非浸潤性膀胱癌術后膀胱灌注的護理研究進展

熊麗萍，李瑞，王春暉，劉琳

(1.云南中醫藥大學護理學院，云南 昆明 650500；2.昆明市延安醫院泌尿外科，云南 昆明 650051)

0 引言

在世界惡性腫瘤排名中膀胱癌位于第11 位，在我國屬于最常見的泌尿系惡性腫瘤。根據腫瘤細胞的發展程度臨床上又將膀胱癌分為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，MIBC)、肌層浸潤性膀胱癌(muscular invasive bladder cancer，NMIBC) 和轉移性膀胱癌，其中NMIBC 最常見，膀胱癌中約有75%為NMIBC[1,2]，經尿道膀胱腫瘤切除術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)，是當前治療NMIBC 的主要方式，但NMIBC 術后的復發率以及進展為MIBC的概率卻不相同，為區分復發率以及進展風險，美國泌尿外科協會及歐洲泌尿外科協會將NMIBC 劃分為3 個危險等級分別為：低危、中危和高危[3,4]。TURBT 輔助膀胱灌注是目前治療中高危NMIBC的標準方案，可有效延緩及減少腫瘤的復發[5]。

1 膀胱灌注概述

1.1 膀胱灌注藥物分類

膀胱灌注是當前NMIBC 病人在TURBT 后的一種常規治療措施，主要灌注用藥有以下幾種：

1.1.1 膀胱免疫藥物灌注治療

卡介苗和干擾素是常用的免疫類灌注藥物。卡介苗是治療NMIBC 最有效的免疫藥物之一，盡管在NMIBC 中已有三十多年的應用歷史，但具體的作用機制仍不明確[6,7]，卡介苗具有延緩或抑制腫瘤細胞生長，從而降低腫瘤復發的作用，但因其副作用多，如全身流感癥狀、膀胱刺激癥及血尿等，因此并未在臨床治療中廣泛運用，但針對高風險的NMIBC 病人仍推薦卡介苗灌注[8,9]。

1.1.2 膀胱化學藥物灌注治療

絲裂霉素C 和阿霉素類是常用的化療類灌注藥物。絲裂霉素(mitomycin，MMC)主要作用于細胞DNA 合成后期和有絲分裂期，阻止有絲分裂的進行，從而抑制腫瘤細胞生長[10]。吡柔比星、表柔比星是阿霉素類藥物的典型代表。表柔比星可與細胞核內的DNA 結合，阻斷DNA 聚合酶使DNA停止復制與轉錄，達到預防腫瘤復發的目的。吡柔比星主要是通過抑制腫瘤細胞合成mRNA 以及DNA，使其無法增殖甚至凋亡，抗癌效果較好[11]。由于吡柔比星以及表柔比星副作用相對卡介苗及阿霉素少，應用更為廣泛。近年來也涌現出許多新的膀胱灌注藥物例如吉西他濱、羥喜樹堿等，然而治療中選用何種藥物還需綜合考慮病人的身體狀況以及藥物的不良反應等問題。

1.1.3 聯合灌注治療

膀胱惡性腫瘤易對藥物產生耐藥性，當單一用藥效果不佳時，可同時使用多種藥物。常見的聯合用藥有免疫類藥物加化療類藥物進行灌注、卡介苗加干擾素及化療類藥物進行灌注等。

1.1.4 中醫灌注治療

近年來，對中醫藥的研究不斷深入，已有研究人員將中藥運用到膀胱癌的治療當中療效顯著。有學者[12]將抵當湯用于吉西他濱膀胱灌注治療的方案中，研究發現，聯合中藥治療可減輕吉西他濱膀胱灌注的不良反應，提高病人生活質量。張新安等[13]將口服參斛湯運用于表柔比星膀胱灌注治療病人中，結果發現此法能顯著減輕灌注后出現的膀胱刺激癥狀以及減少急性尿失禁的發生，提高病人生活質量，并減少患者在術后1 年內腫瘤的復發。

1.2 膀胱灌注療程分類

膀胱灌注療程分為：術后即刻膀胱灌注、術后早期膀胱灌注以及維持膀胱灌注。即刻灌注指術后24h 內完成首次膀胱灌注，能明顯降低TURBT術后腫瘤的復發率。除TURBT 術中膀胱發生穿孔及術后出現嚴重血尿外，對NMIBC 患者都應在手術后立即給予膀胱灌注。針對NMIBC 高危患者為減少腫瘤的復發，即刻膀胱灌注后還應配合后續的治療。針對NMIBC 中危患者推薦行維持性膀胱灌注，或灌注卡介苗進行治療；而對于高危NMIBC 首推灌注卡介苗治療，也可在術后選擇維持性膀胱灌注化療藥物。早期灌注又叫作誘導灌注，時間通常在手術后的4～8 周內，每周進行1 次；之后改為每月一次的維持性灌注，持續時間約半年到一年。而卡介苗膀胱灌注治療一般開始于術后2 周，且禁止術后即刻灌注，之后維持性灌注時間需達1 年以上。

2 膀胱灌注的護理

2.1 灌注前的護理

對疾病、手術以及膀胱灌注知識的缺乏，容易導致患者出現焦慮、抑郁以及恐懼等負性情緒，為此護理工作者在灌注前應和患者多交流溝通，使病人對疾病及灌注治療能有正確的認識，并增強其戰勝疾病的信念。可通過圖片、文字、口頭講解以及視頻播放等形式讓患者掌握疾病及治療相關知識，使其意識到灌注治療的必要性，以此來提高患者的依從性。此外，護理工作人員還應該做好膀胱灌注患者的個人信息登記以便后續為患者提供延續護理。做好灌注前的準備工作：檢查灌注化療所需物品是否合格齊全；告知病人灌注前一晚清洗會陰部以及次日灌注的地點；灌注當日進食含水份少的食物，灌注開始前2h 禁飲水并于灌注開始前排尿清空膀胱，以確保藥物在膀胱的濃度并提高藥物的有效吸收；此外，女性患者應避開生理期再行灌注。

2.2 灌注中的護理

首先，應為患者提供安全隱蔽的灌注環境；在膀胱灌注過程中應符合無菌操作原則并嚴格按照相關要求進行操作；灌注前，指導病人仰臥并使雙腿外展，充分露出操作部位以便于操作；選擇適合患者的尿管型號，為防止尿道粘膜損傷插管時動作應盡量輕柔；合理控制灌藥速度并留意患者感受，當病人表示明顯不適時立刻停止操作并嚴密觀察病人狀況；灌藥后抬高尿管尾端，讓藥物完全流進膀胱；告知病人灌注后保留藥物的重要性，讓其遵醫囑使藥物在膀胱內作用相應的時間。

2.3 灌注后的護理

灌藥后引導病人及家屬，每10～20min 變換一次體位，保證藥物可以均勻分布于膀胱粘膜，一個小時后自行排除藥液，男性病人灌藥后初次排尿采用坐式以防尿液飛濺，且如廁后馬桶應用消毒液徹底清洗以消除殘余化療藥物；告知病人灌注后的一周內保證充足的飲水量，每天至少在2500mL 以上；灌藥后還要加強自我監測，監測內容包括尿量、尿色、有無血尿以及尿道灼燒感等并發癥，出現不適及時告之醫護人員。

2.4 并發癥的護理

2.4.1 膀胱刺激征及尿路感染的護理

重復多次插管易導致膀胱黏膜以及輸尿管黏膜損傷，出現化學性膀胱炎、尿路感染等問題，也可因忽視個人衛生從而引發尿路感染。因此，護理人員在操作中應嚴格遵循無菌操作原則，并囑病人保持會陰部的清潔，告之藥物排出后需保證充足的飲水量。清淡飲食，多食蔬菜水果，對于癥狀嚴重的患者應采用抗生素治療，并暫時停止灌注。

2.4.2 膀胱痙攣的護理

病人發生膀胱痙攣時，囑其做深呼吸動作放松情緒，禁做增高腹壓的動作，并熱敷恥區，必要時遵醫囑口服解痙藥。

2.4.3 血尿的護理

出血量少的病人，可通過臥床靜養，減輕緊張情緒，以及小腹冷敷等方式來改善癥狀，使血尿逐漸消失[14]。

2.4.4 尿路狹窄

化療藥導致的尿路損傷以及無菌性炎癥是尿路狹窄形成的常見原因，盡量選用規格較小的尿管進行操作，注意操作要輕柔，以減少插管導致的尿路損傷；拔管時，注意一邊沖洗一邊拔出尿管。并告之病人一旦有尿道狹窄癥狀，及時行尿道擴張。

2.4.5 膀胱墜脹的護理

膀胱墜脹的病人，應告之在灌注2 h 后下地輕微走動，此外要多飲水使膀胱充盈，再緩緩使勁排尿消除墜脹感。

2.5 心理護理

依據相關研究，膀胱癌患者抑郁和焦慮癥狀的患病率分別為78.0%和71.3%[15]。而不良的心理健康狀況會進一步影響治療結果，如手術后并發癥的發生率，以及與身體健康生存相關的結果[16]。雖然精神健康問題可能會影響膀胱癌患者的預后，但目前對這一問題的預防或治療等干預措施的研究甚少。

3 健康教育

3.1 飲食指導

告知患者補充蛋白及維生素；清淡飲食忌煙酒、咖啡、濃茶等，減少對膀胱刺激。

3.2 出院指導

出院前，給病人分發相關健康手冊。告知病人定期行膀胱灌注化療，平時愛護個人衛生，每天清洗外陰，養成及時排尿的習慣。不憋尿，以降低誘癌物質在膀胱內的濃度及其作用時間。囑病人注意有無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征以及尿道口紅腫，發生持續血尿或癥狀加重出現明顯不適時及時就醫。治療期間注意休息不可過度操勞；需要注意提醒患者治療期間禁用抗生素，如氨基糖苷類、喹諾酮類等藥物，以免影響藥效；性生活方面，灌注后兩天內應禁止同房，之后采用避孕套進行防護。

4 延續護理

4.1 延續護理的形式

當下針對膀胱灌注治療病人出院后的護理，國內多采用電話隨訪、家庭訪視、知識講座、病友會、聯誼會及建立聯絡群例如微信公眾號、微信群等形式[17-19]。在國外除了以上的延續護理形式之外，還開展了膀胱癌公益組織的官方網站[20-22]以征集患者關注的有關疾病問題，為此類病人提供更具針對性的幫助。

4.1.1 家庭訪視

可比較直接地了解到病人出院后的情況，即促進了與病人間的溝通，又能當面指導其解決已出現的各種問題；但該方式也存在著一定的局限性，不僅需要大量的人力才力支撐，還要有成熟的社區衛生服務系統作為支持，同時也大大的增加了護理的工作量。

4.1.2 電話隨訪

該方式借助于信息化工具來了解掌握病人健康情況，依據病人康復需求給予相關指導，電話隨訪也常與其他形式相結合，有學者[23]將電話隨訪與網絡平臺聯合使用，不僅使護理工作人員能實時掌握膀胱癌病人在出院后的排尿控尿情況，還能實時解答患者疑問并給出針對性措施。電話隨訪方式，可使病人得到個性化的健康教育及復診指導，患者的依從性顯著提高，有利于促進病人康復。

4.1.3 知識講座、座談會、聯誼會

隨著延續性護理形式在本國的發展，聯誼會、座談會以及疾病知識講座等方式也廣泛應用到了膀胱癌的延續性護理中。聯誼會及座談會的開展，不僅能鼓勵病人參與社會活動，還可通過病友間分享交流經驗來幫助病人解決共同的問題，進一步幫助病人建立良好的心態[24]。

4.1.4 互聯網平臺

科技信息進步，使得依靠網絡技術的延續性護理方式也日趨多樣化，例如微信群、公眾號以及網絡視頻等各種方式[25]。網絡信息平臺為延續性護理提供了便利，縮短了護患距離，并將護理服務貫穿于醫院、家庭及社會三者之間。

4.2 延續護理的主要內容

4.2.1 疾病相關知識

普及疾病有關常識是膀胱癌延續性護理的主要內容之一，目前國內普及形式多樣，包括組織疾病知識講座、發放健康教育小冊以及在微信平臺上推送相關文章等。

4.2.2 膀胱灌注指導

膀胱灌注作為預防術后腫瘤復發的關鍵措施，因其不良反應多、治療周期長，給病人帶來嚴重的痛苦體驗，導致病人遵醫治療的依從性差從而影響療效[24]，針對此類患者，應加強與患者的溝通交流減輕其不良情緒，同時給予用藥方面的指導。告之灌注間期注意攝入營養以及適度運動來增強自身的抵抗力，保證充足的飲水量勤排尿以減輕尿路不適，完善隨訪工作，針對病人出現的問題及時提供指導[26]。

5 小結

綜上所述，在膀胱癌術后為阻止疾病的發展及預防腫瘤復發方面，膀胱灌注具有十分重要的意義，通過對灌注用藥、作用原理、護理措施、并發癥以及現況等方面的研究，目前，雖然在應用有關護理措施后可在一定水平上提高病人的生活質量，但是在降低膀胱灌注并發癥的發生率及長期灌注引起的心理問題等方面仍有待研究解決。