主，選穴包括四神針、智三針，可配以印堂穴。四神針、智三針均為靳三針用于治療中風病、神志病的常用穴組。

四神針穴組位于百會穴前、后、左、右旁開1.5寸處。四神針位置對應于大腦運動、感覺區體表投影之處，其位居巔頂部，較常規所用的四神聰在頭部的投影區更大，可擴大對腦部的作用，增強對神的調節效應，保持腦神之清靈，發揮腦神統領各部之功效[19]。百會穴的前后兩穴即督脈的前頂與后頂穴。督脈上額循巔，貫穿人體中脊，上載脊髓以充腦髓，入絡于腦。結合現代解剖學理論，巔頂部督脈循行之處皆為大腦皮層在體表的投影，刺之可通督定神，改善內部紊態，從而調節睡眠-覺醒機制。百會穴的左右兩穴位于膀胱經，協同通調督脈之經氣。四穴位于人身陽氣匯聚之巔，刺之可調節腦府經氣，調動患者機體的正氣，促進經氣疏布運行，使腦絡暢通、元神得養。運用四神針治療中風病時，針尖通常朝外，取其開竅醒神之功。而根據腦卒中后CRSWD的病機，針刺四神針時針尖宜朝內，取其聚神、調神之意，從而調整病患逆亂的氣機。臨床運用時若因部分中風患者體位被動而無法配合時，可不拘泥于前頂與后頂穴，可于督脈的前頂與后頂兩穴附近針刺，有“寧失其穴，勿失其經”“中經不中穴”之意。

智三針包括神庭及雙側本神穴。針刺神庭穴時針尖朝向前頂穴，可協同調理督脈經氣。本神位于前額之上，內應元神，刺之可燮理元神，智三針穴組位于前額，額葉與情感、智力有關，對情緒調節有一定作用，故可用于神志病的治療。

以上穴位均居于頭部，刺之充養髓海、通督醒腦的同時，還可安神定志以改善夜間睡眠，升清凝神以改善日間嗜睡。腦主神明恢復后，則心主神明可發揮正常功能，從而改善焦慮、淡漠、抑郁等癥。腦髓充養和盈，腦神清靈，心脈調和，腦主神明與心主神明通利和諧，雙神馭形，則可促進四肢百骸功能恢復。

2.3 病證結合，安神定志腦神失和，臟腑功能異常，五臟不藏五神，同樣會引起睡眠節律異常。故調神針法治療腦卒中后CRSWD的選穴除選取頭部穴外，亦需選取身體其他部位的穴位（體針）以調理五臟。五臟失和，取神門穴可調節心氣，心氣充盛、血脈暢達以濡養心神，主明則心安，與督脈諸穴配合，共調腦神與心神。配以三陰交，具有寧心安神、健脾益氣、滋養肝腎之功效。研究[20]提示三陰交與神門具有配伍組合效應，可最大限度地發揮穴位組合的功效以提高針灸療效。另有研究[21]指出，針刺大鼠神門、三陰交穴，可有效調節中樞相關神經遞質含量，達到改善睡眠質量與焦慮狀況的效果。同時，可對三陰交穴行導氣同精法。《靈樞·五亂》提出導氣法需“徐入徐出，謂之導氣，補瀉無形，謂之同精”。莊禮興教授繼承并發展司徒鈴教授針刺手法，結合自身臨床經驗，認為《靈樞·五亂》中提到的導氣同精法更傾向于針對不虛不實疾病所采用的平補平瀉法，而本文中提到的導氣同精法與補瀉手法有所區別。莊氏之導氣同精法要求針刺時緩慢進針，緊握針柄，保持針下力度均勻，用意守針，定針候氣，意在使氣通過針下直達病所，針刺期間細察針下之感，必要時可彎曲針體以增加摩擦，促進“得氣、導氣”，使逆亂之經氣歸于常道，調節人體內部紊亂，使經氣得以正常疏布，達到氣機暢達、陰平陽秘。

肝經從目系上行入腦，交于巔頂，肝主氣機，故肝與腦的關系密切。肝主氣機正常，則氣血調和，濡養心神、腦神，營養四肢百骸，五臟安則藏精化氣生神。中風患者氣機逆亂、陰陽失衡、五臟失和，神明受擾，出現睡眠異常、焦慮等神志異常狀況，而神志活動異常，反過來可引起肝氣升降出入異常。針對肝氣升降出入異常，可取雙側合谷、太沖穴，名“四關”穴。“四關”穴可開閉開郁，具有疏肝解郁的作用，與肝有關的神志病都可取“四關”穴。合谷位于多氣多血之陽明經，與太沖穴合用可統調一身氣機，調氣和血，達到陰平陽秘、醒神定志之功。此外，《黃帝內經》提到臟腑精氣、諸脈均上注于目，當臟腑功能失和，經脈失調，目先受邪，可表現為開闔失調。中風患者氣機逆亂，上沖頭目，此時可選穴申脈、照海。此兩穴分別絡屬陽蹺脈、陰蹺脈，二脈濡養眼目，司眼瞼開合，當陰蹺脈、陽蹺脈失其調和，則眼瞼閉合無度，睡眠節律紊亂。針刺申脈、照海均采用平補平瀉法，取其陰陽同調以安神定志之意，從而推動營衛之氣營周不休、循環無端，溝通一身陰陽之氣。

在具體臨床運用時，體針采取單側取穴即可。莊禮興教授認為，單側取穴不必拘泥于左右，如功效相近或成對采用的穴位，可左右分別各取一穴，如申脈、照海可分別取申脈（左）、照海（右），合谷、太沖可分別取合谷（左）、太沖（右）。因腦卒中后CRSWD患者多伴情緒問題并苦于長期治療，減少針刺數量可減輕患者心理負擔及痛苦，提高患者依從性，并兼顧患者情志問題，亦起到調神的作用。

3 驗案舉隅

患者余某，女，64歲，因“睡眠節律紊亂2個月余，伴左側肢體乏力4個月余”于2020年12月8日初診。患者自訴于2個月余前夜間出現入睡困難，常有整晚不能入睡的情況，睡眠較淺，夜間容易醒，醒后較難入睡，大約需1~2 h方可再次入睡，白天自覺精神疲倦、嗜睡，心情煩躁焦慮，喜嘆息。既往有腦梗塞病史，目前仍遺留左側肢體乏力。現癥見：患者神清，精神疲倦，情緒焦慮，納一般，夜間眠差，日間嗜睡，二便調。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。查體：左上肢肌力3級，左下肢肌力3+級，右側鼻唇溝稍變淺，右側肢體肌力正常，四肢肌張力正常，余查體未見明顯異常。阿森斯失眠量表（AIS）評分為16分，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分為20分。西醫診斷：腦卒中后晝夜節律睡眠-覺醒障礙；中醫診斷：中風后失眠。針刺治療采用調神針法。取穴：四神針、神庭、印堂、本神（雙）、神門（左）、三陰交（左）、合谷（左）、太沖（右）、申脈（左）、照海（右）。精準定位后常規消毒，四神針平刺30 mm，朝向百會；神庭平刺25 mm，針尖朝向頭頂方向；本神平刺30 mm，針尖朝向頭頂方向；印堂平刺20 mm，針尖向下達鼻根部，均采用快速捻轉法，持續30 s。神門直刺12~20 mm，以小幅度捻轉補法；合谷直刺12~20 mm，行提插補法；太沖直刺12~20 mm，行小幅度捻轉瀉法；三陰交直刺20~30 mm，行導氣同精法；申脈、照海均直刺12~20 mm，行平補平瀉法。30 min后再次行針后才出針。出針后用消毒干棉簽按壓針孔片刻。每日治療1次，6次為1個療程。

治療1個療程后，患者自覺夜間入睡困難、日間精神疲倦較前改善。治療2個療程后，患者夜間可在1 h內入睡，睡眠時間約6 h，白天嗜睡較前明顯好轉，情緒轉佳，自覺心情開朗。AIS評分為10分，HAMA評分為10分。結合癥狀、量表評分，基本達到《臨床睡眠障礙學》[22]睡眠節律紊亂中痊愈的療效標準。囑其可繼續行相關針灸治療以鞏固療效。

4 小結

目前我國針對腦卒中后CRSWD的治療仍分兩段式進行（夜間采用安眠藥促進睡眠，日間采用干預護理以喚醒），但尚未有確切有效的治療手段。針對腦卒中后患者的康復，通常以促進神經功能缺損恢復為主，鮮有關注患者睡眠節律及情緒變化。莊禮興教授提出運用調神針法通督醒腦，發揮腦主神明的統率作用，達到形神同調、標本兼治，從而使腦神清靈，心脈調和，腦主神明與心主神明通利和諧，雙神馭形，促進四肢百骸功能恢復，其思路可為臨床治療該病提供參考。