紫杉醇藥涂球囊擴張治療ASO患者療效及SIRT7水平對術后血管再狹窄的預測

俞慎林, 施森, 張濟, 李光澤, 林昌儉

(1.樂山市人民醫院血管小兒外科，四川省樂山市 614099；2.西南醫科大學附屬醫院血管外科，四川省瀘州市 646000)

ResultsCompared with BMS group, the clinical efficacy, postoperative vascular patency rate, platelet activating factor level in DCB group were significantly increased, target lesion blood flow reconstruction rate, arteriosclerosis index, improvement of hemodynamic index in DCB group decreased (P<0.05). The postoperative SIRT7 level in the stenosis group was lower than that in the control group (P<0.05). Low postoperative SIRT7 level is a high risk factor for postoperative restenosis, and has a high predictive effect on postoperative restenosis.ConclusionDCB has a satisfactory therapeutic effect on ASO; Low SIRT7 level is an effective predictor of restenosis after stenting.

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)指的是下肢動脈因血管壁粥樣硬化病變而引發的管腔內進行性狹窄或阻塞，是外周動脈病變的常見類型，在老年人群體中發病率較高[1]，目前臨床上首選介入治療，傳統經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治療后1年，其血管再狹窄率高達40%～60%[2-3]。藥物涂層球囊(drug coated balloon，DCB)是一種通過腔內途徑將抗細胞增殖的藥物集中釋放于靶病變血管預防術后血管再狹窄的方法，具有簡便、高效、不良反應低等特點[4]。研究顯示，沉默信息調節因子7(silence information regulating factor 7，SIRT7)對血管平滑肌細胞增殖和遷移具有一定的調控作用[5]。本文觀察紫杉醇藥涂球囊擴張治療下肢ASO患者的療效，并分析SIRT7對術后血管再狹窄的預測效能，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將本院2017年1月—2020年8月收治的112例下肢動脈硬化閉塞癥(lower extremity ASO，LASO)患者通過隨機數字表法均分為DCB組和金屬裸支架(bare metal stent,BMS)組。DCB組采用紫杉醇藥涂球囊擴張成形術治療，BMS組采用金屬裸支架治療。DCB組男27例，女29例，年齡55～76歲，平均(65.2±11.1)歲，體質指數(23.84±2.70)kg/m2，吸煙史26例，高血壓史24例；BMS組男28例，女28例，年齡56～78歲，平均(67.1±10.8)歲，體質指數(23.86±2.75)kg/m2，吸煙史24例，高血壓史25例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者均知曉該研究方案且簽署同意書，該方案通過本院倫理委員會的批準。

納入標準：①均符合《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[6](2015年版)診斷標準；②CT造影提示血管狹窄程度>50%；③無嚴重肝臟、肺、腎臟疾病史。排除標準：①患側下肢合并感染、皮疹等影響療效觀察；②存在嚴重血液系統、免疫系統及惡性腫瘤；③依從性不佳；④臨床資料不全；⑤存在意識障礙、心理障礙。

1.2 治療方法

兩組術前給予雙重抗血小板治療，每日口服100 mg阿司匹林、75 mg氯吡格雷。BMS組接受BMS植入術治療，經皮超聲動脈造影，明確病變部位和長度，應用普通球囊完成血管腔內成型治療，在病變區域置入適宜的BMS。DCB組應用紫杉醇藥涂球囊擴張成形術治療，經皮超聲動脈造影確定病變部位和長度后，在病變區域置入最小規格的藥涂球囊，擴張3 min，術后立即復查血管造影。兩組患者均于術后口服阿司匹林100 mg，1次/日，服用1年；口服75 mg氯吡格雷，1次/日，服用6個月。

1.3 療效評價

痊愈：患肢疼痛、麻木及無力等癥狀完全消失，脛后或足背動脈及血管情況均恢復正常，肢體血液循環改善顯著；顯效：患肢相關臨床癥狀基本消失，肢體血液循環及脛后或足背動脈情況緩解；有效：患肢相關臨床癥狀改善，肢體血液循環及脛后或足背動脈情況好轉；無效：患肢麻木、無力、疼痛等臨床癥狀無明顯變化或加重[7]。總有效率(%)=(痊愈人數+顯效人數+有效人數)/總人數×100%。

記錄兩組術后即刻、1年血管暢通率和術后1年靶病變血流重建率及其主要肢體截肢情況。

1.4 動脈硬化指標檢測

應用動脈硬化檢測儀和血管超聲檢測兩組患者治療前、治療1年后頸動脈內膜中膜厚度(carotid intima media thickness，CIMT)、脈搏波傳導速度(pulse wave velocity，PWV)、踝臂血壓指數(ankle-brachial blood pressure index，ABI)等指標。

1.5 血流動力學指標檢測

采用微量熱沉法檢測兩組患者治療前、治療1年后血流動力學指標變化，包括全血黏度(whole blood viscosity,ηb)、血漿黏度(plasma viscosity,ηp)、紅細胞電泳(erythrocyte electrophoretic，EEP)、血沉(erythrocyte sedimentation，ESR)。

1.6 血小板活化因子及SIRT7水平檢測

ELISA法檢測兩組患者治療前與治療1年后靜脈血可溶性CD40配體(soluble CD40 ligand，sCD40L)和選擇素(sP)水平。應用蛋白質免疫印跡法檢測單個核細胞中SIRT7水平，通過Image J軟件對實驗結果進行分析。

1.7 隨訪

采用電話或微信對患者進行隨訪12個月，主要臨床結局為術后血管再狹窄。支架內及兩端5 mm內血管腔狹窄率≥50%為下肢動脈再狹窄。根據是否發生血管再狹窄，將患者分為狹窄組39例和對照組73例。

1.8 統計學方法

采用SPSS 19.0進行統計學分析，計數資料采用卡方檢驗；計量資料采用t檢驗。Logistic回歸分析術后狹窄的高危因素，ROC曲線下面積(AUC)評價SIRT7水平對術后血管再狹窄預測效能。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療后療效的比較

DCB組總有效率高于BMS組(P<0.05；表1)。術后1年，DCB組血管暢通率98.21%(55/56)高于BMS組55.36%(31/56)；而靶病變血流重建率3.57%(2/56)低于BMS組46.43%(26/56，P<0.05)。隨訪期間無截肢和死亡病例。

表1 兩組臨床療效比較(n=56) 例(%)

2.2 兩組患者的動脈硬化指標、血流動力學指標、血小板活化因子水平比較

與治療前比較，兩組患者治療后ABI、sCD40L、sP升高，CIMT、PWV、ESR、EEP、ηp、ηb明顯降低(P<0.05)，且DCB組較BMS組改善更為顯著(P<0.05；表2)。

表2 兩組患者的動脈硬化指標、血流動力學指標、血小板活化因子水平比較(n=56)

2.3 血管再狹窄組與對照組SIRT7水平和一般資料的比較

狹窄組患者血管病變長度、完全閉塞人數占比均顯著高于對照組，術后SIRT7水平較對照組明顯偏低(P<0.05；表3)。

表3 血管再狹窄組與對照組SIRT7水平一般資料的比較

2.4 術后血管再狹窄的多因素分析

Logistic多元回歸分析顯示，術后低SIRT7水平、血管病變長度及完全閉塞是ASO支架置入術后血管再狹窄的獨立危險因素(P<0.05；表4)。

表4 ASO患者支架置入術后血管再狹窄的Logstic回歸分析

2.5 ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，術后低SIRT7水平對LASO患者支架植入后血管再狹窄風險的預測價值更高(圖1)。

圖1 ROC曲線分析

3 討 論

下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的發病機制在于血管內膜增生和動脈壁粥樣硬化，及時解除血栓閉塞是治療下肢動脈硬化閉塞癥的關鍵，溶栓藥物是常用治療方式。隨著血管內治療技術水平的提升，介入治療已應用于膝下動脈。經皮血管腔內成形術已成為下肢ASO的首選血運重建措施，其主要包括支架植入術、球囊擴張成形術，但其遠期療效并不理想，亟待有效措施加以解決[8]。

DCB主要由輸送桿相連的未擴張球囊導管和可涂覆于球囊表面的藥物涂層組成，一是抗細胞增殖藥物，二是藥物載體，兩者結合后涂抹于球囊的平直段，可起到抑制血管內膜及血管平滑肌增生的效果[9]。Rosenfield等[10]研究結果顯示，紫杉醇組患者術后1年血管暢通率較普通球囊組偏高。本文DCB組治療有效率高于BMS組，術后1年血管暢通率高于BMS組，靶病變血流重建率低于BMS組，與文獻[10]結論基本一致。治療后DCB組患者動脈硬化及血流動力學改善情況均顯著優于BMS組。結果表明采用紫杉醇藥涂球囊擴張成形術較金屬裸支架治療療效更佳，而且可有效改善ASO患者的動脈硬化指標和血流動力學指標。DCB可抑制狹窄復發，促進病變血管暢通的功效，避免患者再行支架植入手術[11]。

sCD40L主要參與斑塊破裂相關過程，可導致sCD40L水平升高，引發鏈式反應，促使病情加劇。在sCD40L活化物與血小板結合的過程中，sP的作用至關重要[12]。動脈硬化病人體內sP、sCD40L水平均明顯升高[13]。本文結果顯示，兩組患者治療后sCD40L、sP水平均呈上升趨勢，DCB組高于BMS組，這可能由于支架的置入和球囊牽拉的應用，導致血管壁受損或斑塊劈裂，促使機體釋放趨化因子和炎性介質，從而致使血小板活化因子水平升高。

SIRT7對血管平滑肌異常增殖、遷移和應激反應等過程均具有一定的調節作用。本文結果顯示，狹窄組患者血管病變長度、完全閉塞人數占比均顯著高于對照組，術后SIRT7水平較對照組明顯偏低。Logistic多元回歸分析顯示，術后低SIRT7水平、血管病變長度、完全閉塞是影響LASO患者支架置入術后血管再狹窄的獨立危險因素，與孫波等[14]研究結果一致。ROC曲線分析顯示，術后低SIRT7水平預測價值更高，提示高SIRT7水平對血管平滑肌細胞的增殖和遷移具有抑制作用，與徐永平等[15]結論基本一致。

綜上，DCB治療ASO患者的療效顯著，可有效改善LASO患者動脈硬化指標及血流動力學。術后低SIRT7水平可作為預測術后血管再狹窄發生的參考指標。