加味麻杏石甘湯聯合阿奇霉素治療MPP患兒肺不張風險預測模型的建立

李珊珊， 張云沛， 劉曉錫

(秦皇島市中醫醫院1.兒科，2.醫務科，3.院感科，河北省秦皇島市 066000)

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae,MP)是引發兒童社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)的重要病原菌之一，其引發的肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)約占兒童CAP的10%～40%[1]。近年來重癥、難治型MPP不斷增多，治療效果不佳，病情反復，常伴發多種肺內、外并發癥，肺不張是其典型的并發癥之一[2]。肺不張不僅影響MPP患兒的臨床療效，還可引發支氣管壁異常增厚、支氣管擴張、單側透明肺、機化性肺炎等嚴重并發癥及肺外器官受累[3]。雖然部分肺不張患兒經過抗感染治療后可逐漸恢復，然而耗時較長，恢復期氣道受阻容易造成反復呼吸道感染，極大增加了臨床治療難度及患兒預后不良的風險[4]。構建數學模型可建立MPP并發癥風險預測模型，對疾病發生的危險因素進行量化，使臨床治療及防控具有針對性。本文建立MPP患兒預后肺不張發生的風險預測模型，為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2017年3月—2021年4月兒科收治的MPP患兒178例病例資料，按肺不張情況分為肺不張組和無肺不張組。納入標準：①符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015版)》[5]中MPP診斷標準；②臨床表現發熱、劇烈咳嗽、氣息急促、三凹征等，影像學顯示胸部炎癥占位1個肺段及以上者；③患者及家屬均知情同意。排除標準：①合并心、肝、腎等重要組織器官疾病者；②合并嚴重免疫缺陷或免疫抑制劑者；③由其他流感病毒等引起的肺部感染者；④臨床資料不全或依從性差者。本研究經本醫院倫理審批通過。

1.2 治療方法

患兒入組后接受規范化輔助治療，包括營養支持、水電解質糾正、退熱、化痰止咳。待MP檢驗確定陽性結果后，給予阿奇霉素序貫療法(浙江亞太藥業股份有限公司，國藥準字H20103069)靜脈給藥10 mg/kg，每天1次，聯合口服加味麻杏石甘湯。基礎方劑：炙麻黃3 g、生石膏15 g(先煎)、杏仁10 g、甘草3 g。風邪犯肺加薄荷、連翹、牛蒡子各10 g；風寒襲肺加防風、桔梗、豆豉各10 g；痰熱壅肺加黃芩、桑白皮、前胡、蘇子各10 g；陰虛肺熱加麥門冬、天花粉、南沙參、玉竹各10 g。水煎，300 mL/次，每天2次，7天1個療程，連續服用2個療程。記錄患兒臨床療效及肺不張預后情況，治療無效的患兒，改阿奇霉素口服每天10 mg/kg，連服3天，重癥患兒再聯用頭孢哌酮舒巴坦等治療，其他治療不變。

1.3 療效評價

療效評價為顯效、有效和無效[6]。顯效：發熱等臨床癥狀明顯緩解，肺部啰音消失，X線片可見炎癥陰影基本吸收；有效：發熱等癥狀有所緩解，肺部啰音消失，X線片可見炎癥陰影有所吸收；無效：患兒臨床癥狀緩解，肺部啰音未消失，X線片可見炎癥陰影無吸收或明顯加重。總有效為顯效與有效之和。

1.4 觀察指標

收集患兒一般資料(包括年齡、性別、基礎疾病、病程)。采用肺功能儀(比利時，Medisoft-Hyp)檢測患者入院時第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 second，FEV1)及用力肺活量(forced vital capacity，FVC)，計算FEV1/FVC。采用全自動血氣分析儀(深圳康立，BG-800)檢測氧分壓(oxygen partial pressure，PaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)及血氧飽和度(oxygen saturation，SO2)。采集患兒清晨空腹靜脈血5 mL，離心取上清液并置于-80 ℃保存待測。采用ELISA法[7]檢測血清C-反應蛋白(C-reaction protein,CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-10水平(上述檢測試劑盒均購自上海酶聯生物科技有限公司)。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 臨床療效及肺不張情況

治療后，顯效59例，有效64例，無效55例，總有效率為69.10%(123/178)；55例治療無效的患兒中合并肺不張患兒33例(18.54%)，55例無效患兒更換治療方案治療4周后，均有不同程度好轉。

2.2 肺不張組及無肺不張組患兒臨床資料比較

肺不張組與無肺不張組早產兒、病程、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2、SO2、CRP、TNF-α、IL-6、IL-10比較，差異均有統計學意義(P<0.05；表1)。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.3 肺不張風險模型的建立及Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗

將以上有差異的指標均納入Logistic回歸分析，結果顯示，患兒病程、PaCO2、CRP均是影響患兒預后發生肺不張的獨立危險因素，而SO2、IL-10是其保護因素。

建立Logistic回歸模型為h(t)=0.355+0.576×病程+0.087×PaCO2-0.184×SO2+0.319×CRP-0.431×IL-10)，Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示，Logistic回歸肺不張風險預測模型具有良好的擬合優度。

表2 肺不張組及無肺不張組患兒Logistic多因素回歸分析

2.4 ROC檢驗

風險預測回歸模型的曲線下面積(AUC)為0.921，特異度、靈敏度分別為0.897、0.848(表3、圖1)，該模型具有較好的預測價值。

表3 風險預測模型及相關風險因素的ROC分析

圖1 風險預測模型及相關風險因素的ROC曲線圖

3 討 論

目前臨床以大環內酯類抗生素為MPP的一線治療方案，阿奇霉素是其主要代表藥物。臨床報道顯示[8-9]，單純抗生素的治療效果并不理想。祖國醫學將MPP歸類為“咳嗽”、“肺熱”等范疇，由于兒童體質嬌嫩，外部六淫邪氣易經口鼻進入肺部，造成肺宣發肅降失效，肺氣瘀滯，濕熱阻絡[10]。本文采用加味麻杏石甘湯輔助阿奇霉素治療MPP，2周后69.10%患兒明顯好轉，其余患兒效果不明顯或發展為重癥，并伴發其他并發癥，以肺不張最為常見。

肺不張是肺炎支原體肺炎的常見并發癥之一，造成的低通氣環境不僅使機體重要組織器官缺氧，還會造成肺部感染[11-13]。早期風險預測便于及時調整治療或監護方案，降低肺不張發生率，提高患者生活質量。本文經Logistic回歸分析發現，病程、PaCO2、CRP是患兒發生肺不張的獨立危險因素，而IL-10和SO2是其保護性因素。CRP是臨床常用的炎癥標志物，在組織損傷、感染或免疫反應時，CRP水平均呈數倍甚至數十倍上升[14]。本文肺不張組CRP水平明顯高于無肺不張組。IL-10主要由T淋巴細胞亞群Th2細胞產生，其主要功能是通過調控組織相容性復合體II類抗原的表達介導Th1、Th2細胞功能，屬于一種抗炎因子，可以抑制Th1細胞過度激活導致的炎性反應[15]。本文結果顯示，肺不張無肺不張組血清IL-10水平高于肺不張組。肺不張造成氣道受阻和肺內氣體交換障礙，表現為PaO2、SO2下降，PaCO2升高[16]。本文根據上述指標建立的肺不張風險預測模型對患兒發生肺不張具有較好的預測價值。

綜上所述，MPP患兒預后發生肺不張與病程、PaCO2、CRP、SO2、IL-10關系密切，通過建立預后風險預測模型，可有效量化各種因素對預后的影響，計算簡便且具有較好的預測價值，有助于兒科醫生的臨床診療工作。