黃培新采用平調氣機升降法治療眩暈經驗

王睿弘，蔡業峰，2，3，倪小佳，2，3

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣東廣州 510120；3.廣東省中醫藥科學院，廣東廣州 510120）

眩暈是以頭暈、眼花為主要臨床表現的病證。中醫學“眩暈”病的范疇包含了現代醫學的頭暈和眩暈。頭暈指的是空間定向能力異常而不伴有運動感覺障礙；眩暈是指在自身不運動時，運動與感覺發生扭曲[1-2]。此外，頭部昏沉、脹悶、兩眼發黑等癥狀也可按中醫“眩暈”病來論治。眩暈的診療涉及多個學科[3]，中醫藥治療眩暈在臨床療效和改善癥狀上有獨到優勢。

黃培新教授為廣東省名中醫，享受國務院政府特殊津貼，任中華中醫藥學會腦病分會名譽主任委員、廣東省中醫藥學會終身理事、廣東省中醫藥學會腦病專業委員會終身名譽主任委員。黃培新教授臨證擅用平調升降之法論治眩暈病。現將其臨證經驗總結如下。

1 升降失調與眩暈發病

升降變化的恒動觀是中醫認識人體的理論依據之一。自然事物處在不斷的運動變化過程中，人身之陰陽氣血亦然。《素問·六微旨大論》云：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危”，故“升降出入，無器不有”，氣機的升降出入運動維系臟腑功能和生命活動的基礎。《素問·陰陽應象大論》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅”；陽氣上升以奉頭目，濁陰下降而走二陰，升降有度，氣機通利。反之，升降失調，氣機逆亂，清氣在下，陽氣不舉；濁氣在上，陰邪內蘊，則為陰陽反作，百病由生。

黃培新教授認為，眩暈病因可以歸納為升降失調，多由陰陽反作，清濁逆亂而發。腦居人之巔頂，為一身清氣所鐘，清陽上發，腦竅通利，則頭目清利，神機如常。眩暈病可因陽氣升舉不及，氣機上逆太過，或濁陰內阻不降，以致腦竅不利，為升降失調之患。陽氣升舉不及者，腎氣不足，精虧髓減，脾胃虛弱，后天虧損，氣血生化無源，無力上奉，清陽失布，腦竅不養，髓海不足則眩暈發作，如張景岳所謂“無虛不作眩”。氣機上逆太過者，下焦虧虛，陰氣自半，腎失攝藏，以致水淺不養龍，肝木不養，疏泄無權，氣機郁滯，化火上沖，或肝陰內耗，陰不斂陽，陽升風動，亢逆犯上，腦失清凈而作眩暈。濁陰內阻不降者，素體虧虛，氣機阻滯，運化無力，濁邪內生，痰濕蘊結，因風、火而動，上蒙清竅，如《丹溪心法》所謂“無痰不作眩”、《古今醫統》云“肥人眩運，氣虛有痰”，皆為升降失調之弊。

升降失調，責在肝、脾、腎三臟。肝主疏泄，行少陽木令，以升發氣機。肝氣不和，疏泄無力，陽氣不布，以致升發不及；或木郁化火，陰虛陽亢，肝氣亢逆，以致升發太過；或氣機郁滯，痰瘀膠結，阻滯腦絡，以致濁陰不降。脾主后天，為生化之源。脾氣虛弱，生化無源，氣血虧損，無以上奉，故清陽不升；或運化無力，水濕內停，痰濁內蘊，故濁陰不降。腎主先天，為元氣之根。腎陽不足，一身元陽衰敗，陽氣鼓動無力，升舉無權；或腎陰耗損，水不涵木，肝腎陰虛，虛陽上擾，升發逆亂。

總之，眩暈發病諸端可歸納為升降失調，責在肝、脾、腎三臟；治療需平調升降，調理肝、脾、腎三臟。

2 調理升降，以平為期治療眩暈

治療眩暈應以平調升降為原則，圍繞肝、脾、腎三臟論治。繆希雍指出：“升降者，治法之大機也”；《素問·氣交變大論》云：“高者抑之，下者舉之”。黃培新教授在臨證中以平調升降為則，兼理肝、脾、腎，治療上分為健脾益腎、豁痰定眩，補益肝腎、平肝潛陽，以及補中益氣、升發清陽三類治法，并隨證加減，重點在調和氣機升降。

2.1 健脾益腎，豁痰定眩脾腎不足者，陽氣鼓動無力，氣血生化不足，清陽無以升舉，腦竅失養，兼有痰濁內阻，因風作動，風痰上擾，濁陰不降，清竅不寧而作眩暈。脾腎不足兼痰濁內阻的病證特點為：眩暈常伴有天旋地轉感，在體位改變、頸部轉動時易發或加重，此即風行動搖之象；眩暈易反復發作，病勢纏綿，伴胸悶、惡心、嘔吐等，舌苔多白或白膩，脈象多見滑、細、弦，為運化無力致痰濁內阻不降之證。因脾腎不足，風痰上擾清竅，其人眩動不止，如坐舟車之狀，常見于后循環供血不足和頸源性疾病所致的眩暈[4]。

治療此證以健脾益腎、滌痰開竅、熄風定眩為法。補益脾腎以充實陽氣之源，清陽升發以養頭目，熄風豁痰以通達清竅。處方藥物基本組成為：黨參30 g，茯苓15 g，白術15 g，法半夏15 g，石菖蒲15 g，天麻15 g，淫羊藿15 g。其中黨參、茯苓、白術健運中州，扶陽氣之源；法半夏、石菖蒲滌除痰濁，通降濁陰；輔以天麻熄風定眩，祛風通絡；淫羊藿補益腎陽，鼓舞陽氣。

臨證加減法：下焦不足、腎元虧乏者，常可見血壓偏低，可酌以益智仁、巴戟天、肉蓯蓉溫補腎陽，或以山茱萸肉、墨旱蓮、女貞子滋補腎氣。痰濁內阻，胸悶惡心，舌苔厚膩者，再入砂仁、藿香、白豆蔻芳香化濁。頸項不利，因頸椎、血管等病變出現頸性眩暈者當重用葛根。《傷寒論》謂：“項背強幾幾……葛根湯主之”。頸項為太陽經循行之所，葛根為解太陽經病邪的要藥，再合白芍、玉竹可緩急柔陰，舒解頸項。肝風內動者，加入龍骨、牡蠣重鎮平肝，兼有實熱者可用石決明平肝清熱。風動于內者還可用“治風以治血”之法[5]，以當歸、地龍活血通經。眩暈久作，心神不安，眠差難寐者，可合黃連、肉桂交通心腎。現代研究表明，葛根的有效成分通過調節基因表達、穩定細胞內離子和抗細胞凋亡等途徑減少動脈粥樣硬化斑塊形成[6-7]。而葛根素能降低甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC），通過多靶點協作調控參與負向調節炎癥[8-9]；化痰類中藥如半夏、石菖蒲可改善動脈粥樣硬化[10]，運用白術、天麻、法半夏等藥物治療椎-基底動脈供血不足的眩暈患者，可減少氧化應激反應[11]。

2.2 補益肝腎，平肝潛陽肝腎不足者，水不涵木，肝陽上亢，升發太過，擾亂清竅。肝腎不足兼肝陽上亢的病證特點為：眩暈且見頭昏、頭脹、頭痛等不適，煩躁，舌紅，苔黃，脈弦細，常見于高血壓和顱內動脈瘤等病。高血壓病患者常見頭暈癥狀，部分眩暈患者行腦血管影像學檢查時提示顱內動脈血管瘤，可因血壓波動導致動脈瘤破裂和顱內出血，甚者可危及生命。雖然手術是目前唯一根治動脈血管瘤的方法，但中醫藥治療能改善眩暈癥狀并降低動脈瘤破裂出血的風險。

治療此證以補益肝腎、平肝潛陽為法，以調整升發太過之弊，從而改善眩暈癥狀，穩定血壓，預防動脈瘤破裂出血[12]。處方藥物基本組成為：天麻15 g，鉤藤15 g，白芍20 g，牛膝15 g，杜仲15 g，砂仁5 g，浙貝母10 g。其中天麻、鉤藤平肝熄風，潛陽降逆；白芍柔肝斂陰，以緩肝急；牛膝引氣血下行，以瀉上逆之勢，并有活血之功；杜仲補益下焦，以壯肝腎；砂仁、浙貝母豁除痰濁，通利濁陰。

臨證加減法：肝陽上逆者，以龍骨、牡蠣、醋龜板重鎮平肝，鎮潛肝陽，以制亢逆。素體壯實、陽熱內盛者，可再入清肝瀉熱之品，以黃芩、生地黃、菊花清瀉肝膽，茵陳疏肝熱，石決明平肝陽，羚羊角熄肝風。素體不足、下元虛衰者，當加入補益之品，如墨旱蓮、女貞子，合為二至丸以濟肝腎之陰，或加山茱萸肉、益智仁補益肝腎，攝藏浮陽。煩躁不安、夜難入寐者，以玉竹、麥冬養陰，珍珠母寧神，黃連、肉桂交通心腎。還可加入海藻、豨薟草清化痰濁，活血通絡，滌痰化瘀。現代研究表明，天麻鉤藤湯可通過調節腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統，調節甘油磷脂、鞘磷脂等代謝來改善高血壓，降低血清胰島素樣生長因子1（IGF-1）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）含量，升高一氧化氮（NO）水平[13-14]；天麻提取物可降低原發性高血壓大鼠的血壓水平[15]；天麻鉤藤制劑對于隱性高血壓也具有治療效果[16]。

2.3 補中益氣，升發清陽中氣不振者，清陽虛弱，升舉無力，氣血衰乏，精微不布，上竅失養，眩暈自作。中氣不足而清陽不升的病證特點為：眩暈癥狀多呈頭部昏重、兩眼發黑感，伴見乏力，汗出，畏風寒，納不佳，舌淡，苔薄，脈沉細。顱內動脈狹窄、供血不足或部分慢性疲勞綜合征、貧血、直立性低血壓等患者可見此證。此外，部分患者可見頭部昏沉、脹重，睜眼無力，額部沉重，昏昏欲睡等不適，舌苔多見白或膩，脈細弱。此為清陽不升，復因風寒濕邪蒙蔽上竅所致，影像學檢查可提示慢性鼻竇炎性病變。

治療此證以健脾益氣、升發清陽為法。處方藥物基本組成為：黃芪45 g，黨參30 g（或生曬人參10 g），茯苓15 g，麩炒白術15 g，柴胡10 g，升麻10 g，葛根30 g，羌活10 g，防風10 g。方中重用黃芪以扶陽升清，托舉陽氣；黨參或生曬人參可補脾益氣，扶助中州；茯苓、麩炒白術健脾扶中；升麻、柴胡、葛根升發陽氣；羌活升陽利竅，清利頭目，豁除陰邪。

臨證加減法：風寒濕蒙蔽、頭目昏重者，可見于慢性鼻竇炎，酌加獨活、荊芥、藁本祛風勝濕及升發清陽，蔓荊子、蒼耳子通利清竅。昏重不適以面額部為甚者，病在陽明，以白芷祛風散寒，燥濕止痛。影像學檢查提示顱內動脈硬化、狹窄、供血不足者，可認為有痰瘀膠結、脈道不利、氣血不行之弊，在重用黃芪行氣活血之余，可加入桂枝溫經通絡，合白芍以調和營衛；酌加赤芍、川芎、毛冬青、三七以活血化瘀，或以法半夏、石菖蒲、浙貝母豁痰化濁，通利濁陰。腎元不足者，可加淫羊藿、巴戟天、益智仁、肉蓯蓉之屬以壯元陽，或以山茱萸肉、墨旱蓮、女貞子之類以滋肝腎。

現代研究表明，黃芪可正向調節肌力，而黃芪與當歸、川芎、赤芍等活血化瘀藥配合能下調血液黏稠度，改善局部微循環，并使血液動力和血管壁的彈性恢復正常[17]。

2.4 綜合調治，調暢氣機眩暈患者常可見焦慮、抑郁，或因久病不愈而出現情志低落等，伴有眠差、胃納不佳、胸悶等癥。黃培新教授認為此為肝脾不和，氣機不順，升降出入無權所致。治療時應囑患者放松心情，減少思慮，避免刺激，以免進一步擾亂氣機。藥物治療以疏肝健脾為法，常用四逆散疏肝行氣，四君子湯健脾扶中，瓜蔞薤白半夏湯寬胸散結，交泰丸交通心腎，甘麥大棗湯寧心安神，隨證可配伍郁金、素馨花以行氣解郁，牡丹皮、梔子以清泄郁火，諸藥合用以調和肝脾，調暢氣機，調理升降出入運動。

3 驗案舉隅

3.1 脾腎不足、風痰上擾之眩暈案患者歐某，女，56歲，因“反復發作性頭暈6個月”于2018年10月18日就診。患者反復頭暈，伴天旋地轉感，不伴有頭痛、耳鳴，無肢體乏力，納眠尚可，二便正常，舌質紅，苔微黃，脈弦細。頭顱磁共振血管造影（MRA）結果示：右側椎動脈全程纖細，考慮為發育變異；頸椎磁共振成像（MRI）結果示：頸3~7椎間盤膨出，頸椎退行性病變。既往有甲狀腺結節、膽囊息肉病史。否認過敏史。

黃培新教授看過患者后，指出患者的中醫診斷為眩暈（辨證屬脾腎不足、風痰上擾），西醫診斷為頭暈和眩暈（椎基底動脈供血不足？）；治療以補益脾腎、滌痰開竅、熄風止眩為法，處方如下：熟黨參30 g，茯苓（云苓）、白術（麩炒）、法半夏、石菖蒲、天麻各15 g，葛根30 g，白芷15 g，玉竹、白芍各20 g，廣藿香15 g，白豆蔻5 g，大棗15 g，炙甘草5 g。共14劑，1劑藥服2 d；水煎服，每次煎煮約300 mL，早晚飯后溫服。

2018年11月28日二診：患者眩暈發作次數明顯減少，程度減輕，效不更方。用藥如下：熟黨參30 g，茯苓（云苓）、白術（麩炒）、法半夏、石菖蒲、天麻各15 g，葛根30 g，白芷15 g，淫羊藿（仙靈脾）、鹽杜仲各15 g，巴戟天30 g，大棗15 g，炙甘草5 g。共14劑，1劑藥服2 d；煎服法同上。2018年12月20日電話隨訪，患者訴服藥后頭暈癥狀明顯緩解，囑患者可繼續按此方服藥，后未訴再發。

按：患者眩暈癥狀以頭部昏重、行步漂浮、脈滑等為特點，影像學結果提示后循環及頸源性病變，辨證為脾腎不足、風痰上擾。患者眩暈因脾腎氣虛，陽氣升舉無力，上竅不養，兼有運化無力，痰濁不降所致，屬陰陽升降失調之弊，治療以升清降濁為原則，需補脾腎、升陽氣、祛風痰。兩次就診處方均以黨參、茯苓、白術、法半夏、石菖蒲、天麻等6味藥為基礎，此6味藥兼具健脾升清，豁痰降逆之功，是治療脾腎虛弱、風痰上擾之眩暈的基本搭配，再加入葛根、白芷以解頸項之患；玉竹、白芍柔陰緩急；淫羊藿、杜仲、巴戟天補益下元，鼓動腎陽；藿香、白豆蔻芳香化濁，豁利痰濕；升麻升發陽氣，炙甘草、大棗調和諸藥，調升降之機，諸藥合用而取效。

3.2 中氣不足、清陽不升兼痰濕阻滯之眩暈案患者林某，男，53歲，因“反復頭暈4年”于2019年2月21日就診。患者反復頭暈，呈脹悶、昏沉感，偶有頭脹痛，以顳部、后枕部為主，伴有頭部麻木不適，淡紅舌，苔色薄白，脈弦。外院行顱腦CT檢查未見異常。經顱多普勒超聲（TCD）結果示：腦動脈硬化早期。頸動脈彩超結果示：左側頸總動脈內中膜層稍增厚。椎動脈彩超結果示：雙側椎動脈、雙側鎖骨下動脈近段、無名動脈等均未見明顯異常。顱腦MRI+MRA檢查結果示：（1）雙側基底節區、放射冠、半卵圓中心多發腦缺血灶；（2）側腦室旁腦白質變性、輕度腦萎縮；（3）右側椎動脈較對側纖細，擬為先天發育改變，余顱腦MRA檢查未見異常。

黃培新教授結合患者癥狀表現與影像學檢查，指出患者的中醫診斷為眩暈（辨證為中氣不足、清陽不升兼痰濕阻滯），西醫診斷為頭暈和眩暈。治療以升發陽氣、豁痰化濁為法，具體處方如下：羌活、獨活、酒川芎、蔓荊子、藁本各15 g，防風15 g，葛根30 g，白芷15 g，淫羊藿（仙靈脾）15 g，廣升麻10 g，白豆蔻5 g，廣藿香15 g，大棗15 g，炙甘草5 g。共7劑，每日1劑，水煎取汁約300 mL，早晚飯后溫服。

2019年2月28日二診：眩暈癥狀較初診時改善，守前方再服14劑，1劑藥服2 d。水煎服，每次煎煮約300 mL，早晚飯后溫服。

2019年4月11日三診：患者頭暈及昏重感減輕，偶有頭部麻木感，舌脈同前，證屬陽氣不升，營衛不和，治以升發清陽、調和營衛、益氣通脈之法。處方用藥如下：黃芪（北芪）45 g，桂枝15 g，白芍30 g，當歸、威靈仙、豨薟草各15 g，葛根30 g，白芷15 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g，天麻15 g，羌活15 g，炙甘草5 g，大棗15 g。共14劑，1劑藥服2 d。煎服法同上。2019年5月22日電話隨訪，患者訴服藥后頭暈癥狀基本消失。

按：患者因中氣不足，陽氣不升，濁邪蒙竅而發眩暈，癥狀多呈昏沉重著感，影像學可見動脈硬化、狹窄、供血不足、多發性腦缺血灶等，此即為陽氣升發不及，腦府失養的表現，治以升舉清陽、補益氣血。故初診、二診時用羌活勝濕湯加減，重用風藥以升發頭目清陽，豁除風寒濕邪，配伍葛根、白芷、升麻以升發陽氣，祛邪利竅；白豆蔻、藿香芳香化濁；淫羊藿鼓舞腎陽；炙甘草、大棗調和諸藥。三診時用黃芪桂枝五物湯加減，以益氣活血，通行陽氣，調和營衛；加入當歸、威靈仙、豨薟草以養血行血，天麻、鉤藤、龍骨以平肝熄風。

4 小結

以上總結了黃培新教授以平調升降法論治眩暈的臨證經驗。導致眩暈發病的原因較多，中醫藥論治眩暈應發揮整體觀的優勢，著眼全局，抓住陰陽升降失調的關鍵病機進行論治，以調理氣機的升降出入運動。在臨證中應重視患者的健康宣教和心理治療以調暢一身之氣機，還可以結合現代醫學的病因病理研究成果，采用更有針對性的措施進行治療，以提高臨床療效。