慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者合并肺栓塞的危險因素分析

鄧小玉， 譚小武

(南華大學衡陽醫學院附屬第二醫院呼吸與危重癥醫學科，湖南省衡陽市 421001)

靜脈血栓栓塞是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)較常見的并發癥，尤其以COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD,AECOPD)發生率更高。靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓和肺栓塞，肺栓塞發生后可引起肺循環障礙，進一步加重AECOPD患者病情，增加患者死亡風險[1-2]。因此，對于AECOPD患者及時判斷是否合并肺栓塞尤為重要。本文分析AECOPD患者合并肺栓塞的高危因素，以便早期發現早期診斷。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年1月—2021年12月本科室收治的50例AECOPD合并肺栓塞的患者為病例組，無肺栓塞AECOPD患者100例為對照組。

納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識》[3]中AECOPD的相關診斷標準；②病例組患者符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》[4]中肺栓塞的診斷標準，經肺動脈CTA確診；③接受常規AECOPD相關治療；④臨床資料完整。排除標準：①合并凝血功能異常；②存在血栓病史；③合并活動性肺結核、間質性肺疾病、支氣管哮喘等其他呼吸系統疾病；④合并自身免疫性疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則及相關倫理要求。

1.2 資料收集

采用查閱病歷的方式收集兩組患者的實驗室資料：動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、肺泡-動脈血氧分壓差(alveolar-artery oxygen partial pressure gradient，PA-aO2)、血小板計數(platelet，PLT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、部分活化凝血酶原時間(activeated partial thromboplasting time，APTT)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、纖維素蛋白原(fibrinogen，FIB)、紅細胞壓積(hematocrit，HCT)。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者資料比較

病例組患者PaO2、APTT時間低于對照組，PaCO2、PA-aO2、D-D、FIB、HCT高于對照組(P<0.05；表1)。

表1 兩組患者資料比較

2.2 AECOPD并發肺栓塞的危險因素

將表1中P<0.05的指標設為自變量，將是否發生肺栓塞設為因變量(發生賦值為1，未發生賦值為0)，行多因素Logistic回歸發現，D-D、PA-aO2、FIB水平升高為AECOPD合并肺栓塞的危險因素(P<0.05；表2)。

表2 AECOPD患者并發肺栓塞的危險因素分析

2.3 ROC曲線分析

PA-aO2、D-D、FIB升高均可預測AECOPD患者并發肺栓塞，其中，D-D預測AECOPD患者并發肺栓塞的靈敏度、特異度最高(P<0.05；表3)。

表3 ROC曲線分析結果

3 討 論

AECOPD并發肺栓塞的機制主要是COPD病程長，致使機體局部長期處于缺氧、炎癥狀態[5]。因此，在AECOPD治療過程中，為了預防肺栓塞發生，需及早識別并發肺栓塞的高危因素，便于及時干預。關于AECOPD伴肺栓塞的獨立危險因素當前說法不一。研究報道，肥胖、有吸煙史、心衰、高齡、長期臥床等均為AECOPD并發肺栓塞的危險因素[6]。另有學者認為，AECOPD合并肺栓塞主要是因為機體伴有全身炎癥反應、紅細胞數量增多以及活動減少等[7]。本文多因素Logistic回歸模型發現，D-D、PA-aO2、FIB水平升高為AECOPD患者并發肺栓塞的危險因素。

D-D具有較高的內源性纖溶活性，其檢測值≥4 mg/L時，肺栓塞發生率顯著升高[8]。本文D-D臨界值1.66 mg/L時，預測AECOPD患者并發肺栓塞的靈敏度73.00%，特異度69.50%。吳文彬[9]的結果顯示，D-D臨界值2.348 mg/L時，預測靈敏度90.90%，特異度77.80%。兩者均可顯示D-D對AECOPD伴肺栓塞有良好的預測價值，但其臨界值不同可能與患者病變比例不同、年齡構成比不同、AECOPD病情嚴重程度不同等有關。

FIB屬于一種凝血因子，國內有臨床研究報道[10]，COPD患者FIB水平顯著高于健康人群，且AECOPD患者FIB水平更高。本文結果顯示，FIB升高為AECOPD并發肺栓塞的危險因素，且當FIB≥2.85 g/L時，預測肺栓塞的靈敏度、特異度良好。

PA-aO2是早期客觀反映機體肺部攝氧狀況的常用指標，PA-aO2越大，提示肺泡通氣量與心搏出量不平衡，可直接反映機體肺組織病變嚴重程度。研究顯示，PA-aO2≥50 mmHg時80%患者可能發生肺栓塞[11]。本文多因素回歸分析發現，PA-aO2是AECOPD并發肺栓塞的危險因素。PA-aO2升高，提示機體缺氧嚴重，血液成分、血流動力學發生異常改變，在肺部結構慢性炎癥、高碳酸血癥作用下逐漸引起血管內皮細胞損傷，形成肺動脈高壓，促使AECOPD患者血液更為黏稠，肺內細小動脈血栓形成。

D-D、PA-aO2、FIB升高為AECOPD患者并發肺栓塞的危險因素。因此，為預防AECOPD并發肺栓塞發生，AECOPD病人入院時應及早進行肺栓塞相關知識宣教，做好自我識別、自我監測。