安徽省某地市級三級醫院支氣管擴張癥病因學調查及微生物學對臨床特征的影響

吳俊 張玲

支擴是由各種病因引起的反復感染，導致中小支氣管損傷和(或)阻塞，引起支氣管異常和持久擴張[1]。在發達國家，曾被認定為少見病，但在中國，相較于慢阻肺、哮喘，支擴是一種常見但長期被忽視的肺病。2002-2004年在中國進行的一項基于城市人口的橫斷面調查顯示：醫生診斷≥40歲支擴總患病率為1.2%，且隨年齡增長呈上升趨勢[2]。在過去10年，歐洲和美國的數據報道，支擴的患病率增長超過了40%[3]。大部分流行病學研究局限于歐美發達國家及中國一線城市[4-6]，很少有數據來自三線城市等基層，而支擴是該地區常見病，易被混淆和忽視。因此有必要對本科收治的支擴患者，進行病因學、病原學及與臨床特征相關性研究，以期有效的管理，減少急性發作，降低死亡率。

資料與方法

一、研究對象

回顧性選擇2016年1月至2020年1月入住本院呼吸科319例支擴患者的臨床資料。入選標準：所有入選病例均結合病史、臨床表現、體征及胸部高分辨率CT等檢查，符合我國2012年發表的《成人支氣管擴張癥診治專家共識》的診斷依據[7]。排除標準：①年齡<18周歲；②囊性纖維化患者；③臨床資料不全。

二、方法

1 臨床資料收集

采用回顧性研究方法，分析2016年1月至2020年1月入住本院呼吸科診斷為支擴的患者，記錄其一般信息、病因、既往史、合并癥、實驗室檢查等。

2 標本采集

患者入院次日清晨，清潔口腔后，深部咳出的第2口痰液，置于無菌培養盒中及時送檢。

3 細菌培養及藥敏試驗

參照《全國臨床檢驗操作規程》對合格痰標本進行病原菌培養分離，鑒定及藥敏試驗采用VITEK2-compact全自動微生物分析系統測定。試驗結果按2017年美國臨床實驗室標準化協會標準判定[8]，質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213，大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，銅綠假單胞菌ATCC27853。同時亦對痰標本常規進行抗酸桿菌染色。

三、統計學處理

結 果

一、一般情況

319例患者，男性 151例(47.34%)，女性168例(52.66%)，年齡(66.47±12.26)歲。平均住院日(9.56±4.21)天，病程(16.41±15.54)年。149例合并慢性阻塞性肺病(46.71%)，4例合并支氣管哮喘(1.25%)。

二、病因分布

患者病因分布為特發性支擴236例(73.98%)，其次為感染后69例(21.63%)，主要為結核感染后63例(19.75%)及自身免疫病(3.13%)等。本研究共發現4位患者存在2種病因(見表1)。

表1 2016-2020年本院呼吸科支擴病因分布

三、病原菌分布及耐藥情況

共分離90株致病菌，首位是銅綠假單胞菌為64株(71.11%)，其次為肺炎克雷伯菌為9株(10.00%)，大腸埃希菌3株(3.33%)等。僅1株革蘭陽性球菌，為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，另分離1株分枝桿菌和諾卡菌，及2株黃曲霉(見表2)。

表2 2016-2020年支擴患者分離病原菌分布

銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率最低為4.69%，其次哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶均15.63%，碳青霉烯類21.88%，且上述抗菌藥對其他革蘭陰性菌耐藥率亦較低(見表3)。

表3 2016-2020年支擴患者分離主要病原菌耐藥性[n(%)]

四、病原菌及銅綠假單胞菌對支擴的影響

分離病原菌患者年平均住院次數、病程、中性粒細胞值、CRP值顯著高于未分離病原菌患者(P<0.01)。病原菌更易分離自合并慢阻肺支擴患者(P<0.01)及女性患者(P<0.05)，未分離病原菌支擴患者更易出現咯血(P<0.01)(見表4)。

表4 分離病原菌對支擴患者臨床特征及實驗室結果的影響

分離銅綠假單胞菌患者亦在上述指標顯著高于未分離銅綠假單胞菌患者(P<0.05)，同樣更易分離自女性患者(P<0.05)。但在咯血及合并慢阻肺上未見顯著統計學差異(P>0.05)(見表5)。

表5 銅綠假單胞菌對支擴患者臨床特征及實驗室結果的影響

討 論

支擴是一種結構性肺病，由于反復發生感染，易導致急性加重，嚴重威脅患者生命。該病是基層醫院呼吸科常見病種，目前尚缺乏對其進行規范化的管理。支擴是一組異質性很強的慢性肺部疾病，可由多種病因所致。Gao Y.H.[9]對8608例支擴患者系統綜述研究，發現通過病因學干預，約18.3%的患者臨床策略發生改變，從而改善預后。

本研究對于我科近4年收住的319例支擴患者進行分析，特發性為最常見，共236例(73.98%)，其次為感染后69例(21.63%)，主要為結核感染后63例(19.75%)。其他病因包括自身免疫病10例(3.13%)，變態反應性支氣管肺曲霉病5例(1.57%)等。支擴病因分布，除特發性以外，最常見的為感染后，特別以結核后顯著，這與來自廣州[10]、山東[11]的研究相似。一項來自美國[12]的研究表明支擴最常見病因依次為：自身免疫病(31.1%)、免疫缺陷(17%)、血液系統腫瘤(14.2%)，感染后卻占很小比例。另一項來自印度[13]的31家醫學中心2195例支擴患者調查，結核后高達35.5%，其他感染占22.4%。分析原因，可能與發展中國家，結核等感染發病率高有關，中國是30個結核病高負擔國家之一，2018年仍有全球9%的病例，排在印度之后(27%)，同時受多耐藥肺結核威脅較大[14]。雖然近幾十年來中國醫療衛生及疫苗接種取得長足進步，但感染后支擴仍需關注及預防。值得注意的是本地區支擴患者免疫功能異常亦占有一定比例。變態反應性支氣管肺曲霉病常合并哮喘、為中央型支擴，在基層單位易與肺腫物混淆，應加以警惕。同時還有一例因支擴入院的女性，追問病史罹患不孕癥，胸部影像學提示右位心，診斷為Kartagener綜合征，屬于原發性纖毛運動障礙一個亞型。因此通過病因學調查，可以更好的全程管理及干預，延緩發展，同時提高醫務人員對該病的整體認識。

感染是引起支擴急性加重的重要原因，若感染無法控制，易導致患者預后差，甚至死亡。早期積極有效的抗感染，可提高救治率。近4年來收住本科支擴患者共分離90株致病菌，首位是銅綠假單胞菌為64株(71.11%)，其次為肺炎克雷伯菌9株(10.00%)等。本研究提示本地區支擴致病菌仍以銅綠假單胞菌為主，這與國內及印度研究結果相似[11，13，15]。分析原因可能為：①銅綠假單胞菌在氣道這樣對立的環境中，表現出適應性行為，并產生生物膜，可以阻擋抗生素的暴露及巨噬細胞的吞噬[16]。②銅綠假單胞菌帶有鞭毛，對氣道黏膜吸附性較強，難以清除。除細菌外，本研究還檢出一株分枝桿菌，患者系結核后感染致支擴，現免疫力下降，結核復發。因此對于結核后支擴患者，應密切監測患者免疫狀況，特別合并糖尿病患者，應加強分枝桿菌檢測。1例支擴患者癥狀無法控制，該患者合并2型糖尿病后，弱抗酸染色陽性，鑒定為諾卡菌，進行針對性用藥，急性期得到有效控制，因此需加強臨床科室與微生物科聯系溝通。在真菌方面，需鑒別定植菌與致病菌，同時需警惕曲霉菌的感染。

通過分析，銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率最低為4.69%，其次哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶均 15.63%，是經驗性治療支擴優選藥物。隨著抗生素，特別是碳青霉烯類抗菌藥應用，已發現14株耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌。因此需根據本地實時的病原菌及耐藥性調查結果，合理使用抗菌藥物，避免細菌耐藥，特別碳青霉烯類耐藥。

銅綠假單胞菌作為支擴常見分離菌，對患者不良影響已有多項研究[5，17]，但缺乏基層支擴研究。本研究提示：分離銅綠假單胞菌患者，年平均住院次數、病程、中性粒細胞及CRP值顯著高于未分離銅綠假單胞菌患者(P<0.05)，易分離自女性患者(P<0.05)。分離病原菌是否對患者預后有影響，卻鮮有研究。本研究中，病原菌陽性患者上述指標同樣高于病原菌陰性患者(P<0.01)。病原菌更易分離自合并慢阻肺支擴患者(P<0.01)，同樣更易分離自女性患者(P<0.05)。提示本地區支擴患者只要分離病原菌，均應引起重視。病原菌包括銅綠假單胞菌更易分離自女性患者，是個有趣的現象，是否與患者雌激素水平或免疫狀態有關，還有待進一步研究。另一有趣現象，未分離病原菌支擴患者更易出現咯血(P<0.01)，是否與干性支擴并非以感染為主有關，還有待擴大樣本量等深入分析。

總之，支擴是由多種疾病導致的一種常見的肺部疾病，常伴隨多種合并癥及并發癥，預后差，需要臨床醫生具有整體思維，個體化管理，病因干預，優化治療策略。同時需要根據本地的病原菌流行病學資料，積極準確抗感染，提高救治率，縮短住院時間，減少急性加重，改善患者生活質量。