昆士蘭臨床指南：小于胎齡新生兒指南解讀*

李力 鄒仙 馬娟 唐仕芳 陳娜

(1.陸軍特色醫學中心，重慶 400042；2.重慶松山醫院，重慶 401121)

小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)是指出生體重和(或)身長低于同性別同胎齡參考下限，目前診斷標準尚不統一。1995年世界衛生組織將SGA定義為出生體質量在同胎齡兒平均體質量的第10百分位以下[1]；2001年國際小于胎齡兒發展建議會議共識聲明將SGA定義為出生體質量和(或)身長低于同胎齡平均體質量和(或)身長2個標準差(SD)或第3百分位[2]。2011年拉丁美洲共識[3]和北美小兒內分泌共識[4]應用了出生體質量和/或身長≤-2SD或第3百分位這一定義。目前，我國普遍定義SGA指新生兒出生體質量小于同胎齡平均出生體質量第10百分位[5]。SGA的發生率在中低收入國家顯著高于發達國家。在全球范圍內，新生兒中有16%是小于胎齡兒，從工業化國家7%到南亞的41.5%不等[6-7]。與適于胎齡兒(Appropriate for gestation age, AGA)相比，SGA嬰兒群體面臨著更大的圍產期患病率和死亡率風險，臨床上也需要更多的關注。臨床上也有部分新生兒，出生前未發現，出生時體重>第10百分位，但新生兒起開始生長受限，根據目前公認的定義和標準，這些新生兒可能會被遺漏。2022版昆士蘭指南[8]提出新生兒生長受限(Growth restriction of the newborn, GRN)的概念，GRN與SGA在生長模式和近遠期并發癥有相似之處，管理上可以相互借鑒。新版指南將題目“小于胎齡兒”調整為“小于胎齡新生兒”，將此類新生兒納入觀察管理中并引起業內的重視。本文就2016版[9]和2022版兩版指南進行比對，解讀要點以期臨床產兒科醫生更好地進行從宮內到新生兒延續管理。

1 GRN定義及風險

2016版指南主要針對妊娠≥37孕周<42孕周SGA的定義、評估、護理、孕期調查、出院標準、出院后隨訪均有詳細描述。2022版指南主要針對SGA和(或)GRN的足月新生兒，強調生長是隨著時間推移動態評估的過程，并與生長圖表中的假設生長潛力進行比較。GRN的概念和定義，旨在幫助認識此類新生兒的風險，因此對于早期臨床干預、改善預后至關重要。對于SGA/GRN胎兒，產科管理的重點在于孕期關注胎兒有無生長受限、潛在原因或促成因素，監測孕期胎兒健康狀況，并制定分娩計劃(時間、地點、分娩方式)以優化結果。

1.1 GRN診斷標準 出生體重<第3百分位數或符合以下3條及以上：①出生體重<第10百分位數。②身長<第10百分位數。③頭圍<第10百分位數。④孕期診斷胎兒生長受限。⑤孕產婦妊娠期危險因素(如先天性感染、高血壓、子癇前期、糖尿病)。

1.2 GRN危險因素 ①初產婦、多產婦、妊娠間隔短。②種族。③社會經濟地位低。④年齡<16歲或>35歲。⑤可疑FGR。⑥既往有FGR、SGA、死產病史。⑦并發癥(如肥胖)。⑧藥物使用(如吸煙、吸毒)。⑨精神疾病或營養障礙。

1.3 GRN健康隱患 ①低Apgars評分/酸中毒。②呼吸窘迫。③體溫過低。④低血糖。⑤低鈣血癥。⑥黃疸。⑦喂養不耐受。⑧遠期健康影響(神經發育延遲、肥胖、代謝紊亂)。

1.4 可疑GRN護理 未滿足診斷條件僅部分達標，針對GRN，相較于SGA護理，新版指南提出GRN應延遲斷臍(除非需移去復蘇)、延遲第一次洗澡時間等；有關臍帶夾閉時機的新證據表明，延遲夾住臍帶對足月兒和早產兒都有利。WHO關于延遲臍帶夾閉建議最佳夾閉時機是在出生后1～3 min，這段時間內胎盤血液可向胎兒轉移儲存的鐵，能夠增加血紅蛋白、紅細胞壓積和血壓，從而降低新生兒壞死性小腸結腸炎和腦室內出血的風險，臨床上可減少新生兒對輸血、肺泡表面活性物質和機械通氣的需求[10]，產后應當注意新生兒黃疸的問題。延遲第一次洗澡時間則是考慮到GRN本身低體溫風險較高，機體代謝紊亂，負面影響的危險大，故建議至少推遲到24 h后再進行第一次沐浴。

2 預后風險評估

2016版指南針對SGA在出生后2 h需要密切觀察的要點進行了詳細闡述，包括復蘇、體溫監測、常規護理及需要轉入NICU的指征，遠期預后主要表現在神經發育結局的異常，臨床可見SGA認知、行為、語言、運動、聽力、視覺或睡眠評估的平均得分均比AGA兒童低，少數還可能出現心血管代謝并發癥。新版指南指出SGA/GRN會增加新生兒轉入NICU的比率，延長其住院時間，也是出生后第一年再入兒科的獨立風險因素，還新增了近期預后的預測，在遠期健康隨訪中著重強調追趕生長的問題。

2.1 近期健康風險 SGA/GRN相較于AGA，更可能需要新生兒復蘇(如較低的Apgar評分、酸中毒、新生兒死亡)，容易出現呼吸障礙(如支氣管肺發育不良、肺動脈高壓，胎糞吸入綜合癥)，發生低體溫、喂養不耐受、代謝紊亂及黃疸的概率更高[11]。低體溫的發生可能與更大的體表面積與體重比率，較高的能量需求，不足的糖原儲存及體內脂肪及較大的體液比例有關[6]。SGA/GRN主要代謝紊亂體現在低血糖(生理性葡萄糖不耐受/胰島素抵抗)、脂肪和蛋白質吸收率較低、低鈣血癥方面[12-15]。約1/3的SGA嬰兒出現低血糖，與肝糖原儲存減少、肝臟糖原異生能力低下、窒息、體溫過低及紅細胞增多癥等因素有關，如果不被發現，可能存在腦損傷風險[16]。約20%的SGA存在高胰島素性低血糖，需要用二氮嗪，通常3～9個月后好轉[17]。黃疸的發生若是與紅細胞增多癥等相關疾病有關，則風險更大，可能給腦癱的發生埋下隱患[18]。

2.2 遠期健康風險 既往關于遠期預后的風險更多涉及神經發育和認知、心血管和代謝綜合征、青春期發育和生殖健康等。神經發育的影響可能出現認知、語言和行為(如注意力、社交情感)領域的延遲，近年研究發現，與認知和神經發育預后相關的因素還包括：出生時脂肪成分百分比、追趕性生長、生長激素和促性腺激素釋放激素激動劑治療[19]。內分泌系統可能增加肥胖和代謝紊亂的風險，如葡萄糖不耐受、胰島素抵抗、氨基酸代謝紊亂。心血管系統可能出現高血壓、血脂異常和缺鐵性貧血的發病率增加。泌尿生殖系統可能出現尿道下裂，青春期改變(如發育年齡提前)，多囊卵巢綜合征和生育率低下的發病率增加。2022版指南強調了“追趕性生長”，生后良好的追趕性生長可能有胎兒重編程作用，有益于SGA/GRN體格及神經系統的發育。超過80%的SGA/GRN可在2歲內實現追趕性生長，即追趕至同年齡、同性別兒童生長曲線-2SD以上，早產兒需更長的追趕時間，可達4年。10%～15%的SGA/GRN則無法追趕至正常范圍[20]。研究發現，2歲時無追趕生長的SGA患兒，18歲時身材矮小的相對危險度為5.2～7.1[21]，也存在成年期發生心腦血管及代謝綜合征的風險。而追趕生長過快與成年后胰島素抵抗和2型糖尿病風險增加相關。近年來研究者更強調適度追趕生長，但目前尚無統一的定義。新版指南指出在生后0～6個月內，預期體重每周增加140～200克，頭圍每周增加0.5厘米，身長每月增加1.5～2.5厘米[22]。生長受限越嚴重，達到正常身高的可能性就越小。在最初的幾個月里逐漸增加兩個百分位數(如從低于第10百分位數到第25～50個百分位數之間)，然后跟蹤到2年的中位數增長，盡量減少遠期的不良健康狀況(如快速增長、超重/肥胖)，實現最佳的追趕性生長，這些將是兒科醫生指導的重點。實現最佳的追趕性生長，建議以母乳為主要的營養來源，每天6 h的皮膚接觸能夠使最佳的追趕性增長的機會增加，產科工作者在孕期應當關注宮內環境，正確指導實施母乳喂養知識的儲備，出生時的早期接觸，指導順應性的母乳喂養，也會給此類新生兒的未來提供保障。此外，添加母乳強化劑或營養強化配方能夠顯著降低出生后生長遲緩的風險，有實驗表明強化母乳喂養組的體重、身長和頭圍均優于母乳喂養組，更容易實現最佳的追趕性生長[11]。

3 SGA/GRN孕產期高危因素

2022版指南整理出SGA/GRN孕產期的一些高危因素，以便孕產期可能進行更好的風險評估，盡可能規避相關風險因素。指南提出分娩年齡在16歲以下或35歲以上，社會經濟地位較低的人群更容易分娩SGA/GRN新生兒，這與既往提到的SGA發生率在中低收入國家高于發達國家相一致[14]。懷孕期間若合并有高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、腎臟疾病等，孕婦體重過輕或過重(BMI<18.5 kg/m2或≥30 kg/m2)，孕婦此前做過減肥手術，孕期有微量營養素缺乏，心理狀況不佳或過度的體力勞動，曾接觸有毒有害物質(如吸煙、酒精、消毒劑)，或在孕期曾使用對胎兒有影響的藥物(如華法林、抗驚厥藥、抗腫瘤藥)，均可能導致胎兒生長受限[14,23-24]。若孕婦兩次懷孕間隔時間短，此次為多胎妊娠，孕期體重增加不足，或產前保健不足，或孕婦子宮有異常，或合并有胎盤早剝、前置胎盤、子癇前期等情況，均可能導致SGA/GRN的發生[25-27]。若孕婦既往所懷的胎兒有染色體異常、先天性代謝缺陷、胎兒生長受限、死胎，也會增加SGA/GRN發生風險[14,27]。分娩后檢查胎盤，若發現胎盤異常(如帆狀索附著)、單臍動脈、胎盤梗塞、胎盤感染，這些提示胎盤可能存在供血不足，將影響胎兒發育[25,28]，這些胎盤異常做好有病理檢查的佐證。

4 細化SGA/GRN的評估標準

2016版指南詳細介紹了SGA生后2 h內需要觀察和評估的要點，識別生長受限的嬰兒需要獲得詳細的病史(包括懷孕和家庭，準確的孕周)、全面的嬰兒查體和對產婦精細的產后評估，以確定可能的原因或導致體型小的因素，根據臨床表現和基本診斷對嬰兒進行個性化的臨床管理。

2022版指南對SGA/GRN評估進行了更詳細的描述，指出需基于風險因素和臨床情況綜合分析，識別生長受限的新生兒。其主要涉及家族史、人體測量、物理特征及借用其他工具測量評估的狀況。家族史方面需回顧母嬰史，以確定相關因素，找到可能與嬰兒體型較小相關的父母體型和家庭成長模式等因素，同時需重新評估產前胎齡的準確性。人體質量方面，根據胎齡和性別測量并標記出生體重、身長和頭圍，比較頭圍與體重和身長。評估GRN的物理特征，包括:外觀干癟，皮下脂肪普遍缺乏，骨量減少，高度警覺；畸形特征(如患有遺傳疾病、先天性感染的嬰兒)；皮膚皸裂、脫皮、松弛褶皺；更大的頭身比例；大前囟；細軟直的頭發；不成熟的耳軟骨；頰脂肪缺乏；胎糞染色的臍帶；乳房芽減少；舟狀骨形狀的小腹部；女性大陰唇未成熟；手和腳看起來很大；長指甲。

如果胎齡不確定(如沒有早期超聲檢查提示)，體格檢查可能有助于估計：①使用新Ballard評分：當月經史、胚胎移植時和其他產科指標評估不確定時，Ballard成熟度評估通常用于估計胎齡。新Ballard評分是基于胎兒皮膚、皮下組織和神經肌肉系統的評估以預測胎齡，若存在胎兒生長受限可能會增加評分的不準確度(如胎兒皮脂減少、羊水減少、皮膚干燥)[29]。②Dubowitz方法：此評分法在臨床上用作胎齡成熟度的評估, 采用11個體表特征和10個神經肌肉成熟度評分相結合進行判斷，能夠更加全面、準確地估計胎齡[30]。營養臨床評估評分可以對皮下和肌肉質量進行評分，以確定營養狀況。體重指數可以確定營養不良的程度。新生兒臂中圍與頭圍之比，可確定出生體重不足。

5 孕期狀況調查

針對GRN新生兒，在母親孕期疾病、胎盤病理及新生兒方面，兩版指南側重追溯的重點有所不同，2016版指南針對SGA認為如果孕期證實子宮胎盤功能不全，需考慮安排母親進行抗磷脂綜合征測試，以指導未來的妊娠期管理；新版指南指出GRN新生兒需重點詢問母親孕期有無TORCH、梅毒等感染。2016版指南已經提出了出生時胎盤病理檢查的問題，應當排除子宮胎盤功能不全，有無感染和局限性胎盤嵌合體(完善胎盤組織病理、染色體分析、臍帶血血氣)；新版指南再次強調胎盤病理檢查的重要性，胎盤病理學檢查時，需注意有無胎盤血管灌注不良，計算新生兒體重與胎盤重量比是否增加(與復發性SGA/GRN相關)，關注胎盤重量是否有小于350克，這些有一定的診斷參考價值。

2016版指南針對SGA患兒提出要關注全血細胞數量(排除紅細胞增多癥和血小板減少癥)、先天性感染及畸形；新版指南認可血象異常，更強調了先天性感染中巨細胞病毒感染(應當檢測尿液CMV PCR除外感染)，同時需關注頭顱超聲有無異常，注意染色體核型結果，若懷疑存在異常(例如畸形特征)，則需考慮形態學異常評估、分子遺傳學測試和眼科評估。

6 支持性護理

支持性護理模式是大多數SGA/GRN健康嬰兒的主要護理方式，這種方式專注于保持嬰兒“溫暖、面色紅潤、恬靜”，同時監測生長狀況和臨床中任何適宜的治療方案[14]。

出生時建議產科醫生應立即擦干新生兒身體，并用溫暖的包被/毯子包裹以降低SGA/GRN低體溫風險，延遲斷臍以增加鐵儲備，完善臍帶血血氣分析，記錄第一次體溫，生后30～60 min內開始進食，檢查胎盤必要時完善組織病理學檢查。

臨床監測方面，SGA/GRN生后護理方面需重點監測體溫、血糖、喂養等方面問題，同時需警惕紅細胞增多，有可能增加新生兒黃疸及低血糖風險。新版指南針對SGA/GRN，在增加了延遲臍帶結扎建議的同時，還提出了延遲第一次沐浴時間的護理建議，盡量減少低體溫發生的風險。延續了昆士蘭相關新生兒指南血糖監測及喂養的意見，同時提出還需警惕低鈣血癥等代謝紊亂。

2022版指南指出若此胎為SGA/ GRN，再次妊娠時嬰兒患SGA/ GRN的風險將會增加；如果存在其他妊娠風險因素(如早產或死產)，則風險將會更大。故再次妊娠前和懷孕后，建議家長早期發現異常，積極參與孕期保健，根據風險采取附加的干預措施，盡可能降低可改變的風險因素[28, 31]。

7 出院和隨訪

SGA/GRN的出院評估應當單獨評估每個母親和嬰兒，出院前及時與家長和多學科團隊討論出院計劃，以確定最佳出院時間。體重不是評估出院的唯一標準，對于體重低于2000 g的嬰兒，若滿足以下情況可以考慮出院：①嬰兒健康。②生命體征平穩。③喂養進展順利。④父母能夠充分照顧嬰兒。⑤體重增長穩定(平均每天增長≥30 g)。⑥制定了恰當的后續計劃。

2022版指南明確指出GRN/SGA患兒由于健康問題、黃疸的風險和喂養困難，有較高的再入院率，故臨床上可以考慮推遲出院(或建議轉入母嬰同室)，增加孕產婦和新生兒在專業人員指導下的適應性，做好充分的專業喂養準備，減緩再入院風險。

2016版指南提出患有特殊畸形的嬰兒出院后再次入院的風險更高，需密切跟蹤和協調出院后護理有助于減少再次入院，包括完整出院摘要和計劃，在個人健康記錄中突出后續護理的類型和時間。新版指南注重SGA/GRN盡早隨訪。如果為SGA/GRN早產兒，建議在48 h內隨訪；如果出生48 h內出院則應在2～3天內隨訪；出院72 h內必須完成首次隨訪，可使嬰兒再入院率降低15%。持續隨訪由兒科護理提供者(如兒童保健服務、全科醫生、兒科醫生、聯合健康中心)進行至少堅持兩年的隨訪評估和生長監測，包括心血管健康、代謝參數、神經發育評估和早期干預，更加有益于孩子未來生活質量的提高。

8 小結

綜上所述，SGA/GRN是一個特殊新生兒群體，生后管理涉及評估、監測、喂養、追趕性生長和生長以外多系統近遠期并發癥的防治，需要早期識別并給予臨床干預，動態監測，改善健康結果。