多模式眼底影像聯合房水細胞因子檢測對糖尿病視網膜病變患者黃斑水腫嚴重程度的診斷價值

郭瑩， 楊世琳， 楊冬妮， 趙偉， 陸楠， 王偉

(秦皇島市第一醫院眼科，河北省秦皇島市 066000)

ConclusionFFA and OCT are highly consistent in the diagnosis of ME. The measured neovas-cular density, central foveal thickness and aqueous humor cytokines IL-1β, IL-6 and VEGF are related to the severity of ME, which provides reference for severity diagnosis of ME.

糖尿病視網膜病變是糖尿病導致的視網膜微血管損害，其中黃斑水腫(macular edema，ME)為主要并發癥[1]。由于視網膜黃斑區對光線最為敏感，若黃斑區發生炎性反應，表現為黃斑水腫、增厚，會造成患者視力明顯下降。隨著近年來眼底影像學檢查方法的快速發展，熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)、光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)在眼科臨床上得到廣泛應用。FFA是糖尿病視網膜病變及黃斑水腫診斷的金標準[2]，但FFA為有創檢查，需要注射熒光造影劑，部分患者可能有胃腸道不適甚至嚴重的過敏反應，臨床應用有一定局限。OCT為無創檢查，能清晰地顯示視網膜10層細微結構變化[3]。本研究探討多模式眼底影像FFA、OCT聯合房水細胞因子檢測對糖尿病視網膜病變患者ME嚴重程度的診斷價值，報道如下。

1 資料和方法

1.1 對象

選取2017年2月—2021年1月收治的糖尿病視網膜病變患者68例(122眼)，根據患者是否發生黃斑水腫及其嚴重程度分為無ME組18例(32眼)、輕度ME組20例(37眼)、中度ME組16例(29眼)、重度ME組14例(24眼)。納入標準：①符合糖尿病視網膜病變的診斷標準[4]；②年齡≥18歲。排除標準：①除糖尿病視網膜病變以外的其他眼病，如眼內腫瘤、眼內感染、角膜炎、葡萄膜炎、青光眼、白內障、視神經病變、眼外傷等；②既往有眼科手術史；③合并嚴重心、腦、肝、腎、血液、免疫系統疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，不違背醫學倫理，研究對象均知情同意，自愿參與研究。黃斑水腫診斷標準[5]：經散瞳后眼底檢查見后極部存在視網膜增厚或硬性滲出。黃斑水腫嚴重程度分級[5]輕度：眼底后極部存在部分視網膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心凹；中度：視網膜增厚或硬性滲出接近黃斑中心，但未累及黃斑中心凹；重度：視網膜增厚或硬性滲出已累及黃斑中心凹。

1.2 FFA檢查

檢查儀器為海德堡SpectraIis HRA(德國海德堡公司)。患者提前30 min散瞳，使瞳孔直徑達到8 mm以上，避免瞳孔太小導致眼底周邊圖像拍攝不全。FFA檢查在暗室環境中進行。眼底熒光照相前，拍攝眼底的彩色照片和黑白照片各一張。患者需進行過敏試驗，取10%熒光素鈉0.5 mL+無菌等滲鹽水4.5 mL，緩慢注射入肘靜脈，觀察15 min，觀察患者對熒光素有無過敏反應。如無不良反應，取10%熒光素鈉5 mL于2～4 s內快速注入肘靜脈，血管中的熒光素達到較高顯影狀態時啟動計時，約5 s后開始拍照。觀察眼底異常熒光的形態、大小、熒光強度的動態改變等。在FFA檢查下黃斑水腫表現為黃斑中心凹廣泛或局限性的熒光滲漏，可見黃斑區花瓣狀或蜂窩狀熒光滲漏。根據眼底圖片的新生血管計算，新生血管密度=圖片中的視網膜血管所占面積/圖片總面積。

1.3 OCT檢查

檢查儀器為Cirrus HD-OCT 5000光學相干斷層掃描(德國蔡司公司)。患者提前30 min散瞳。讓患者坐在OCT裂隙燈顯微鏡下，將鏡頭對準患眼，囑咐患眼注視內固視點，對側眼注視外固視點，調節內/外固視點，直到在眼底成像監視器上獲得清晰的黃斑中心凹附近的眼底圖像。觀察黃斑的形態特征、視網膜的層間結構和厚度變化、神經上皮層反射強弱等。在OCT檢查下黃斑水腫表現為黃斑中心凹有明顯的黃斑增厚、水腫，根據附帶的視網膜厚度地圖分析，可記錄黃斑中心凹厚度。

1.4 房水細胞因子檢測

所有患者在視網膜激光光凝術或玻璃體切除術的手術期間采集患眼的房水，切開患眼角膜內側1 mm處，用專門的前房采集穿刺針穿刺前房并采集0.1 mL房水，置于-80 ℃冰箱中保存。檢測的房水細胞因子包括白細胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)。VEGF、IL-1β、IL-6的檢測由北京智德醫學檢驗所有限公司完成。

1.5 矯正視力檢測

采用國際標準視力表檢測患眼的最佳矯正視力，以LogMAR記錄視力。

1.6 統計學方法

使用SPSS 22.0統計分析軟件。計量資料采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗。繪制ROC曲線，計算靈敏度、特異度。與金標準的一致性分析采用Kappa檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 4組患者一般資料比較

無ME組、輕度ME組、中度ME組、重度ME組患者的性別、年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05；表1)。

表1 4組患者一般資料比較

2.2 FFA與OCT診斷ME嚴重程度的一致性分析

對于輕、中、重度ME患者FFA與OCT檢出完全一致的有86眼(真陽性)，FFA與OCT檢出不一致的有4眼(假陰性)；對于無ME患者，FFA與OCT檢出完全一致的有29眼(真陰性)，FFA與OCT檢出不一致的有3眼(假陽性)。以FFA作為金標準，OCT與金標準的一致性較高(Kappa=0.853)。OCT的靈敏度為95.56%，特異度為90.63%，陽性預測率為96.63%，陰性預測率為87.88%，準確率為94.26%(表2)。

表2 FFA與OCT診斷ME的一致性分析 單位：眼

2.3 4組患眼的LogMAR矯正視力、新生血管密度、黃斑中心凹厚度比較

中、重度ME組的LogMAR矯正視力大于無ME組，重度ME組的LogMAR矯正視力大于輕度ME組(P<0.05)。輕、中、重度ME組的新生血管密度大于無ME組，重度ME組的新生血管密度大于輕度ME組(P<0.05)。4組患眼的黃斑中心凹厚度比較差異有顯著性，重度ME組>中度ME組>輕度ME組>無ME組(P<0.05；表3)。圖1為ME患者黃斑中心凹周圍的新生毛細血管(FFA檢查)。圖2為ME患者的黃斑中心凹厚度(OCT檢查)。

表3 4組患眼的LogMAR矯正視力、新生血管密度、黃斑中心凹厚度比較

圖1 FFA檢查顯示ME患者無血管中心凹區域和中心凹周圍新生毛細血管

圖2 OCT檢查顯示的ME患者黃斑中心凹厚度

2.4 新生血管密度、黃斑中心凹厚度與ME嚴重程度、LogMAR矯正視力的相關性

新生血管密度與ME嚴重程度、LogMAR矯正視力呈正相關(r=0.503，r=0.379，P<0.05)。黃斑中心凹厚度與ME嚴重程度、LogMAR矯正視力呈正相關(r=0.568，r=0.411，P<0.05；表4)。

表4 新生血管密度、黃斑中心凹厚度與ME嚴重程度、LogMAR矯正視力的相關性

2.5 4組患眼的房水細胞因子水平比較

4組患眼房水的VEGF、IL-1β、IL-6水平差異有顯著性(P<0.05)，中度和重度ME組的VEGF、IL-1β、IL-6水平大于無ME組和輕度ME組(P<0.05)，且重度ME組的VEGF、IL-1β、IL-6水平大于中度ME組(P<0.05；表5)。

表5 4組患眼的房水細胞因子水平比較 單位：ng/L

2.6 房水細胞因子水平與ME嚴重程度、LogMAR矯正視力的相關性

VEGF、IL-1β、IL-6水平均與ME嚴重程度、LogMAR矯正視力呈正相關(P<0.05;表6)。

表6 房水細胞因子水平與ME嚴重程度、LogMAR矯正視力的相關性

2.7 房水細胞因子診斷ME的ROC曲線分析

VEGF、IL-1β和IL-6診斷ME的ROC曲線見圖3，根據ROC曲線下面積，進一步兩兩比較發現，VEGF、IL-1β、IL-6三項指標對ME的診斷效能差異無統計學意義(F=0.437，P=0.646；表7)。

圖3 VEGF、IL-1β、IL-6診斷ME的ROC曲線分析

表7 ROC曲線分析結果

3 討 論

FFA是眼底疾病診斷尤其是糖尿病視網膜血管病變診斷的金標準，但因其有創性缺點在臨床應用上有一定局限，而OCT無創安全，更受醫師與患者歡迎[6-7]。本研究分析FFA、OCT診斷不同嚴重程度ME的一致性，結果顯示OCT與金標準的一致性較高(Kappa=0.853)，OCT診斷ME的準確率為94.26%。既往研究[8]也表示，FFA、OCT在眼底病變中的診斷具有較高的一致性，但兩者呈現的影像學圖像各有特點。FFA利用熒光造影原理，黃斑中心凹周圍毛細血管有熒光滲漏，病變嚴重時黃斑中心凹呈現花瓣狀或輪輻狀的熒光染色[9]。OCT利用近紅外線及光學干涉原理，可以在毫米量級的深度范圍內，使軸向分辨率達到微米量級，從而實現高分辨率的成像。在OCT檢查下黃斑水腫表現為黃斑中心凹有明顯的黃斑增厚、水腫[10]，OCT顯示的黃斑水腫范圍相比FFA范圍較為局限，而FFA顯示范圍大、造影清晰，還能清楚顯示出黃斑旁的新生血管形態。

本研究發現，不同嚴重程度ME患者的LogMAR矯正視力存在差異，ME越嚴重，LogMAR矯正視力越大，患眼的視力越差。分析可能的機制：與正常眼底人群相比，中重度ME患者的黃斑區存在明顯的血流改變，黃斑中心凹血流密度減小，血流灌注變差，毛細血管和靜脈的流體靜力壓升高，使水分由血管內滲入組織，血流動力學改變引起視網膜細胞外液的異常積聚，從而導致黃斑水腫，病變持續進展，色素上皮細胞被損害，造成視力下降[11-12]。

本研究發現，不同嚴重程度ME患者的房水VEGF、IL-1β、IL-6水平存在差異，ME越嚴重，房水VEGF、IL-1β、IL-6水平越高。在視網膜微血管損害進展中，VEGF誘導視網膜血管閉塞，引起視網膜缺血，增加微血管通透性，造成視網膜微血管滲漏，引起了ME[13]。多項研究[14-15]證明房水VEGF水平升高與黃斑區視網膜厚度相關。在高血糖狀態下，房水IL-1β、IL-6細胞因子破壞視網膜微血管，侵襲血管壁，破壞內皮細胞，改變眼底微循環，加重了炎癥反應和視網膜內皮細胞的凋亡。

綜上所述，多模式眼底影像學檢查FFA、OCT對黃斑水腫的診斷一致性較高，測量的新生血管密度、黃斑中心凹厚度以及房水細胞因子IL-1β、IL-6、VEGF與黃斑水腫嚴重程度具有相關性，可為黃斑水腫嚴重程度的診斷提供參考。